Yksi Kalifornian suurimmista sairausvakuutussuunnitelmista on kunnostautunut, eikä hyvällä tavalla.

Valtion hallinnoidun terveydenhuollon osavaltion osasto on lyönyt Anthem Blue Crossille 9,6 miljoonan dollarin sakot tammikuusta 2014 marraskuun alkuun 2019 mennessä, Kalifornian Healthline-analyysin mukaan. Se on noin 44 prosenttia niistä 21,7 miljoonan dollarin sakoista, jotka osasto määräsi täyden palvelun terveydenhuoltosuunnitelmille kyseisenä ajanjaksona.

Ja silti Anthem kattoi vain 10-13 prosenttia kalifornialaisista osaston sääntelemillä suunnitelmilla. Vuosittain keskimäärin 3,8 miljoonaa kalifornialaista oli kirjoilla suunnitelmassa analysoituna ajanjaksona.

Vertauksena Kaiser Permanente kattoi lähes kolmanneksen kalifornialaisista, jotka olivat osaston sääntelemissä suunnitelmissa kyseisenä ajanjaksona, mutta sai 11 prosenttia seuraamuksista. (Kaiser Health News, joka tuottaa California Healthlinea, ei ole sidoksissa Kaiser Permanenteen.)

”Yksi syy siihen, että Blue Crossilla on enemmän toimia, johtuu suunnitelman historiallisista epäonnistumisista, jotka johtuvat siitä, että se ei ole tunnistanut ja käsitellyt asianmukaisesti ilmoittautuneiden valituksia ja muutoksenhakuja”, osaston tiedottaja Rachel Arrezola sanoi sähköpostitse.

Anthem sanoi, että se suhtautuu vakavasti kaikkiin ilmoittautuneiden valituksiin.

”Anthem on tehnyt merkittäviä muutoksia valitus- ja muutoksenhakuprosessiinsa sekä investointeja järjestelmän parannuksiin varmistaakseen, että yksinkertaistamme terveydenhuoltokokemusta kuluttajien kannalta”, sanoi tiedottaja Michael Bowman sähköpostitse.

Anthemille määrätyt sakot liittyvät moniin niistä 553 täytäntöönpanotoimesta, jotka osasto on toteuttanut sairausvakuutusyhtiötä vastaan rikkomuksista, kuten liian pitkästä vastaamisesta asiakkaiden valituksiin, korvausvaatimusten epäasianmukaisesta hylkäämisestä ja siitä, että se ei ole korvannut verkoston ulkopuolisen hoidon kustannuksia, jotka olisi pitänyt korvata.

Anthemille määrätyt sakot muodostavat yli kolmanneksen osaston toteuttamista 1432 täytäntöönpanotoimesta. Niihin voi kuulua sovintosopimuksia, joissa suunnitelmia vaaditaan muuttamaan huonoja käytäntöjä, kieltomääräyksiä, oikeuden päätöksiä ja siviilikanteita.

”Täytäntöönpanotoimien ensisijainen tarkoitus on muuttaa terveydenhuoltosuunnitelman käyttäytymistä niin, että se noudattaa lakia”, Arrezola sanoi.

Täytäntöönpanotoimien päivämäärät eivät aina osu yksiin sen kanssa, milloin rikkomukset tapahtuivat. Osastolla voi kestää vuosia käsitellä joitakin täytäntöönpanotoimia, ja jotkut niistä käsitellään myös erissä, mikä tekee vuosien välisistä vertailuista harhaanjohtavia.

Vuonna 2017 osasto määräsi Anthemille 5 miljoonan dollarin sakon, koska se oli toistuvasti jättänyt ratkaisematta kuluttajien valituksia ajoissa. Pitkien neuvottelujen jälkeen osasto ja sairausvakuutusyhtiö kuitenkin sopivat kesäkuussa 2,8 miljoonan dollarin sakosta sekä sopimuksesta, jonka mukaan Anthem investoi 8,4 miljoonaa dollaria parannusten tekemiseen.

Ministeriö (Department of Managed Health Care), joka valvoo sairausvakuutusyhtiöitä, jotka kattavat noin 26 miljoonaa kalifornialaista, on osavaltion suurin sairausvakuutusvalvoja. Vuodesta 2000 lähtien, jolloin virasto perustettiin, se on määrännyt 73 miljoonan dollarin sakot toimiluvan saaneille terveydenhuoltosuunnitelmille.

Anthony Wright, Health Access California -järjestön toiminnanjohtaja, sanoi, että sakot ovat tärkeä keino suojella kuluttajia, mutta hän on kannattanut vielä suurempia rangaistuksia.

”Emme halua, että nämä rikkomukset ovat kustannus, joka aiheutuu liiketoiminnasta, kun ne eivät ole täyttäneet normeja ja kuluttajansuojaa, jota odotamme niiltä”, hän sanoi.

Wright sanoi, että on tärkeää, että kuluttajat tarkistavat terveydenhuoltosuunnitelmien täytäntöönpanotiedot ennen kuin he ilmoittautuvat, joihin pääsee osaston verkkosivuston kautta.

Mutta Wright myönsi, että monilla ihmisillä ei ole valinnanvaraa, mikä tekee osaston valvontatehtävästä entistäkin tärkeämmän.

”Tärkeintä ovat sakot ja korjaavat toimet”, Wright sanoi, ”jotta varmistetaan, että nämä käytännöt loppuvat.”

Tämän jutun on tuottanut KHN, joka julkaisee California Healthlinea, joka on Kalifornian terveydenhuoltosäätiön toimituksellisesti riippumaton palvelu.