Potilaat, joilla on antifosfolipidioireyhtymä (APS), voidaan arvioida avohoidossa. Sairaalahoidon arviointi on tarpeen, jos potilaalla ilmenee merkittävä kliininen tapahtuma. Potilaat, joilla on katastrofaalinen APS (CAPS), vaativat intensiivistä tarkkailua ja hoitoa, usein tehohoitoyksikössä.

Yleisesti APS:n hoito-ohjelmat on yksilöitävä potilaan senhetkisen kliinisen tilan ja aiempien tromboottisten tapahtumien mukaan. Oireettomat henkilöt, joilla verikokeen löydökset ovat positiivisia, eivät tarvitse erityistä hoitoa.

Profylaktinen hoito

Karsitaan muut riskitekijät, kuten suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, tupakointi, verenpainetauti tai hyperlipidemia. Profylaksia tarvitaan leikkauksen tai sairaalahoidon aikana, samoin kuin siihen liittyvän autoimmuunisairauden hoitoa.

Matalan annoksen aspiriinia käytetään laajalti tässä yhteydessä; matalan annoksen aspiriinin tehoa APS:n primaaripreventiivisenä ehkäisykeinona ei kuitenkaan ole vielä osoitettu . Klopidogreelistä on anekdoottisesti raportoitu olevan apua APS:ää sairastavilla henkilöillä, ja siitä voi olla hyötyä aspiriinille allergisilla potilailla.

Systeemistä lupus erythematosusta (SLE) sairastavilla potilailla on syytä harkita hydroksiklorokiinia, jolla saattaa olla luontaisia antitromboottisia ominaisuuksia.

Harkitse statiinien käyttöä erityisesti potilailla, joilla on hyperlipidemia.

Tromboosin hoito

Toteuta täydellinen antikoagulaatio laskimonsisäisellä tai ihonalaisella hepariinilla, jota seuraa varfariinihoito. Uusimman näytön perusteella kohtuullinen tavoite kansainväliselle normalisoidulle suhteelle (INR) on 2,0-3,0 laskimotromboosissa ja 3,0 valtimotromboosissa. Potilaat, joilla on toistuvia tromboottisia tapahtumia, saattavat tarvita INR-arvoa 3,0-4,0. Vaikeissa tai refraktorisissa tapauksissa voidaan käyttää varfariinin ja aspiriinin yhdistelmää. APS-potilaiden merkittävien tromboottisten tapahtumien hoito on yleensä elinikäistä.

Suoria suun kautta otettavia antikoagulantteja (ts. suoria trombiinin estäjiä ja faktori Xa:n estäjiä, kuten rivaroksabaania) on käytetty potilailla, jotka eivät siedä varfariinia tai ovat allergisia/allergisia tai joilla on huono veren hyytymisen hallinta. Näillä aineilla tehdyt tutkimukset APS-potilailla ovat kuitenkin osoittautuneet suurelta osin pettymyksiksi.

Rivaroksaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS) -tutkimuksessa – kontrolloidussa, avoimessa, vaiheen II/III tutkimuksessa, jossa 116 APS-potilasta tutkittiin non-inferiority-tutkimusta – rivaroksabaanin prosentuaalinen muutos endogeenisen trombiinipotentiaalin määrässä 42 vuorokauden kuluttua oli huonompi kuin varfariinin. Koska tromboembolisia tapahtumia ei kuitenkaan esiintynyt 210 päivän seurannan aikana kummassakaan ryhmässä, tutkijat päättelivät, että rivaroksabaani saattaa olla tehokas ja turvallinen vaihtoehto potilaille, joilla on APS ja aiempi laskimotromboembolia (VTE).

Kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 176 APS-potilasta ja jota seurattiin keskimäärin 51 kuukauden ajan, raportoitiin, että suoraa oraalista antikoagulanttia saavilla potilailla oli lisääntynyt uusiutuvien tromboembolisten tapahtumien ja pelkän uusiutuvan VTE:n riski verrattuna varfariinia saaviin potilaisiin. Eroja ei havaittu rivaroksabaanin ja apiksabaanin välillä eikä kerta-, kaksois- ja kolmoispositiivisen APS:n välillä.

Vaiheen III Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS) -tutkimus, joka toteutettiin korkean riskin APS-potilailla, joilla oli kolmoispositiivinen lupusantikoagulantti, antikardiolipiinivasta-aine ja samaa isotyyppiä olevat anti-β2-glykoproteiini I -vasta-aineet, lopetettiin ennenaikaisesti sen jälkeen, kun 120 potilasta oli saatu mukaan, koska rivaroksabaania saaneilla potilailla esiintyi liikaa valtimotromboembolisia tapahtumia: 12 % (4 iskeemistä aivohalvausta ja 3 sydäninfarktia) verrattuna 0 %:iin varfariinia saaneilla potilailla 569 päivän seurannan jälkeen.

Euroopan lääkevirasto (EMA) antoi toukokuussa 2019 ohjeellisen lausunnon, jossa se suositteli, että suoravaikutteisia oraalisia antikoagulantteja (mukaan lukien rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani ja dabigatraanieteksilaatti) ei käytettäisi potilailla, joilla on aiemmin todettu tromboositauti ja joilla on APS-diagnoosi, eikä varsinkaan potilailla, jotka ovat kolminkertaisesti positiivisia. Tämä on kuitenkin haaste lääkäreille, koska nykyisissä ohjeissa suositellaan suoria oraalisia antikoagulantteja VTE:n hoitoon. Osalla potilaista, joilla on ensimmäinen provosoimaton VTE, on fosfolipidivasta-aineita, ja joillakin heistä on APS. Kun potilas sairastaa provosoimattoman VTE:n, on kuitenkin mahdotonta tietää, onko hänellä APS, sillä APS:n diagnosoimiseksi on tehtävä vähintään kaksi testiä vähintään 12 viikon välein.

Rituksimabia voidaan harkita, jos tromboosi toistuu riittävästä antikoagulaatiosta huolimatta. Satunnaistamaton prospektiivinen tutkimus osoitti rituksimabin olevan tehokas ei-kriittisten aPL-manifestaatioiden (ts. trombosytopenian ja ihohaavojen) hoidossa.

Obstetriset näkökohdat

Amerikkalaisen synnytyslääkärien ja naistentautilääkärien kollegion ohjeissa (jotka perustuvat pääasiassa konsensukseen ja asiantuntijalausuntoihin ) suositellaan, että APS:ää sairastaville naisille, joilla on ollut aiemmissa raskauksissa tromboosi, annetaan profylaktista antikoagulaatiota raskauden aikana ja 6 viikon ajan synnytyksen jälkeen. Niiden APS-tautia sairastavien naisten osalta, joilla ei ole aiemmin ollut tromboosia, ohjeissa ehdotetaan, että kliininen seuranta tai profylaktinen hepariinin käyttö ennen synnytystä sekä 6 viikon antikoagulaatiohoito synnytyksen jälkeen voivat olla perusteltuja.

Raskauden aikainen profylaksia annetaan ihonalaisella hepariinilla (mieluiten pienimolekyylipainoisella hepariinilla ) ja pieniannoksisella aspiriinilla. Hoito keskeytetään synnytyksen ajaksi ja aloitetaan uudelleen synnytyksen jälkeen, ja sitä jatketaan 6-12 viikkoa tai pitkäaikaisesti potilailla, joilla on aiemmin ollut tromboosi.

Euroopan reumaliitto (European League Against Rheumatism, EULAR) on julkaissut suositukset naisten terveydestä ja perhesuunnittelun, keinohedelmöityshoitojen, raskauden ja vaihdevuosien hoidosta potilailla, joilla on SLE:tä ja/tai APS:ää. EULAR suosittelee myös APS-potilaille profylaktista hepariinia ja matala-annoksista aspiriinia raskauden aikana.

Varfariini on vasta-aiheinen raskauden aikana. Imettävät naiset voivat käyttää hepariinia ja varfariinia.

Kortikosteroidit eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi primaarista APS:ää sairastavilla henkilöillä, ja niiden on osoitettu lisäävän äidin sairastuvuutta ja sikiön ennenaikaisuutta.

Nykyhoidolla ei valitettavasti pystytä ehkäisemään komplikaatioita 20-30 prosentissa APS:n aiheuttamista raskauksista. Retrospektiiviset kliiniset tutkimukset viittaavat siihen, että hydroksiklorokiinihoito voi ehkäistä raskauskomplikaatioita naisilla, joilla on aPL ja APS, ja tätä strategiaa tutkitaan parhaillaan satunnaistetussa kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa.

Katso myös fosfolipidivastainen oireyhtymä ja raskaus.

Katastrofinen fosfolipidivastainen oireyhtymä

Potilaat, jotka sairastavat CAPS:ää, ovat yleensä hyvin sairaita, ja heillä on usein aktiivinen SLE. Tila on liian harvinainen kliinisten tutkimusten tukemiseksi, mutta kuolleisuuden on raportoitu parantuneen kolmoishoidolla, joka koostuu antikoagulaatiosta, kortikosteroideista ja plasmanvaihdosta ja/tai suonensisäisestä immunoglobuliinista. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota liitännäissairauksiin (esim. infektio, SLE). Syklofosfamidia on käytetty SLE:hen liittyvissä tapauksissa, vaikka sen käyttö raskauden ensimmäisellä kolmanneksella lisää sikiön menetyksen riskiä. Tulenkestävissä tai uusiutuvissa tapauksissa on käytetty rituksimabia ja ekulitsumabia.