Autoimmuunihemolyyttinen anemia (AIHA) on vasta-aineiden välittämä, ja useimmissa tapauksissa immunoglobuliini (Ig) G on välittävä vasta-aine. Tätä AIHA-tyyppiä kutsutaan ”lämpimäksi” AIHA:ksi, koska IgG-vasta-aineet sitoutuvat parhaiten ruumiinlämmössä. ”Kylmää” AIHA:ta välittävät IgM-vasta-aineet, jotka sitoutuvat parhaiten alle 37 °C:n lämpötilassa. Lääkeainereaktion aiheuttama AIHA on harvinainen, ja arvioitu vuosittainen ilmaantuvuus on 1:1 000 000 vakavalle lääkeainereaktioon liittyvälle AIHA:lle.1 Tässä artikkelissa tarkastellaan yleisempien AIHA-tyyppien hoitoa keskittyen lämpimään, kylmään ja lääkeainereaktioiden aiheuttamaan AIHA:han; AIHA:n arviointia ja diagnoosia tarkastellaan erillisessä artikkelissa.

Lämminasteinen autoimmuunihemolyyttinen anemia

AIHA:ssa hemolyysi välittyy vasta-aineiden välityksellä, jotka kiinnittyvät punasolujen pinnalle. AIHA:ta, jossa IgG-vasta-aineet ovat loukkaavia vasta-aineita, kutsutaan lämpimäksi AIHA:ksi. ”Lämmin” viittaa siihen, että vasta-aine sitoutuu parhaiten kehon lämpötilassa (37 °C). Lämpimässä AIHA:ssa testit osoittavat punasolujen pintaan kiinnittyneitä IgG-molekyylejä, ja 50 prosentilla potilaista myös C3-vasta-aineita. AIHA-tapauksista 50-90 % johtuu lämpimistä vasta-aineista.2,3 Lämpimän AIHA:n ilmaantuvuus vaihtelee sarjoittain, mutta se on noin 1 tapaus 100 000 potilasta kohti vuodessa; tämä hemolyysin muoto vaikuttaa useammin naisiin kuin miehiin.4,5

Hoitovaihtoehdot

Ensimmäinen linja

Steroidit. Lämpimän AIHA:n hoidon tavoitetta voi olla vaikea määritellä. Useimmat ovat kuitenkin yhtä mieltä siitä, että yli 30 %:n hematokriitti (tai korkeampi oireiden ehkäisemiseksi) ja retikulosyyttien määrän minimaalinen nousu, joka kuvastaa merkittävästi hidastunutta hemolyyttistä prosessia, on kohtuullinen tavoite. Lämpimän AIHA:n alkuhoitona on prednisoni vakioannoksella 1 mg/kg vuorokaudessa (taulukko 1).6,7 Potilaille olisi myös aloitettava protonipumpun estäjien käyttö haavaumien ehkäisemiseksi. Voi kestää jopa 3 viikkoa, ennen kuin potilaat reagoivat prednisonihoitoon. Kun potilaan hematokriitti on yli 30 %, prednisonia vähennetään hitaasti. Vaikka noin 80 % potilaista reagoi steroideihin, vain 30 %:lla steroidit voidaan lopettaa kokonaan. Potilaille, jotka voidaan pitää 10 mg:n tai sitä pienemmällä päivittäisellä steroidiannoksella, steroidit voivat olla järkevin pitkäaikaishoito. Koska aktiivinen hemolyysi johtaa lisäksi lisääntyneeseen foolihapon tarpeeseen, lämpimän AIHA:n saaneille potilaille määrätään usein foolihappoa 1 mg vuorokaudessa foolihapon puutteesta johtuvan megaloblastisen anemian ehkäisemiseksi.

Rituksimabi. Alkuperäiseen steroidihoitoon lisätään yhä useammin rituksimabihoito (anti-CD20). Kahdessa kliinisessä tutkimuksessa osoitettiin sekä pitkäaikaisen että lyhytaikaisen vasteen lisääntyneen rituksimabin käytön myötä.8,9 Tärkeä näkökohta on, että useimmat potilaat reagoivat rituksimabiin vähitellen viikkojen kuluessa, joten nopeaa vastetta ei pidä odottaa. Useimmissa tutkimuksissa on käytetty perinteistä annostusta 375 mg/m2 viikoittain 4 viikon ajan. Nämä vasteet näyttävät olevan kestäviä, mutta kuten immuunitrombosytopeniassa (ITP), rituksimabihoidon toistaminen on tehokasta.

Rituksimabin tärkeimmät haittavaikutukset ovat infuusioreaktiot, jotka usein pahenevat ensimmäisen annoksen yhteydessä. Näitä reaktioita voidaan hallita antihistamiineilla, steroideilla ja vaikean jäykkäkouristuksen yhteydessä meperidiinillä. Harvoin potilaille voi kehittyä neutropeniaa (noin 1:500), joka näyttää olevan luonteeltaan autoimmuunista. Infektiot näyttävät lisääntyvän vain vähän rituksimabin käytön yhteydessä.10 Yksi riskiryhmä ovat krooniset B-hepatiittiviruksen kantajat, joilla virus saattaa aktivoitua uudelleen, mikä voi johtaa kuolemaan. Näin ollen rituksimabia harkitseville potilaille on tehtävä seulonta B-hepatiittiviruksen kantajuuden varalta.11 Rituksimabia saavilla potilailla on hyvin pieni riski sairastua progressiiviseen multifokaaliseen leukoenkefalopatiaan, joka on yleisempää syöpäpotilailla ja voimakkaasti immunosuppressoituneilla potilailla. Kokonaisriskiä ei tunneta, mutta se on alle 1:50 000.