Esittely
Diabetes ja dementia: yhteys
Diabetes ja dementia: riski
Diabetes ja dementia: seuraukset
Diabetes ja dementia: käytännön hoito
Diabetes ja dementia:

Johdanto

Väestön ikääntyessä ja elintapojen muuttuessa diabeteksen esiintyvyys todennäköisesti lisääntyy -erityisesti iäkkäiden ≥75-vuotiaiden keskuudessa.1 Vanhuuteen liittyy useita liitännäissairauksia, jotka puolestaan monimutkaistavat diabetesta sairastavien iäkkäiden ihmisten hoitoa (laatikko 1). Geriatriset oireyhtymät, kuten kognitiiviset ja fyysiset toimintahäiriöt, ovat nousemassa kolmanneksi komplikaatioluokaksi perinteisten mikro- ja makrovaskulaaristen sairauksien lisäksi diabetesta sairastavilla iäkkäillä ihmisillä.2 (Kuvio 1) Diabeteksen tunnustetaankin olevan riskitekijä iäkkäiden ihmisten laitoshoitoon joutumiselle, mikä lisää hoitokotiin hakeutumisen riskin kolminkertaiseksi3 . Muista kroonisista sairauksista poiketen diabeteksen hoito on riippuvainen potilaan kyvystä suoriutua itsehoitotehtävistä, joita geriatriset oireyhtymät, erityisesti kognitiiviset toimintahäiriöt, voivat heikentää.

Diabetes ja dementia: yhteys

Pysyvä hyperglykemia lisää aivoverisuonitautien riskiä, koska se aiheuttaa tulehdusta, endoteelin toimintahäiriöitä, oksidatiivista stressiä ja insuliiniresistenssiä, jotka johtavat lisääntyneeseen vaskulaarisen tyypin dementian ilmaantuvuuteen.4 Toisaalta aivojen kiihtynyt ikääntyminen, joka johtuu muuttuneesta amyloidimetaboliasta, lisääntyneestä proteiinien glykosylaatiosta ja suorasta aivojen glukotoksisuudesta, saattaa selittää Alzheimerin taudin tyyppisen dementian lisääntyneen esiintyvyyden.5 Toistuvat hypoglykemiat, jotka ovat yleisiä iäkkäillä ihmisillä, saattavat vaikuttaa kognitiivisiin toimintahäiriöihin, ja tämä suhde näyttää olevan kaksisuuntainen. Vaikeat hypoglykemiat lisäävät kognitiivisten toimintahäiriöiden riskiä6 ja vastaavasti kognitiiviset toimintahäiriöt lisäävät hypoglykemian riskiä.7 Aivojen rakenteellisten muutosten on havaittu liittyvän diabetekseen ja dementiaan. Esimerkiksi aivojen ja hippokampuksen surkastumista on raportoitu useammin diabetesta sairastavilla iäkkäillä ihmisillä, ja ne edistävät kognitiivisia toimintahäiriöitä, erityisesti välittömän muistin heikkenemistä8 . Vaikuttaa siltä, että aivojen insuliiniresistenssi lisääntyy Alzheimerin taudin yhteydessä – mikä viittaa siihen, että Alzheimerin tauti saattaa johtua eräänlaisesta ”aivojen diabeteksesta”.

Diabetes ja dementia: riski

Kognitiivisten toimintojen asteittainen heikkeneminen, joka johtaa dementiaan, on tavallista iäkkäillä diabeetikoilla. Riski sairastua Alzheimerin tautiin tai verisuoniperäiseen dementiaan on kaksinkertainen diabetesta sairastavilla iäkkäillä henkilöillä verrattuna ikätasoltaan vastaaviin vertailuhenkilöihin, joilla ei ole diabetesta.9 Diabeetikoilla on osoitettu, että suhteellinen riski sairastua Alzheimerin tautiin on 1,56 (95 %:n CI 1,41-1,73) eli 56 %:n lisäys, verisuoniperäiseen dementiaan 2,27 (1,94-2,66) eli 127 %:n lisäys ja kaikkiin dementiatyyppeihin 1,73 (1,65-1,82) eli 73 %:n lisäys10 . Kymmenen vuoden aikana diabeetikon riski sairastua dementiaan on 5,3 % (95 % CI 4,2-6,3) alhaisimmalla pistemäärällä (-1) ja 73,3 % (64,8-81,8) korkeimmalla (12-19) summapistemäärällä.

Ikä, mikrovaskulaarinen sairaus, diabeettisen jalan sairaus, aivoverisuonisairaus, sydän- ja verisuonisairaus, akuutit aineenvaihduntatapahtumat, depressio ja koulutus ennakoivat vahvimmin dementian kehittymistä, ja ne muodostivat riskin pistemäärästä.11 Lisäksi diabeteksen esiintyminen nopeuttaa dementiapotilaiden kuolleisuutta. Retrospektiivisessä australialaistutkimuksessa potilaat, joilla oli sekä dementia että diabetes, kuolivat lähes kaksi kertaa nopeammin kuin potilaat, joilla ei ollut diabetesta (riskisuhde 1,9, 95 prosentin CI 1,3-2,9).12

Diabetes ja dementia: seuraukset

Iäkkäillä diabetesta ja dementiaa sairastavilla ihmisillä on vaikeuksia itsehoitotehtävissä. Yhteisössä tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 1398 iäkästä diabetesta sairastavaa potilasta, joiden keski-ikä (SD) oli 70 (7,4) vuotta, diabeteksen omahoitotehtäviin (diabeteslääkkeiden ottaminen, säännöllinen liikunta, suositellun ruokailusuunnitelman noudattaminen, verensokerin seuranta ja jalkojen tarkastaminen) sitoutuminen väheni kognitiivisen heikentymisen lisääntyessä. Liikunnan ja ruokavalion noudattamiseen liittyvät erityiset itsehoitotehtävät olivat vahvimmin yhteydessä kognitiiviseen heikkenemiseen.13 Näillä henkilöillä on myös suurempi todennäköisyys kokea hoitoon liittyviä komplikaatioita, kuten vakavia hypoglykemioita, jotka vaativat apua.14 Dementiaan liittyvien epäsäännöllisten ruokailutottumusten vuoksi diabetesta sairastavilla iäkkäillä henkilöillä on myös vaara aliravitsemukseen ja nestehukkaan joutumiseen, mikä puolestaan heikentää diabeteksen hallintaa (kuva 2). Diabetesta ja dementiaa sairastavien potilaiden hoitajat joutuvat kohtaamaan poikkeuksellisia haasteita molempien sairauksien hoidossa erityisesti niiden henkilöiden kohdalla, joiden käyttäytyminen muuttuu. Heidän tarpeensa olisi tunnistettava varhaisessa vaiheessa, jotta terveydenhuoltojärjestelmästä saataisiin enemmän tukea.

Diabetes ja dementia: käytännöllinen hoito

Hyperglykemian ja kognitiivisten toimintahäiriöiden välillä on yhteys, mutta on osoitettu, että tiukka glykemiaohjaus ei kykene estämään psyykkisten toimintojen heikkenemistä.15 Kuten edellä on todettu, kun dementia kehittyy -diabeteksen omahoito heikkenee, joten kognitiivisten toimintahäiriöiden tarkistamisen olisi oltava ensisijaisen tärkeää kliinikon mielessä, jos havaitaan, että potilas ei noudata omahoitotehtäviä (laatikko 2). Lääkäreiden olisi myös oltava tietoisia siitä, että dementiaan voi liittyä kielellisiä häiriöitä, sekavuutta ja persoonallisuuden muutoksia, jotka voivat jäljitellä hypoglykemian oireita16 . Mini-Cog-testi on yksinkertainen dementian seulontatyökalu, jonka herkkyys on 86,4 % (95 % CI 64,0-96,4 %) ja spesifisyys 91,1 % (85,6-94,6 %), ja sen suorittaminen kestää vain kolme minuuttia; se on ihanteellinen kliinikoille, joilla on vain vähän aikaa konsultaatioihin.17 (Laatikko 3)

Kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemisen jatkuessa diabetesta ja dementiaa sairastavilla iäkkäillä henkilöillä on monitahoisia tarpeita lisääntyneen riippuvuuden ja arvaamattomien käyttäytymisen muutosten vuoksi. Esimerkiksi nesteytystä on ylläpidettävä heikentyneen janontunteen vuoksi, jotta vältetään tilavuusvajeen ja hyperglykemiakriisien riski. Insuliinihoitoa saaville potilaille uuden luokan pitkävaikutteiset insuliinianalogit voivat olla hyvä vaihtoehto, koska ne vähentävät hypoglykemian riskiä ja ne voidaan pistää kätevästi kerran päivässä.18 Potilaita, joiden ruokailutottumukset ovat epäsäännöllisiä ja kalorien saanti arvaamatonta, voitaisiin hoitaa järjestelmällä, jossa lyhytvaikutteisia insuliinianalogeja annetaan vasta aterian nauttimisen jälkeen, jolloin estettäisiin insuliinin aiheuttama hypoglykemia, jos ateria jää väliin tai nautitaan vain osittain.

Diabetes ja dementia: glykeemiset tavoitteet

Iäkkäät dementiapotilaat ovat todennäköisesti heikkokuntoisia ja heidän elinajanodotteensa on rajallinen, joten HbA1c-tavoite 64-75 mmol/mol (8-9 %) on asianmukainen. Tiukka glykeeminen kontrolli voi tässä väestössä olla haitallista, sillä se voi aiheuttaa hypoglykemiaa ja heikentää elämänlaatua. Myös korkeamman HbA1c-arvon >75mmol/mol (>9,0 %) on osoitettu olevan yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen.19 Vielä tärkeämpää on, että tässä väestössä tavoitteissa olisi keskityttävä pikemminkin lyhytaikaisiin päivittäisiin verensokeriarvoihin kuin pitkän aikavälin HbA1c-arvoihin, koska elinajanodote on rajallinen. Näin vältetään sekä hyperglykemia, joka voi johtaa letargiaan, nestehukkaan, näkövammaisuuteen ja infektioihin, että hypoglykemia, joka voi johtaa kaatumisiin ja sekavuuteen. Lyhyen aikavälin tavoitteet miellyttävällä päivittäisellä alueella, jossa satunnainen verensokeri on >4 mutta <15mmol/l, ovat tarkoituksenmukaisia, koska tämän alueen ulkopuolella oleva verensokeri aiheuttaa todennäköisesti oireita ja johtaa kognitiivisiin muutoksiin.20

Johtopäätökset

Väestön ikääntyessä diabeteksesta on tulossa yhä enenevässä määrin vanhuusiän sairaus. Tämän seurauksena iäkkäiden diabetekseen liittyy useita liitännäissairauksia, mukaan lukien geriatristen oireyhtymien, kuten kognitiivisten ja fyysisten toimintahäiriöiden, lisääntynyt esiintyvyys. Vaikka tämän monimutkaisia tarpeita omaavan potilasryhmän hoitaminen on haastavaa, on välttämätöntä keskittyä diabeteksen hoidossa maksimoimaan diabeteksen hoidon hyödyt ja turvallisuus.

Bhavna Sharma, Vanhusten lääketieteen osasto, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Vanhusten lääketieteen osasto, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Interintäristiriita: ei ilmoitettu

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Full Accounting of Diabetes and Pre-Diabetes in the U.S. Population in 1988- 1994 and 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, ym. elintapoihin liittyvät riskitekijät ja tulevan hoitokotiin pääsyn riski. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Dementiariski diabetes mellituksessa: A systematic review. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, ym. hypoglykemiajaksot ja dementian riski iäkkäillä potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, ym; ACCORD-tutkijaryhmä; ACCORD-MIND-tutkijat. Huono kognitiivinen toimintakyky ja vakavan hypoglykemian riski tyypin 2 diabeteksessa: ACCORD-tutkimuksen epidemiologinen post hoc -analyysi. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetes ja kognitiivinen toimintahäiriö. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes ja monisysteemisten ikääntymisfenotyyppien riski: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetes mellitus and risk of dementia: A meta-analysis of prospective observational studies. J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Riskipisteytys 10 vuoden dementiariskin ennustamiseksi tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä: kohorttitutkimus. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Earlier Age of Dementia Onset and Shorter Survival Times in Dementia Patients With Diabetes. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. Kognitiivisen heikentymisen ja diabeteksen itsehoidon välinen suhde väestöpohjaisessa yhteisöllisessä otoksessa iäkkäitä aikuisia, joilla on tyypin 2 diabetes. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Severe hypoglycemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD ja muut; ACCORD MIND -tutkijat. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Caring for older adults with diabetes mellitus: characteristics of carers and their prime roles and responsibilities. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Lyhyt raportti: Mini-Cogin käyttö diabeteksen kognitiivisen heikentymisen seulontatyökaluna perusterveydenhuollossa. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Reduced Hypoglycemia Risk With Insulin Glargine: A metaanalysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, ym. glykeeminen kontrolli, komplikaatiot ja kuolema iäkkäillä diabeetikoilla: diabetes and aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. Goals of Glycemic Control in Frail Older Patients with Diabetes. JAMA 2011; 305: 1350-1

.