Tietojemme perusteella munasarjojen vaste dominoivien follikkelien tai corpora lutean läsnäollessa ei muutu. Kehittyneiden follikkelien määrä COS:n alkaessa levossa olleissa ja aktiivisissa munasarjoissa oli samanlainen. Toissijaiset analyysit vahvistivat tämän tuloksen pitävyyden, sillä emme tunnistaneet mitään alaryhmää, jonka reaktiokyky olisi heikentynyt dominoivien follikkelien tai corpora lutean läsnä ollessa.

Yleisesti ottaen tutkimuksemme tukee satunnaiskäynnistysprotokollien pätevyyttä, ja tulokset ovat linjassa aiempien tätä aihetta koskevien todisteiden kanssa4,10,12,13,14,15,16,17,18. Tietojemme mukaan tutkimusasetelmaamme ei kuitenkaan ole aiemmin käytetty tämän kysymyksen tutkimiseen, ja se lisää uutta tietoa. Molempien sukurauhasten munasarjavasteen potilassisäisiä vertailuja on käytetty laajalti arvioitaessa munasarjojen reserviin kohdistuvia vaikutuksia, jotka johtuvat munasarjakystien esiintymisestä (rekrytoitiin naisia, joilla oli yksipuolisia vaurioita) tai munasarjojen leikkaushistoriasta (rekrytoitiin naisia, joille oli leikattu vain toinen munasarja)19,20 . Tämän tutkimusasetelman avulla voitiin välttää useita sekoittavia tekijöitä, joita yleensä esiintyy ja joita ei voida voittaa vertailevissa tutkimuksissa. Molemmat munasarjat altistuivat erittäin samanlaisille olosuhteille, ja parittaiset analyysit voitiin tehdä, mikä lisäsi tilastollista tehoa. Tutkimuksemme erityisolosuhteissa tämä tutkimusasetelma mahdollisti sen selvittämisen, voisiko dominoivien follikkelien tai keltarauhaskorpusten läsnäolo vaikuttaa paikallisesti haitallisesti follikkelien kasvuun. Huomattakoon, että aiemmissa tutkimuksissa, joissa arvioitiin munasarjojen vastetta globaalisti (eli arvioitiin molempien munasarjojen osuutta), ei voitu sulkea pois paikallista haitallista vaikutusta, koska lepotilassa oleva munasarja saattoi kompensoida aktiivisen munasarjan vaikutusta, mikä laimensi ja kätki sisäänsä tämän mahdollisen haitallisen vaikutuksen. Kaiken kaikkiaan negatiivisia tuloksiamme olisi pidettävä tärkeänä lisätodisteena, joka tukee satunnaiskäynnistysprotokollien asianmukaisuutta. Lisäksi havaintojamme voidaan käyttää rauhoittamaan naisia, jotka aloittavat satunnaiskäynnistysprotokollan hallitsevan follikkelin tai keltarauhasen läsnä ollessa. Ohjelman tehokkuuteen ei nimittäin voida olettaa vaikuttavan negatiivisesti. Tämä voi olla erityisen tärkeää naisille, joilla on vain yksi toimiva munasarja aikaisemman munasarjaleikkauksen vuoksi.

Hallitsevan follikkelin kasvu ja sitä seuraava keltarauhasen muodostuminen aiheuttavat syvällisen uudelleenjärjestelyn munasarjassa sekä rakenteellisesta, vaskulaarisesta että biokemiallisesta näkökulmasta. Paikallisten estrogeenien, androgeenien ja progesteronin lisäksi myös niiden aineenvaihduntatuotteet lisääntyvät merkittävästi21. On huomattava, että jotkin näistä aineenvaihduntatuotteista ovat biologisesti aktiivisia, ja niiden tehtävät eroavat estrogeenin tehtävistä. Kun otetaan huomioon sukupuolisteroidien kyky diffundoitua kudosten läpi, voidaan perustellusti väittää, että niillä on joitakin vaikutuksia viereisiin follikkeliin, jotka ovat varhaisemmassa kehitysvaiheessa. Lisäksi on huomionarvoista, että useat proteiinit, joilla on parakriinisiä tehtäviä, kuten erityisesti AMH, inhibiinit, aktiviinit, verisuonten endoteelin kasvutekijä (VEGF) ja TGF-β-superperheen proteiinit22,23 , nousevat jatkuvasti. Viimeksi mainittuihin kuuluvat TGF-β, luun morfogeneettiset proteiinit BMP-2, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 ja BMP-15 sekä kasvu- ja erilaistumistekijä-9 (GDF-9) 22,23. Kaikkia näitä tekijöitä tuottavat eri tavoin munasolut, follikulaariset ja luteiniset granuloosasolut sekä theca-solut, ja ne ovat vuorovaikutuksessa monimutkaisessa verkostossa, joka vaikuttaa paikallisen verisuonituksen, granuloosasolujen proliferaation, follikkelin selviytymisen ja kasvun, luteinisaation ja atresian säätelyyn23. Tiedetään, että jotkin näistä tekijöistä voivat säädellä primordiaalisten follikkelien rekrytointia (erityisesti AMH), mutta niiden vaikutuksia follikkelien kehitykseen niiden viimeisessä gonadotropiiniriippuvaisessa vaiheessa on vaikea päätellä biologisen tiedon perusteella. Tästä syystä oletimme, että joitakin haitallisia vaikutuksia voi todella esiintyä. Tutkimuksestamme saadut tulokset eivät kuitenkaan tue tätä huolta. Ne pikemminkin sulkevat pois kaikki merkittävät haitalliset vaikutukset ainakin follikkelien kasvuun. Gonadotropiinien välittämä follikkelikasvu itse asiassa voittaa mahdolliset paikalliset häiriövaikutukset.

Tutkimuksemme tietyt rajoitukset on tunnustettava. Ensinnäkin, vaikka lepo-aktiivisen munasarjan tilan voidaan väittää esiintyvän satunnaisesti saman potilaan kahden sukurauhasen välillä, ei voida sulkea pois sitä, että munasarjojen reservi voi olla suurempi aktiivisissa munasarjoissa. Tämä voisi lieventää hallitsevan munarakkulan tai keltarauhasen läsnäolon mahdollista haitallista vaikutusta. Emme kuitenkaan pidä tätä mahdollista sekoittavaa tekijää merkityksellisenä, kun otetaan huomioon, että ovulaatiomäärän on raportoitu olevan samankaltainen molemmissa munasarjoissa väestössä24,25 ja että suljimme pois naiset, joilla oli munasarjakystia tai joille oli tehty munasarjaleikkaus. Eroa näiden kahden sukurauhasen välillä ei myöskään ilmennyt, kun vertasimme kehittyvien follikkelien määrän ja basaalisen AFC:n suhdetta.

Toiseksi tutkimus on retrospektiivinen. Prospektiivisella tutkimusasetelmalla olisi voitu hakea enemmän tietoa. Vaikka pidämmekin follikkelivasteeseen liittyviä tietoja erittäin luotettavina (kaikki tutkimukset teki vain kaksi lääkäriä, joilla on pitkäaikainen kokemus COS:stä, ja yksikön käytäntöjen mukaisesti kaikki follikkelit mitattiin ja kirjattiin hCG:n antopäivänä), joitakin muita tietoja puuttuu tai ne ovat epäluotettavia. Erityisesti puuttuvat tiedot follikulogeneesin laadusta ja talteen otettujen munasolujen pätevyydestä. Vaikka saimme tietoja follikkelia kohden talteen otettujen munasolujen mediaanimäärästä eräässä naisten alaryhmässä, emmekä pystyneet havaitsemaan eroja, tarvitaan lisää tietoja, jotta voimme arvioida näiden sukusolujen kykyä saada aikaan elävänä syntymä. Teoriassa dominoiva follikkeli tai keltarauhanen voi vapauttaa joitakin aineita (sukupuolisteroideja, mutta mahdollisesti myös muita tekijöitä), jotka voivat diffundoitua munasarjojen strooman läpi ja saavuttaa viereiset kasvavat follikkelit. Vaikka mitään vaikutusta reagointikykyyn ei voitaisikaan dokumentoida, voidaan olettaa, että tämä parakriinisten tekijöiden paikallinen leviäminen voi jollakin tavalla häiritä follikulogeneesiprosessia, mikä viime kädessä vaikuttaa munasolujen laatuun ja elävänä syntymisen mahdollisuuksiin. Todettakoon, että näyttöä raskauden mahdollisuuksista sellaisten munasolujen avulla, jotka on saatu syövän vuoksi toteutetussa hedelmällisyyden säilyttämisohjelmassa, on edelleen hyvin niukasti26. Lopullisen vastauksen saamiseksi tarvitaan lisätutkimuksia, joissa on prospektiivinen rekrytointi ja pitkäaikaisseuranta, jossa raportoidaan myös elävänä syntymisen mahdollisuuksista.

Kolmanneksi, väestömme oli yleisesti ottaen nuorta (keski-ikä 31 vuotta) ja munasarjojen reservi oli hyvä (AMH:n mediaani 2,7 ng/ml ja AFC:n mediaani 19). Näin ollen, vaikka reagointikykyyn perustuvissa alaryhmäanalyyseissämme (<vs. ≥20 follikkelia) ei tullut esiin mitään vaikutusta, emme voi varmasti sulkea pois sitä, että dominoivien follikkelien tai corpora lutean esiintyminen voi olla erityisen haitallista iäkkäillä naisilla tai naisilla, joiden munasarjojen reservi on heikentynyt. Teimme alaryhmäanalyysejä tämän mahdollisuuden selvittämiseksi, eikä niissä tullut esiin mitään vaikutusta, mutta otoskoko oli riittämätön lopullisiin johtopäätöksiin. Yleisesti ottaen kaikki alaryhmäanalyysit tutkimuksessamme olivat alimitoitettuja, ja tulokset ovat alttiita tyypin II virheelle. Sen vuoksi tarvitaan suurempia tutkimuksia vahvistusta varten.

Neljänneksi, otoskokojemme perusteluita voidaan pitää tosiasiallisina, koska pyrimme osoittamaan kaksijakoisen vaikutuksen (lepotilan munasarjojen paremmuus) ja rajoitetun vaikutuksen (paremmuus yli 50 prosentissa tapauksista). Voidaan väittää, että otoskoon laskeminen kahden munasarjan välisen vasteen keskimääräisen eron perusteella olisi ollut järkevämpää. Tämäkin lähestymistapa olisi kuitenkin ollut tosiasiallinen ja monimutkainen, koska kehittyneiden follikkelien lukumäärän jakauma ei ole normaali ja siksi parametristen tilastojen käyttö ei ole tarkoituksenmukaista.

Rajoitukset huomioon ottaen on lopuksi lisättävä, että RCT-tutkimuksia, jotka ilmeisesti edustavat parasta tutkimussuunnitelmaa vankan todistusaineiston hankkimiseksi, on tässä yhteydessä äärimmäisen vaikea laatia ja toteuttaa. Syöpää sairastavat naiset eivät nimittäin välttämättä ole ihanteellinen populaatio satunnaistetulle tutkimukselle aikarajoitteiden vuoksi. Tällaista tutkimusta voidaan kuitenkin harkita muilla kuin syöpäpotilailla tai potilailla, joilla ei ole ajallista kiireellisyyttä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tutkimuksemme vahvistaa satunnaisten aloitusprotokollien pätevyyden munasarjojen vasteen kannalta nuorilla naisilla, joilla on hyvä munasarjojen reservi. Tarvitaan lisää näyttöä, jotta voidaan tehdä lopullisia ja vankkoja johtopäätöksiä vanhempien naisten ja niiden naisten osalta, joilla on heikentynyt munasarjojen reservi. Lisäksi on kiireellisesti saatava tietoa talteen otettujen munasolujen laadusta..