Pyydä lantion rekonstruktiokirurgia nimeämään vaikein haaste, ja vastaus on todennäköisesti emättimen etuseinän prolapsi. Syy: Etuseinämä on yleensä prolapsin etureuna ja yleisin paikka, jossa rekonstruktioleikkauksen jälkeinen rentoutuminen tai epäonnistuminen tapahtuu. Tämä näyttää pitävän paikkansa riippumatta leikkausreitistä tai -tekniikasta.

Lyhyen aikavälin onnistumisprosentit etuseinän korjauksissa vaikuttavat lupaavilta, mutta pitkän aikavälin tulokset eivät ole yhtä rohkaisevia. Onnistumista väitetään yleensä niin kauan kuin etuseinämä pysyy immenkalvon yläpuolella, koska potilas harvoin raportoi oireista näissä tapauksissa.

Toinen haaste liittyy allo- tai ksenotransplantaattien käyttöön, joita ei ole tutkittu riittävästi, jotta niiden pitkän aikavälin hyötyjä tai riskejä olisi voitu määrittää perinteisiin korjauksiin verrattuna.

Tässä artikkelissa käydään läpi emättimen etuseinän ja sen tukien anatomiaa sekä leikkaustekniikkaa ja tuloksia.

Miksi etuseinämä on alttiimpi prolapssille

Yksi teoriaksi on esitetty, että takimmaiseen osastoon verrattuna etuseinämä ei ole yhtä hyvin levatorilevyn tukemana, joka torjuu painovoiman ja vatsaontelon paineen vaikutuksia. Normaalisti etuseinämä lepää vaakasuorassa takaseinämän päällä, joka puolestaan lepää levator-levyn päällä. Kun levator-lihakset heikkenevät, etuseinämä putoaa ensimmäisenä, kun sidekudostukiin kohdistuu kasvava voima.

Muut mahdollisuudet: Etuseinämä voi olla joustavampi tai vähemmän tiivis kuin takaseinä, ja etuseinämä voi olla alttiimpi vaurioille synnytyksen aikana tai iän ja estrogeenin menetyksen vaikutuksille.

Jos leikkauksessa puututaan vain joihinkin vikoihin, epäonnistuminen voi olla todennäköisempää. Jotkut asiantuntijat uskovat, että lantiokirurgit ovat kiinnittäneet liikaa huomiota virtsaputken ja rakkulan liitoskohtaan potilailla, joilla on samanaikainen virtsankarkailu, eivätkä ole kiinnittäneet tarpeeksi huomiota etuseinämän ripustamiseen kärjessä.

Useimmilla naisilla etuseinämä on luultavasti monien näiden tekijöiden yhdistelmä, joka tekee etuseinämästä niin herkän.

Lantionpohjan anatomia

Emättimen etuseinämä muistuttaa trapetsimaista tasoa johtuen ventraalisista ja mediaalisemmista kiinnityksistä lähellä häpyluun symphyysiä sekä dorsaalisista ja lateraalisemmista kiinnityksistä lähellä istuinluun selkärankaa (KUVA 1).1 Tämä selittää osaltaan cystocelen monet ulkomuodot. Kystokeleen tyyppi määritellään faskiaalisten kiinnityskohtien katkoksen sijainnin perusteella.

Paravaginaaliset viat. Trapetsimainen etuseinämä riippuu molemmin puolin levator ani -lihasten päällä olevasta parietaalisesta faskiasta arcus tendineus fascia pelvis (ATFP) -alueella. Prolapsia voi esiintyä, kun lantion sivuseinään kiinnittyminen katoaa missä tahansa häpyluun ja istuinluun selkärangan välisessä kohdassa.

Ensimmäisen kuvauksen teki White2 , ja Richardson et al3 luonnehtivat sitä myöhemmin.3 Tätä sivuttaisen kiinnittymisen katoamista kutsutaan paravaginaaliseksi defektiksi tai siirtymäkystokeleksi (KUVA 2). Paravaginaalisen korjauksen tavoitteena on kiinnittää emättimen sivuseinät uudelleen ATFP:hen joko abdominaalisesti, laparoskooppisesti tai vaginaalisesti.

Keskeiset defektit, harvinaisin etuseinän prolapsi, merkitsevät tuen menetystä lähellä häpyluuta ja ovat yleensä pienempiä. Yleisin ilmenemismuoto on virtsaputken hypermobiliteetti.

Transversaaliset defektit syntyvät, kun pubokervikaalisen faskian yläosa irtoaa kohdunkaulasta tai emättimen apexista, jotka molemmat riippuvat kohdunkaulan ja kardinaalin ligamenttikompleksista. Poikittainen cystocele näkyy etummaisen fornixin katoamisena. Etuseinämä näyttää keskiviivalla heikentyneeltä, ja emättimen limakalvo on vaalea, ohut ja sileä (KUVA 3).

Perinteisen korjauksen tavoitteet. Perinteisen anteriorisen kolorrafian tarkoituksena on leikata tai vahvistaa heikentynyt poikittainen vika ”endopelvisen faskian” plikaatiolla emättimen etuseinän keskiviivalla. Endopelvinen faskia ei ole varsinainen faskia vaan emättimen seinämän lihaksisto. Se koostuu sileästä lihaksesta ja elastiinista yhdessä kollageenisen adventitia-kerroksen kanssa.4

Apikaalisen seinämän tuen palauttamisen merkitys tulee ilmeiseksi, kun tarkastellaan trapetsin anatomiaa. Etuseinämän vikojen tai irtoamisten yleisimmät kohdat ovat sivusuunnassa lähellä istuinluun selkärankaa. DeLancey1 havaitsi paravaginaalisten vikojen operatiivisessa tapauskertomuksessa, että vikapaikka oli 96 prosentissa tapauksista lähellä istuinluun selkärankaa. Apexin uudelleen kiinnittämisestä lähelle selkärangan tasoa tulee emättimen etuseinän korkein tukipiste.