US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Emättimen sieni-infektiot, jotka tunnetaan myös nimellä vulvovaginaalinen kandidiaasi (VVC) tai hiivasieni-infektiot, ovat yleisiä ja usein toistuvia naisen sukupuolielinten ongelmia.1 Monista eri syistä monet potilaat eivät halua tavata lääkäriä. Sen sijaan he yrittävät itsehoitoa ilman reseptiä saatavilla tuotteilla. Emättimen sienilääkkeet eivät kuitenkaan ole niin yksinkertaisia tuotteita kuin miltä ne näyttävät. Ennen käyttöä potilaan on ymmärrettävä oikea käyttötapa, vasta-aiheet ja se, onko valmisteen käyttö ylipäätään tarkoituksenmukaista.2

Infektion esiintyvyys

Emättimen tulehdus on vuosittain yli 10 miljoonan lääkärikäynnin yhteydessä esiintyvä vaiva.2 Kolme neljäsosaa naisista kokee yhden tai useamman VVC-tapauksen elämänsä aikana, ja arviolta 40-45 %:lla on kaksi tai useampia tapauksia.1,3

Epidemiologia

Monet tekijät altistavat naisia VVC:lle.2,4 Ikä on ennustava tekijä sikäli, että ilmaantuvuus nousee nopeasti vaihdevuosien alkamisen jälkeen, mutta laskee jyrkästi vaihdevuosien jälkeen.2 Lääkkeillä voi olla kausaalinen vaikutus. Antibiootit muuttavat emättimen normaalia mikroympäristöä, mikä antaa kandidaalisille organismeille etulyöntiaseman. Estrogeenit, riippumatta siitä, annetaanko niitä vaihdevuosien jälkeisenä korvaavana lääkkeenä vai suun kautta otettavina ehkäisyvälineinä, lisäävät emättimen solujen glykogeenin tuotantoa, mikä helpottaa kandidaalisten organismien kiinnittymistä. Heikentynyt soluvälitteinen immuniteetti (esim. HIV/AIDS, suuriannoksiset kortikosteroidit, muut immunosuppressantit) estää potilasta torjumasta infektiota, mikä lisää riskiä.5 Myös diabetesta sairastavilla potilailla on suurempi riski sairastua VVC:hen.6 Naisille on opetettava asianmukainen puhdistautuminen suolenvaihdon jälkeen. Jos he puhdistavat alapäästä eteenpäin, he saattavat kuljettaa ulosteen kandidaa emättimeen, mikä lisää VVC:n riskiä.

Etiologia

Vaikka emätintulehdukseen on muitakin syitä (esim. Trichomonas, kosketusihottuma, ärsyttävä ihottuma), yleisin syy on sieniperäinen.7 Tärkein syyllinen on Candida albicans, joka on aiheuttajaorganismi 80 prosentissa tapauksista.2,8 Se on normaali genitaali- ja ruoansulatuskanavan opportunistinen vieraslaji, jota esiintyy 20-25 prosentissa naisista, jotka ovat oireettomia.1,9-11 Sen suuri esiintyvyys johtuu siitä, että se on täysin elinkelpoinen monenlaisissa lämpötiloissa ja pH-tasoissa. Myös muut Candida-lajit voivat olla aiheuttajia. Niitä ovat Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis ja Candida krusei2,10,12 .

Muodot

VVC:n ilmenemismuotoja ovat mm. vulvojen kutina, emättimen epämukavuus, joka vaihtelee arkuudesta avoimeen kipuun, tulehdus, eryteema, dyspareunia, ulkoinen epämukavuus virtsatessa, vaurioituneen alueen halkeilu ja/tai erkaantuminen sekä epänormaali emätinvuoto.1,2,11,13 Vuoto vaihtelee niukasta, ohuesta, valkeahkosta eritteestä paksuun, valkoiseen materiaaliin, joka paakkuuntumisen vuoksi muistuttaa tuorejuustoa.1,11,14

Emättimen sieni-infektioiden reseptivapaa hoito

FDA:n hyväksyntä emättimen sienilääkkeiden vaihtamiselle Rx-valmisteesta OTC-valmisteeseen 1990-luvun alussa oli uraauurtava tapahtuma naisten itsehoidossa. Apteekkarit, jotka harjoittivat ammattiaan tuohon aikaan, saattavat muistaa Gyne-Lotrimin 7:n valtakunnalliset puutteet vuoden 1990 lopulla ja Monistat 7:n puutteet vuoden 1991 alussa. Valmistajat eivät osanneet ennakoida naisten ylivoimaista halua hoitaa VVC:tä itse ilman lääkärin apua. Tämän seurauksena apteekkareita pommitettiin potilailla, jotka halusivat tietää, milloin seuraava toimitus saapuisi. Monet potilaat ostivat kaksi tai kolme pakkausta kerrallaan tietäen, että ongelma oli toistuva, ja valmistautuivat tuleviin kohtauksiin.

Tuotteissa on lukuisia monimutkaisia ohjeita, varoituksia ja vasta-aiheita, jotka apteekkihenkilökunta selittää parhaiten.1,2,11 Kuitenkin, kun tuotteet siirrettiin OTC-statukseen, niitä voitiin myydä millä tahansa huoltoasemalla tai päivittäistavarakaupassa. Apteekkarin läsnäolo myyntipisteessä tuo lisäarvoa auttaessaan potilaita ymmärtämään pakkausmerkintöjä.

Potilaiden on ensin ymmärrettävä, että he saavat käyttää tuotetta vain, jos heillä on aiemmin ollut lääkärin diagnosoima emättimen sieni-infektio.11 FDA oletti, että VVC:n oireet ovat niin johdonmukaisia, että jokainen nainen, joka on saanut alkuperäisen diagnoosin, on pätevä tekemään itsediagnoosin loppuelämänsä ajan.2,15 CDC ei kuitenkaan ollut vakuuttunut. He totesivat: ”Naiset, joiden tila on aiemmin diagnosoitu VVC:ksi, eivät välttämättä pysty todennäköisemmin diagnosoimaan itseään. ”1 Apteekkari voi huomauttaa lisämerkinnöistä, jotka auttavat potilasta jonkin verran, kuten varoituksesta olla käyttämättä tuotteita, jos tämä on ensimmäinen kerta, kun hänellä on ollut emättimen kutinaa ja epämiellyttävää tunnetta, tai jos hänellä on pahanhajuista emätinvuotoa.1

Potilaille on kerrottava, että tuotteita on saatavana 1 päivän, 3 päivän ja alkuperäistä 7 päivän hoitoa varten. Seitsemän päivän hoidossa oireet ovat usein poissa hoidon päättyessä.1 Yhden päivän ja kolmen päivän tuotteet otettiin käyttöön mukavuuden vuoksi ja noudattamisen helpottamiseksi. Potilaille on kuitenkin kerrottava, että oireet häviävät harvoin 1- ja 3 päivän valmisteiden käytön jälkeen ja että oireiden lievittyminen voi kestää 5-7 päivää.1 Potilaiden ei pitäisi ostaa lisää 3- tai 1 päivän valmisteita, vaan odottaa muutama päivä. Jos oireet jatkuvat yli 7 päivää minkä tahansa tuotteen käytön jälkeen, potilaiden on mentävä lääkäriin, jotta voidaan sulkea pois resistenttien kandidaalisten organismien tai muiden kuin sienipatogeenien esiintyminen.

Apteekkien tulisi kysyä potilaalta, kuinka pitkä aika on kulunut viimeisimmästä uusiutumisesta. Jos edellisestä episodista on kulunut 2 kuukautta tai vähemmän, häntä on kehotettava kääntymään lääkärin puoleen.2 Toistuva VVC voi olla merkki diabeteksesta, raskaudesta, HIV:stä/AIDS:stä tai muista immuunipuutostaudeista.

Potilas voi valita peräpuikkojen (eli munasarjojen tai tablettien), voiteiden ja voiteiden välillä. Hän voi kysyä apteekista, kumpi on parempi. Molemmat ovat täysin tehokkaita, joten valinta on potilaasta kiinni. Aiempi tyytyväisyys tai tyytymättömyys kyseiseen annostelumuotoon on tärkeä ennakoiva tekijä sen suhteen, minkä tuotteen potilas haluaa ostaa. Häntä on neuvottava asettamaan tuotteet yöllä, jotta kontaktiaika emättimen limakalvon kanssa pitenee ja suppositorion tahattoman ulosheittämisen tai voiteen vuotamisen riski pienenee.2 Yksi tuote, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, väittää, että sen emätinsetti pysyy paikoillaan aina, kun sitä käytetään.2

Tuotteet eivät tahraa vaatteita, mutta terveysside voi auttaa imemään vuotoja ja eritteitä ja suojata vaatteita. Vältä tuotteen käyttöä tamponin kanssa, sillä se imee sienilääkettä, mikä heikentää sen tehoa.

Joidenkin monipäiväisten valmisteiden mukana toimitetaan uudelleenkäytettävät applikaattorit, jotka on täytettävä uudelleen ennen jokaista käyttökertaa (esim. Gyne-Lotrimin 7 -emätinvoidetta).2 Potilasta on neuvottava pesemään applikaattori huolellisesti käyttökertojen välillä ja varmistamaan, että se kuivuu organismien kasvun estämiseksi. Käyttömukavuuden lisäämiseksi useimmat yritykset markkinoivat monipäiväisiä tuotteitaan kertakäyttöisillä, esitäytetyillä applikaattoreilla. Monipäiväisiä tuotteita tulisi käyttää 3 tai 7 päivää peräkkäin.11 Potilaan tulisi jatkaa tuotteen käyttöä, vaikka kuukautisvuoto alkaisi. Hän ei saa käyttää suihkua hoidon aikana, jotta tuote ei huuhtoutuisi pois. Potilaiden on vältettävä yhdyntää käytön aikana ja pidättäydyttävä spermisidien ja muiden emätintuotteiden käytöstä.

Emättimen sienilääkkeet voivat sisältää ainesosia, jotka voivat vahingoittaa lateksisia ehkäisyvälineitä (esim. vaseliinia, mineraaliöljyä).1,2 Potilaiden, jotka luottavat kondomiin, pessaariin tai kohdunkaulan korkkiin, on luettava tuotteiden merkinnät ennen ostamista. Ellei tuotteessa ole erityistä mainintaa, joka takaa yhteensopivuuden, kun sitä käytetään samanaikaisesti näiden lateksituotteiden kanssa, sitä on vältettävä. Lateksituotteita ei saa käyttää 72 tunnin kuluessa yhteensopimattoman sienilääkkeen käytöstä. Vaihtoehtoisesti potilas voi valita muita kuin lateksikondomeja, kuten polyisopreenistä (esim. Skyn) tai polyuretaanista (esim. Trojan Supra) valmistettuja kondomeja.

Emättimen sienilääkkeitä ei saa myydä alle 12-vuotiaalle potilaalle.2 Potilas on ohjattava hoitoon, jotta voidaan sulkea pois sellaiset vakavat asiat kuin seksuaalinen hyväksikäyttö, bakteerivaginoosi, kemiallinen ärsytys tai emättimeen jäävän vieraan esineen lapsellinen asettaminen.

Potilas on lähetettävä hoitoon, jos hänellä on merkkejä sukupuoliteitse tarttuvasta taudista. Näitä ovat kuume, vilunväristykset, pahoinvointi, oksentelu, ihottuma, alavatsakipu, selkäkipu, pahanhajuinen vuoto tai kipu jommassakummassa olkapäässä.2

Turvallisiksi ja tehokkaiksi todettuja valmisteita ovat imidatsolit, jotka kykenevät parantamaan 85-90 % VVC:stä ja jotka aiheuttavat lieviä reaktioita vain satunnaisesti (esim. kosketusihottumaa, ärsyttävää ihottumaa). Jos varfariinia käyttävä nainen käyttää emätinmikonatsolia, se saattaa pidentää hänen protrombiiniaikaansa.16

Yksittäisvalmisteita ovat Vagistat-1-voide (6,5 % tiokonatsolia), Monistat 1-Day Treatment (6,5 % tiokonatsolia), Monistat 1 -yhdistelmäpakkaus (1 200 mg mikonatsolia injektiopakkauksessa ja 2 %:n mikonatsolinitraattivoidetta ulkoiseen kutinaan) ja Monistat 1 -yhdistelmäpakkaus päivä- tai yöaikaan (1 200 mg:n mikonatsoli-ovulaattipakkaus ja 2 %:n mikonatsolivoide).2 Kolmen päivän valmisteita ovat Gyne-Lotrimin 3 -emätinvoide (2 %:n klotrimatsolivoide tuubissa, jossa on 3 kertakäyttöapplikaattoria), Vagistat-3-yhdistelmäpakkaus (3 emätinpuikkoa, jotka sisältävät 2 %:n mikonatsolipitoisuutta, 3 kertakäyttöapplikaattoria ja 2 %:n mikonatsolipitoisuutta sisältävä ulkoinen voide) ja Monistat 3 -voide (3 applikaattoria, joissa on 4 %:n mikonatsolipitoisuutta). Seitsemän päivän tuotteita ovat Gyne-Lotrimin 7 Cream (1 %:n klotrimatsolivoide, jossa on yksi uudelleenkäytettävä applikaattori) ja Monistat 7 Combination Pack (7 applikaattoria, jotka on esitäytetty 2 %:n mikonatsolivoiteella ja pieni tuubi 2 %:n mikonatsolivoidetta ulkoiseen käyttöön).2

Vältettävät tuotteet

Emättimeen on olemassa lukuisia turvallisia ja tehokkaita emättimen antimykoottisia tuotteita. Tästä syystä apteekkihenkilökunnan ei ole viisasta joko varastoida tai suositella mitään todistamattomia kasviperäisiä, probioottisia tai homeopaattisia valmisteita, jotka väittävät hoitavansa emätintulehduksia ilman todisteita niiden turvallisuudesta tai tehosta. Esimerkiksi suosittu suun kautta otettava homeopaattinen tuote, jota mainostetaan ”luonnollisena helpotuksena” emätintulehdukseen, sisältää kuulemma C albicansia, ”kreosotumia” (ilmeisesti puutervaa), fenolia ja ruokasuolaa – kaikki vahvasti laimennettuna niin, että tabletit sisältävät vain laktoosia.17 Laimennustekijä on kuitenkin merkityksetön, sillä minkään ainesosan ei tiedetä missään tapauksessa tehoavan emätintulehduksen hoitoon, ja Candida-tablettien nauttiminen candidainfektioon on täysin järjetöntä. Tällaisten todistamattomien tuotteiden varastoiminen ja myyminen turvallisiksi ja tehokkaiksi todettujen tuotteiden sijasta ei ole niiden potilaiden etujen mukaista, jotka luottavat apteekkiin.

Mitkä ovat infektion oireet?

Emättimen sieni-infektion yksi tunnusomainen oire on vuoto. Tämäntyyppisessä infektiossa vuoto voi olla vetistä ja valkoista tai paksua, valkeaa ja kokkareista. Jälkimmäisessä tapauksessa se muistuttaa koostumukseltaan raejuustoa. Nainen voi myös huomata, että yhdyntä on epämiellyttävää tai jopa kivuliasta. Myös virtsaaminen voi sattua. Ulompi sukupuolielinten alue (vulva) voi olla punainen tai turvonnut, ja emätin ja sitä ympäröivä alue voi kutista tai polttaa.

Onko tämä sukupuolitauti?

Jotkut naiset pelkäävät, että infektio on saatu sukupuoliyhteydessä, mutta ei ole tavallista, että nainen saa tartunnan mieheltä. Mies voi kuitenkin saada tartunnan oltuaan kosketuksissa tartunnan saaneen naisen kanssa. Jos hän saa tartunnan, hän saattaa huomata kutinaa tai ihottumaa peniksessä. Hänen tulisi käydä lääkärin vastaanotolla, sillä mikään käsikauppavalmiste ei ole osoittautunut turvalliseksi tai tehokkaaksi tämän ongelman hoidossa miehillä.

Mitä apua on saatavilla?

Voit valita yhden useista reseptivapaista sienilääkkeistä, jotka ovat osoittautuneet turvallisiksi ja tehokkaiksi emättimen sieni-infektioiden parantamisessa, kun niitä käytetään kaikkien etiketissä olevien ohjeiden mukaisesti. Nämä valmisteet sisältävät yhtä kolmesta todistetusti vaikuttavasta aineesta: klotrimatsolia, mikonatsolia tai tiokonatsolia. Niitä on saatavana voiteina, voiteina tai peräpuikkoina 1-, 3- tai 7 päivän hoitoon. Kauppanimiä ovat Gyne-Lotrimin, Monistat ja Vagistat.

Vältä tuotteita, jotka on merkitty ”luonnollisiksi”, ”homeopaattisiksi” tai ”probioottisiksi”, sillä niitä ei ole hyväksytty FDA:n toimesta turvallisiksi tai tehokkaiksi, ja ne voivat mahdollisesti mahdollistaa infektion pahenemisen. Näillä todistamattomilla tuotteilla on sellaisia kauppanimiä kuin Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief ja VH Essentials.

Kenen tulisi käyttää sienilääkkeitä?

Ainoat naiset, jotka voivat turvallisesti käyttää reseptivapaita valmisteita emättimen sieni-infektioihin, ovat ne, joilla on jo ollut kandidaalinen (sieni-) emätintulehdus ja joille lääkäri on diagnosoinut sen sellaiseksi. Kun olet saanut tämän diagnoosin, voit turvallisesti tunnistaa nämä infektiot loppuelämäsi ajan.

Jos sinulla ei kuitenkaan ole koskaan ollut tällaista infektiota, saatat erehtyä siitä, mikä se on, ja sinulla voi olla jokin muu ongelma, johon OTC-tuotteet eivät auta, kuten trikomonaalinen tai bakteeriperäinen emätintulehdus. Jos käytät tuotteita näissä tapauksissa, viivytät asianmukaista hoitoa ja tila vain pahenee.

Ei pidä käyttää käsikauppalääkkeitä, jos olet alle 12-vuotias, jos olet raskaana tai jos sinulla on merkkejä sukupuoliteitse tarttuvasta taudista, kuten kuumetta, vilunväristyksiä, pahoinvointia, oksentelua, ihottumaa, alavatsakipua, selkäkipua, pahanhajuista vuotoa tai kipua olkapäässä (olkapäissä).

Ei pidä käyttää sienitulehdusta, jos emättimen sieni-infektio uusiutuu kahden kuukauden kuluessa, se voi olla merkki raskaudesta, diabeteksesta tai jopa HIV:stä/aidsista. Sinun tulisi mieluummin tarkistaa asia lääkäriltäsi kuin yrittää itsehoitoa.

Muista, että jos sinulla on kysyttävää, käänny apteekkihenkilökunnan puoleen.

1. Sukupuolitautien hoito-ohjeet 2006. Taudit, joille on ominaista emätinvuoto. CDC. www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm. Luettu 31. heinäkuuta 2010.
2. Pray WS. Reseptivapaiden tuotteiden terapia. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Weissenbacher TM, Witkin SS, Gingelmaier A, et al. Relationship between recurrent vulvovaginal candidiasis and immune mediators in vaginal fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:59-63.
4. Hof H. Mycoses in the elderly. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2010;29:5-13.
5. Richardson M, Rautemaa R. Miten isäntä taistelee Candida-infektioita vastaan. Front Biosci. 2009;14:4363-4375.
6. Antony G, Saralaya V, Gopalkrishna Bhat K, et al. Effect of phenotypic switching on expression of virulence factors by Candida albicans causing candidiasis in diabetic patients. Rev Iberoam Micol. 2009;26:202-205.
7. Al-Awadhi R, Al-Ramadan BA, George SS, et al. Gynecologic infections seen in cervical smears in Kuwait. Acta Cytol. 2010;54:50-54.
8. Babic M, Hukic M. Candida albicans ja muut kuin albicans-lajit emätintulehduksen aiheuttajina raskaana olevilla ja ei-raskaana olevilla naisilla. Bosn J Basic Med Sci. 2010;10:89-97.
9. Hay RJ, Jones RM. Uudet molekulaariset välineet pinnallisten sieni-infektioiden diagnostiikassa. Clin Dermatol. 2010;28:190-196.
10. Hettiarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Non-albicans-emättimen kandidiaasin esiintyvyys ja hoito. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
11. Emättimen hiivatulehdus. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001511.htm. Luettu 31. heinäkuuta 2010.
12. Sivasubramanian G, Sobel JD. Candida krusei:n aiheuttama refraktorinen virtsatie- ja vulvovaginaalinen infektio. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1379-1381.
13. Marot-Leblond A, Nail-Billaud S, Pilon F, ym. vulvovaginaalisen kandidiaasin tehokas diagnosointi uuden immunokromatografisen pikatestin avulla. J Clin Microbiol. 2009;47:3821-3825.
14. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Emättimen kliinisen diagnoosin tarkkuus verrattuna DNA-koettimen laboratoriostandardiin. Obstet Gynecol. 2009;113:89-95.
15. Ryan-Wenger NA, Neal JL, Jones AS, et al. Accuracy of vaginal symptom self-diagnosis algorithms for deployed military women. Nurs Res. 2010;59:2-10.
16. Mikonatsoli. Turvallisuustiedot. FDA. www.fda.gov/Safety/Medwatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm172523.htm. Luettu 31. heinäkuuta 2010.
17. Hylandin tuotteet: Vaginiitti. Hyland’s Homeopathic. www.hylands.com/products/vaginitis.php. Luettu 31. heinäkuuta 2010.
18. Monistat Coolwipes. McNeil-PPC, Inc. www.monistat.com/soothing-care-coolwipes. Luettu 31. heinäkuuta 2010.