Anaesthetic sedation for gastrointestinal endoscopy

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

Viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana ruoansulatuskanavan endoskopiassa (gastroskopia, kolonoskopia, ERCP ja niihin liittyvät tekniikat) on edistytty nopeasti. Ruoansulatuskanavan endoskopia, joka aikoinaan oli suurelta osin diagnostinen, on kehittynyt siten, että samalla tehdään usein myös terapeuttisia toimenpiteitä. Tämä voi estää suuren leikkauksen tarpeen. Turvallinen ja tehokas sedaatio on ollut merkittävä tekijä terapeuttisen endoskopian kehityksessä. Kaikki potilaat eivät kuitenkaan tarvitse sedaatiota endoskooppisia toimenpiteitä varten. Jotkut potilaat viihtyvät varsin hyvin ilman sedaatiota tai vain vähäisellä sedaatiolla toimenpiteen tyypistä ja kestosta riippuen.

Potilailla on yleensä kolme suurta huolenaihetta ennen endoskopiaa – toimenpiteen lopputulos (voiko kyseessä olla syöpä?), toimenpiteen komplikaatiot ja ennen kaikkea kysymys: ”Tohtori, kuinka paljon tunnen toimenpiteen?” tai ”Sattuuko se?”. Nykyaikaisella rauhoituksella ja huolellisella seurannalla suuri enemmistö potilaista tuntee olonsa mukavaksi toimenpiteen aikana.

Valmis ennen endoskopiaa

On todennäköistä, että endoskopia tehdään julkisen tai yksityisen sairaalan päiväkirurgisessa yksikössä. Toimenpiteen aikana anestesialääkäri tai sedationisti (rauhoittamiseen ja elvytykseen perehtynyt lääkäri tai sairaanhoitaja) on läsnä koko toimenpiteen ajan seuratakseen tajunnantasoasi, sydän- ja hengitystilaasi ja antaakseen oikean määrän anestesialääkettä, jotta olosi pysyisi miellyttävänä koko toimenpiteen ajan.

Tapaat ennen toimenpidettä rauhoittavan lääkärin. Sinua pyydetään (lääkärin tai hoitohenkilökunnan toimesta) kertomaan sairaushistoriasi, mukaan lukien syy, miksi olet menossa tutkimukseen, onko sinulla sydän- tai keuhkosairaus (mukaan lukien astma, angina pectoris tai sydämen vajaatoiminta), maksa- tai munuaissairaus, ruoansulatuskanavan verenvuoto tai muu verenvuoto-ongelma tai anemia. Anestesialääkäri haluaa varmistaa, että olet paastonnut (eli ollut syömättä tai juomatta) vaaditun määrän tunteja ennen toimenpidettä. Sinulle voidaan tehdä lyhyt lääkärintarkastus. Jos olet kuivunut, sinulle voidaan antaa suonensisäisesti nesteitä. Lääkäri haluaa tietää allergiasi ja luettelon lääkkeistäsi.

Tässä vaiheessa voit kysyä rauhoitukseen liittyviä kysymyksiä. Suonensisäinen kanyyli tai neula asetetaan kämmenselkään tai kyynärvarteen. Tämä on tarkoitettu suonensisäisten rauhoittavien lääkkeiden antamista varten.

Endoskopian aikana

Kun sinut talutetaan toimenpidehuoneeseen, sinut liitetään seurantalaitteisiin, jotka ovat välttämättömiä, kun käytetään rauhoittavia aineita. Seuranta havaitsee varhaiset merkit rauhoittavien lääkkeiden aiheuttamasta keuhkojen tai sydämen toiminnan heikkenemisestä, mikä mahdollistaa varhaisen korjaamisen ja maksimoi siten potilasturvallisuuden. Vuosia sitten anestesialääkäri seurasi potilasta tarkistamalla ihon värin, pulssin ja hengitystaajuuden. Nykyaikaiset laitteet yhdessä huolellisen kliinisen havainnoinnin kanssa pystyvät paljon parempaan.

Sinulle annetaan myös maski tai jonkinlainen hapenantolaite hengitysilman happipitoisuuden lisäämiseksi – tämä on nykyään vakiovaruste endoskooppisissa toimenpiteissä. Happea jatketaan koko toimenpiteen ajan. Nukkuessasi saatat olla tietoinen suussa tai kurkussa olevasta imusta, jota käytetään ei-toivottujen eritteiden poistamiseen.

Pulssioksimetria

Pulssioksimetrit ovat tärkeimpiä valvontalaitteita, jotka on kehitetty viimeisten viidentoista vuoden aikana. Niitä tulisi käyttää jokaisessa endoskopian toimenpidehuoneessa, ja niitä tulisi olla saatavilla heräämössä.

Pulssioksimetri mittaa punaisen ja infrapunaisen valon differentiaalista absorptiota hapettuneen ja hapettoman hemoglobiinin toimesta. Sormenpäässä olevaan anturiin sijoitettu valoa lähettävä diodi lähettää valoaallon kudosten läpi ja tarkkailee takaisin tulevia heijastuneita aallonpituuksia, kun veri kulkee kapillaarien läpi. Pulssi ja veren hemoglobiinin happipitoisuus (saturaatio) voidaan mitata. Kaikkien terveiden potilaiden happisaturaatio on yli 96 %, kun he hengittävät huoneilmaa. Jos veren happikyllästeisyys laskee, laite hälyttää, ja anestesialääkäri ryhtyy toimenpiteisiin tilanteen korjaamiseksi hätätilanteen välttämiseksi.

Verenpaineen ja EKG:n seuranta

Näitä toimenpiteitä käytetään usein myös silloin, kun annetaan rauhoittavia lääkkeitä, erityisesti iäkkäillä potilailla tai potilailla, joilla on sydänsairauksia. EKG:n avulla voidaan havaita sydämen rytmihäiriöt (rytmihäiriöt) ja sydänlihaksen verenkierron riittämättömyys (sydämen iskemia).

Tyypillinen tuloste potilasmonitorista on esitetty alla. Ylempi jälki on EKG, alempi jälki on pulssi. Monitori näyttää myös jatkuvasti pulssinopeuden, viimeisimmän verenpainemittauksen ja happisaturaation.

Endoskopiassa käytettävät rauhoittavat ja anestesia-aineet

Ideaalitilanteessa potilaan tulisi olla kevyesti rauhoitettu (eli unelias, mutta silti herätettävissä), kivuton ja yhteistyökykyinen, eikä hän pysty muistamaan toimenpidettä eikä hänellä ole ahdistusta tai pelkoa.

Ideaalisen endoskopiaa varten käytettävän rauhoittavan lääkkeen ominaisuuksiin kuuluvat:
– Anksiolyyttinen (vähentää ahdistusta)
– Amnestinen (vähentää muistia toimenpiteestä)
– Analgeettinen (poistaa kivun)
– Nopea vaikutuksen alkaminen
– Ennakoitavissa olevat sedatiiviset vaikutukset, suhteessa annokseen
– Turvallinen laajalla annosalueella
– Vesiliukoinen ja ei aiheuta kipua tai ärsytystä injektion yhteydessä
– Nopea toipuminen ilman krapulaa

Millään yksittäisellä aineella ei ole kaikkia edellä mainittuja ominaisuuksia, ja siksi käytetään yleisesti 2 tai jopa 3 lääkettä. Sedaatio saadaan usein aikaan käyttämällä bentsodiatsepiinia yhdessä opioidin kanssa kivun lievittämiseksi ja barbituraatin kaltaista hypnoottista ainetta, jos tarvitaan syvempää sedaatiota.

Kaikki käytetyt aineet aiheuttavat lievää tilapäistä keuhkojen toiminnan heikkenemistä ja joitakin lieviä tilapäisiä vaikutuksia sydämeen, erityisesti kun niitä käytetään yhdessä. Tämä vahvistaa tarvetta riittävään seurantaan suoralla havainnoinnilla ja valvontalaitteilla.

Bentsodiatsepiinit

Nämä aiheuttavat sedaatiota, mutta eivät vaikuta kipuun. Alkuperäinen päiväkirurgiassa ja endoskopiassa käytetty bentsodiatsepiini oli diatsepaami. Diatsepaamin eliminaation puoliintumisajan plasmassa on kuitenkin arvioitu olevan 24-57 tuntia, ja myös sen hajoamismetaboliiteilla on sedatiivisia ominaisuuksia. Tämä tarkoittaa, että kestää kauan toipua vaikutuksista, jotka kestävät usein seuraavaan päivään asti. Siksi se on sopimaton aine päiväkirurgisiin toimenpiteisiin.

Uudempi rauhoittava aine, MIDAZOLAM, on nykyään hyvin yleisesti käytössä. Kyseessä on lyhytvaikutteinen bentsodiatsepiini, joka aiheuttaa hyödyllistä muistinmenetystä toimenpiteen aikana tapahtuneista tapahtumista (se ei aiheuta muistinmenetystä toimenpidettä edeltävistä tai sen jälkeisistä tapahtumista). Plasman eliminaation puoliintumisaika on kymmenesosa diatsepaamin puoliintumisajasta, joten se poistuu verestä hyvin nopeasti. Lisäksi hajoamistuotteet (metaboliitit) ovat lyhytikäisiä, eikä niillä ole rauhoittavia ominaisuuksia. Annokset vaihtelevat 1 mg:sta noin 10 mg:aan.

Midatsolaamilla on vähän haittavaikutuksia, ja jos niitä esiintyy, ne ovat hyvin harvoin vakavia. Hengityksen lamaantuminen on tärkein. Muita ovat kutiseva nenä, ihottuma, huimaus, ahdistuneisuus, ärtyneisyys, elävät unet, nykivät liikkeet. Midatsolaamia ei tule käyttää potilaille, joilla on myasthenia gravis, akuutti glaukooma ja potilaille, joiden tiedetään olevan allergisia tälle lääkeryhmälle. Sitä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on vakavia keuhkosairauksia, erityisesti krooninen obstruktiivinen hengitystiesairaus.

Raskaus: Vaikka midatsolaamin ei uskota aiheuttavan sikiön epämuodostumia ihmisillä, sitä tulee välttää raskauden kolmen ensimmäisen kuukauden aikana, elleivät mahdolliset hyödyt ole riskejä suuremmat.
Imetys: midatsolaami erittyy rintamaitoon ja sitä tulee välttää imettävillä äideillä. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää rintapumppua ja hylätä maito ensimmäisten tuntien ajan toimenpiteen jälkeen.

Opioidit

Nämä on tarkoitettu kivunlievitykseen. Lyhytvaikutteista opioidia fentanyyliä (tai sen sukulaista alfentaniilia) käytetään usein yhdessä midatsolaamin kanssa. Fentanyylin vaikutus kestää noin kolmekymmentä minuuttia ja antaa hyvän kivunlievityksen. Tärkein haittavaikutus on hengityksen hidastuminen. Hengityksen nopeus ja syvyys vähenevät noin minuutin kuluessa lääkkeen pistämisestä. Myös pulssin laskua (bradykardia) voi esiintyä. Annostus on välillä 1 – 1,5 ug/kg, pienemmät annokset iäkkäille tai heikentyneen munuaistoiminnan tai maksan toiminnan yhteydessä. Pienempiä annoksia saatetaan tarvita potilailla, joilla on keuhko- ja sydänsairauksia, sekä potilailla, jotka käyttävät uudempia tyypin 2 MAOI-lääkkeitä (eräs masennuslääketyyppi). Fentanyyli on vasta-aiheinen potilaille, jotka käyttävät vanhempia tyypin 1 MAOI-lääkkeitä.

Raskaus: Fentanyylin turvallista käyttöä ei ole varmistettu raskauden kolmen ensimmäisen kuukauden aikana, ja siksi sitä tulisi käyttää vain silloin, kun mahdolliset hyödyt ylittävät mahdolliset riskit.
Imetys: Ei tiedetä, erittyykö fentanyyli rintamaitoon, ja fentanyyliä on vältettävä imettävillä äideillä tai ryhdyttävä varotoimiin sen estämiseksi, että vauva saa fentanyyliä (ks. edellä).

Propofoli ja muut hypnoottiset aineet

Barbituraatteja on käytetty useiden vuosien ajan nukuttamaan ihmisiä leikkauksen alkaessa (usein ”induktio”). Propofoli on uudempi ei-barbituraattinen lyhytvaikutteinen anestesiainduktiolääke, joka nopean vaikutuksen alkamisensa ja lyhyen toipumisaikansa vuoksi soveltuu erinomaisesti endoskopian rauhoittamiseen. Se vahvistaa muiden analgeettisten ja hypnoottisten aineiden sedatiivisia vaikutuksia ja aiheuttaa annoksesta riippuen syvää sedaatiota.

Yhteenvetona voidaan todeta, että propofoli on midatsolaamia ”vahvempi” lääke sedaation aikaansaamiseksi, minkä vuoksi se on erittäin käyttökelpoinen, mutta sitä on seurattava tarkemmin. Propofoli aiheuttaa kipua käsivarteen injektion yhteydessä noin 30 %:lla potilaista, mutta tämä menee ohi noin minuutissa.

Raskaus: Propofolia ei saa käyttää raskauden aikana.
Imetys: propofolia ei tule käyttää imettäville äideille.

Sedation palautuminen

Normaalisti toipuminen edellä mainittujen aineiden vaikutuksista on asteittaista ja miellyttävää. Hätätapauksissa ja (harvoin) elektiivisesti käytettäväksi on kuitenkin saatavilla bentsodiatsepiinien ja opioidien narkoottisten aineiden spesifisiä antagonisteja – nämä kumoavat edellä mainittujen lääkkeiden vaikutukset hyvin nopeasti.
Flumatseniili on spesifinen bentsodiatsepiinireseptoriantagonisti, joka vaikuttaa sekunneissa. Naloksoni on opioidiantagonisti, joka kumoaa opioidien hengitys- ja analgeettiset vaikutukset.

Endoskopian jälkeen

Tietoisuutesi palautuu tavallisesti juuri silloin, kun sinut talutetaan heräämöön. Sinut voidaan liittää samoihin monitoreihin, joita käytettiin toimenpidealueella. Kokenut hoitohenkilökunta valvoo sinua tänä aikana tiiviisti ja tarkistaa usein verenpaineesi ja elintoimintosi. Tämä on aikaa rentoutua ja herätä vähitellen. Kauan odotettu kuppi teetä ja kevyt ateria voidaan tarjota noin tunti toimenpiteen jälkeen. Usein on viisasta syödä vain kevyesti loppupäivän ajan endoskooppisen toimenpiteen jälkeen.

Olet kotiutuskelpoinen, kun olet täysin hereillä, olet syönyt hieman ruokaa ja pystyt nousemaan ylös, pukeutumaan ja kävelemään ilman horjumista. Toisen henkilön tulisi saattaa sinut kotiin. Et saa ajaa autoa tai käyttää koneita loppupäivän aikana.

Muista:

Loppupäivän ajan (ja joskus seuraavana päivänä, jos olo on edelleen väsynyt ja epävakaa),

älä –

• aja moottoriajoneuvoa
• käytä arvostelukykyä tai taitoa vaativia koneita
• juo alkoholia
• kokkaa (palovammojen vaaran vuoksi)
• ota rauhoittavia lääkkeitä. lääkkeitä, ellei lääkäri ole määrännyt niitä
• kirjoittaa oikeudellisia asiakirjoja
• tehdä merkittäviä taloudellisia päätöksiä
• on ainoa henkilö, joka on vastuussa lapsista tai muista huollettavista henkilöistä.