Hämähäkinpureman diagnosointi voi olla vaikeaa erityisesti silloin, kun potilas ei tiedä tulleensa purretuksi.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Tohtori Müller toimii osa-aikaisena konsulttina Stellenboschin yliopiston lääketieteen ja terveystieteiden tiedekunnan lääketieteen laitoksen farmakologian osastolla. Hän on Tygerbergin myrkytystietokeskuksen perustaja.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Ms Wium on johtava lääketieteen tutkija, joka työskentelee toksikologina Tygerbergin myrkytystietokeskuksessa, farmakologian osastolla, lääketieteen laitoksella, lääketieteen ja terveystieteiden tiedekunnassa, Stellenboschin yliopistossa.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Ms Marks toimii johtajana Tygerbergin myrkytystietokeskuksessa, farmakologian osastolla, lääketieteen laitoksella, lääketieteen ja terveystieteiden tiedekunnassa, Stellenboschin yliopistossa.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Ms Du Plessis on lääketieteellinen teknologi. Hän työskentelee Tygerbergin myrkytystietokeskuksen ja terapeuttisen lääkevalvontalaboratorion farmakologian osaston farmakologian osastolla, lääketieteen laitoksella, lääketieteen ja terveystieteiden tiedekunnassa, Stellenboschin yliopistossa.

D J H Veale, tohtori farmakologian alalta

Tohtori Veale on Tygerbergin myrkytystietokeskuksen entinen johtaja ja nykyisin kliininen farmaseutti, joka toimii konsulttina ja toimii farmakologian ja myrkytystutkimuksen luennoitsijana: G Müller ([email protected])

Eteläisen Afrikan lääketieteellisesti tärkeät hämähäkit voidaan jakaa neurotoksisiin ja sytotoksisiin ryhmiin. Neurotoksiset hämähäkit kuuluvat Latrodectus-sukuun (nappi- eli leskihämähäkit) ja sytotoksisia hämähäkkejä edustavat lähinnä suvut Cheiracanthium (pussihämähäkit) ja Loxosceles (viulu- eli erakkohämähäkit).

Paviaanihämähäkit (suku: Theraphosidae) ja vaeltaja- tai sadehämähäkit (suku: Palystes) voivat aiheuttaa kivuliaita puremia, jotka voivat olla alttiita infektioille.

Neurotoksiset hämähäkit ja latrodectismin oireyhtymä

Käsitettä latrodectismi käytetään kuvaamaan Latrodectus-hämähäkkilajin pureman ihmiselle aiheuttaman myrkytyksen systeemisiä oireita ja merkkejä. Diagnoosi on yleensä kliininen, mutta sitä voidaan tukea hämähäkin tunnistamisella, jos se on saatavilla.

Latrodectus-suvun kuusi lajia esiintyy eteläisessä Afrikassa. Ne voidaan jakaa mustaan leskihämähäkkikompleksiin, joihin kuuluu neljä lajia, nimittäin L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus ja L. karooensis, ja ruskeaan leskihämähäkkikompleksiin, joihin kuuluvat L. geometricus ja L. rhodensiensis.

Mustat nappihämähäkit ovat tummanruskeasta pikimustaan, ja niiden keskimääräinen ruumiinpituus on 8-15 mm. Pallomaisessa vatsassa ei ole huomionarvoisia vatsamerkkejä. Selkäpuolen merkinnät vaihtelevat punaisista ja keltaoransseista raidoista punaisiin täpliin, jotka ovat aivan selkärangan yläpuolella. Vanhemmissa yksilöissä punaiset raidat ja täplät ovat saattaneet kadota kokonaan. Jalat ovat tasaisen mustat. Pallomaiset tai päärynänmuotoiset munapussit, joiden halkaisija on 10-15 mm, ovat valkoisesta harmaan keltaiseen vaihtelevia, ja niiden pinta on sileä ja silkkinen. Vaikka L. indistinctusta ja muita mustia leskihämähäkkilajeja tavataan satunnaisesti esikaupunkipuutarhoissa, ja puremia on esiintynyt myös kodeissa, ne ovat pääasiassa harvaan kasvavia lajeja. L. indistinctus -lajin myrkkyä on tutkittu yksityiskohtaisesti. Sitä käytetään paikallisen hämähäkkimyrkyn synteesissä (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Kuvissa 1 ja 2 esitetään L. indistinctuksen morfologia. Kuvassa 3 on musta leskihämähäkki munapusseineen. Kuvassa 4 on subadultti L. indistinctus (musta leski). Kuvassa 5 esitetään Latrodectus-lajien maantieteellinen levinneisyys eteläisessä Afrikassa.

Ruskoleskihämähäkit ovat hiukan pienempiä ja näyttävät vähemmän tukevilta kuin mustaleskihämähäkit. Väri vaihtelee kermankeltaisesta tai harmaanruskeasta tummanruskeaan tai mustaan. Vaaleammilla yksilöillä vatsan selkäpinnalla on monimutkainen geometrinen kuvio, jonka väri vaihtelee kermanvärisestä ruskeaan ja oranssiin. Niille on lisäksi ominaista yhtenäinen oranssista punaiseen vaihteleva tiimalasimerkintä vatsan vatsanpinnalla. Jalkojen nivelet ovat tummemmat, ja niissä on vaaleasta tummanruskeaan vaihteleva kaistale. L. geometricusin munapussit voidaan helposti erottaa mustien leskihämähäkkien munapusseista lukuisista piikkimäisistä ulokkeista, jotka ovat jakautuneet pinnalle. Tämän kosmopoliittisen lajin verkkoja tavataan yleisesti kotien ympärillä kaikkialla eteläisessä Afrikassa. Niillä on mieltymys ikkunalaudoille, viemäriputkiin, puutarhakalusteisiin, puutarhavajoihin, postilaatikoihin, latoihin, talleihin ja ulkovessoihin. L. rhodensiensis -lajia ei voida makroskooppisesti erottaa L. geometricus -lajista; munasäkit eroavat kuitenkin L. geometricus -lajin munasäiliöistä siinä, että ne ovat noin kaksi ja puoli kertaa suurempia ja villamaisen näköisiä ilman piikkimäisiä ulokkeita.

Kuvissa 6 ja 7 on esitetty ruskean leskihämähäkin (L. geometricus) morfologia. Kuvassa 8 on esitetty ruskean leskihämähäkin munapussit.

Latrodectus-lajien myrkky sisältää α-latrotoksiiniksi kutsuttua neurotoksiinia, joka sitoutuu suurella affiniteetilla perifeeristen hermojen tiettyyn presynaptiseen reseptoriin, jolloin syntyy ionihuokoset ja käynnistyy prosessi, joka johtaa massiiviseen välittäjäaineiden vapautumiseen. Sillä ei ole selektiivisyyttä erityyppisten synapsien suhteen eikä sillä ole vaikutusta muihin kuin hermosolutyyppeihin, olivatpa ne sitten herätteitä tai eivät, eikä sillä ole havaittavaa entsymaattista aktiivisuutta. Kahden tärkeimmän perifeerisen välittäjäaineen, asetyylikoliinin ja noradrenaliinin, massiivinen vapautuminen selittää latrodectismin kliinisen kuvan. Erityisesti myrkyllisemmän L. indistinctus -lajin purema aiheuttaa hyperaktiivisen tilan, jolle on aluksi ominaista somaattisten ja autonomisten hermopäätteiden yleinen stimulaatio, jota seuraa välittäjäaineiden ehtymisestä johtuva suhteellisen halvaantumisen vaihe. Keskushermostoon se ei vaikuta, koska toksiini ei ilmeisesti kykene läpäisemään veri-aivoestettä.

Vrt. skorpionin pisto -artikkelin kuva 4 neurotoksisten myrkkyjen vaikutusmekanismeista ääreishermostoon.

LD50-tutkimukset ovat osoittaneet, että L. indistinctusin (mustan lesken) myrkky on neljä kertaa myrkyllisempi kuin L. geometricuksen (ruskean lesken). Tämä havainto on vahvistettu myös kliinisissä tutkimuksissa.

Latrodectismin kliiniset piirteet

Mustan leskihämähäkin puremat aiheuttavat yleensä polttavaa kipua puremakohdassa, vaikka jotkut uhrit eivät ole tietoisia puremasta. Suurin osa puremista tapahtuu raajassa. Kipu leviää tyypillisesti nivustai kainalon imusolmukkeisiin 5 – 15 minuutissa. Puremakohta voidaan yleensä paikallistaa, mutta paikallinen tulehdusreaktio on lievä ja usein näyttämätön. Puremajälkeä ei ole havaittavissa 30 prosentissa tapauksista, vaikka vakavia systeemisiä oireita ja myrkytysoireita esiintyisikin. Tunnin kuluessa potilaalle kehittyy yleistynyttä lihaskipua ja kouristuksia erityisesti vatsassa, rinnassa, selässä ja reisissä. Suurempien lihasryhmien (vyölihakset) kipu voimistuu nopeasti, ja sitä kuvataan joskus sietämättömäksi. Jaloissa esiintyy heikkouden tunnetta ja kävelyvaikeuksia. Usein kuvataan rintakehän kireyden tunnetta, jonka jotkut uhrit tulkitsevat hengitysvaikeuksiksi. Erektiota esiintyy toisinaan, erityisesti lapsilla. Potilas vaikuttaa ahdistuneelta ja hikoilee runsaasti, ja vaatteet ja vuodevaatteet ovat usein hikisiä. Alueelliset imusolmukkeet ovat arat ja toisinaan tunnusteltavissa. Vatsan laudan kaltainen jäykkyys on tyypillistä, ja yleinen taivutusasento, jonka potilas voi ottaa, on merkki lisääntyneestä lihasjänteydestä. Karkeat tahattomat liikkeet ja vilkkaat jännerefleksit ovat usein havaittavissa. Mielenkiintoinen (vaikkakaan ei tavallinen) piirre on punoittavat ja ödeemaiset kasvot, erityisesti silmänympärysalueella, ja niihin liittyvä sidekalvon injektio. Verenpaine on yleensä selvästi kohonnut ja pulssi on nopea, vaikka potilaalla voi toisinaan esiintyä merkittävää bradykardiaa. Joskus esiintyy lievää kuumetta. Laboratorio- ja röntgentutkimuksista on vain vähän hyötyä diagnoosin tekemisessä. Potilailla, joita ei hoideta vastamyrkyllä, tila voi pitkittyä, eikä se parane päiviin, jopa viikkoon tai pidempään. Tämä voi johtaa yleiseen uupumukseen ja nestehukkaan. Erityisessä vaarassa ovat pienet lapset, vanhukset sekä sydän- ja verisuoni- ja hengityselinsairauksista kärsivät potilaat. Vaikka viime aikoina ei ole dokumentoitu yhtään kuolemantapausta leskihämähäkin pureman seurauksena, eri kirjoittajien kertomuksissa ennen 1960-luvun puoliväliä raportoidaan kuolleisuudeksi 1 – 6 %.

Kuvassa 9 näkyy latrodectismin punoittavat ja ödeemaiset kasvot. Kuvissa 10 ja 11 on myös latrodectismin oireita ja merkkejä. Kuvassa 12 on kuvassa 11 esitetty potilas vastamyrkkyjen antamisen jälkeen.

Vaikka musta leskihämähäkki on ensisijaisesti villieläinlaji, yllättävän moni uhri saa pureman kotiympäristössä. Tästä huolimatta mustan lesken hämähäkin verkkoja ei ole toistaiseksi löydetty talon sisältä tai ulkopuolelta paikkakunnilta, joilla ruskea leski yleensä asuu. On oletettavaa, että hämähäkit päätyvät vaatteisiin puutarhatöiden yhteydessä ja kulkeutuvat taloon. Mustan leskihämähäkin puremat liittyvät usein maataloustöihin. Sadonkorjuun koneellistuminen on kuitenkin vähentänyt maataloustyöntekijöihin kohdistuvaa riskiä.

Ruskoleskihämähäkin purema aiheuttaa yleensä lievemmän myrkytyksen kuin mustaleskihämähäkin purema, ja sille ovat ominaisia lähinnä paikalliset oireet ja oireet. Useimmat aikuispotilaat valittavat paikallista polttavaa tunnetta, joka usein leviää alueellisiin imusolmukkeisiin. Ympäröivän ihon puudutusta ja paikallisten lihasten jäykkyyttä kuvataan usein. Pienellä osalla potilaista esiintyy vatsakipua ja yleistä lihaskipua sekä jalkojen heikkoutta. Puremakohta voidaan yleensä tunnistaa tutkimuksessa. Se ilmenee usein punaisena makulaarisena läikkänä tai keskellä olevana vaaleana alueena, jota ympäröi 2-3 cm:n kokoinen punoittava reaktio. Toisinaan hikieritys lisääntyy paikallisesti pieninä pisaroina. Joskus havaitaan matala-asteista kuumetta. Sairaus on itsestään rajoittuva ja häviää yleensä 1-3 päivässä, vaikka joillakin potilailla voi esiintyä paikallista epämukavuutta pidemmän aikaa. Lapsilla voi esiintyä hyperaktiivisuutta tai levottomuutta, ja he ovat taipuvaisempia kehittämään systeemisen myrkytyksen oireita ja merkkejä.

Differentiaalinen diagnoosi

Latrodectismin diagnosointi voi olla vaikeaa erityisesti silloin, kun potilas ei ole tietoinen siitä, että häntä on purtu, tai tapauksissa, joissa syyllistä ei ole tunnistettu. Latrodectismin oireyhtymän tiedetään tunnetusti jäljittelevän muita tautitiloja. Epäiltyjä akuutteja lääketieteellisiä ja kirurgisia tiloja, jotka ovat johtaneet latrodectismin väärään diagnoosiin, ovat muun muassa seuraavat:

Skorpionismi. Vaikka kyseessä ovat erilaiset vaikutusmekanismit, sekä leskihämähäkin että skorpionin myrkky aiheuttavat perifeeristen välittäjäaineiden vapautumisen lisääntymistä, mikä johtaa latrodectismin ja skorpionismin samankaltaisuuteen. Skorpionismin klassisiin oireisiin ja merkkeihin, joita ei esiinny latrodectismissa, kuuluvat nielemisvaikeudet, nielemisrefleksin katoaminen, johon liittyy suun erityksen huomattava lisääntyminen, hengitysvaikeudet, näköhäiriöt ja voimakas yleinen hyperaestesia. Skorpionismi ei aiheuta vatsan jäykkyyttä, eikä lisääntynyt hikoilu ole merkittävä piirre. Piston välittömän ja usein sietämättömän kivun vuoksi uhri yleensä näkee skorpionin.

Katso skorpionin pisto -artikkelin taulukko 1 skorpionismin, latrodectismin ja neurotoksisen kobran pureman tärkeimpien oireiden ja merkkien vertailun osalta.

Sytotoksinen hämähäkin purema. Sytotoksisten hämähäkkien, esimerkiksi Cheiracanthium (säkkihämähäkki) ja Loxosceles (viuluhämähäkki) spp. aiheuttamat puremat olisi otettava huomioon. Ne aiheuttavat paikallista kudostuhoa ja haavaumien muodostumista. Paikallisen kudosreaktion laajuuden ja neurotoksisten oireiden ja oireiden puuttumisen pitäisi auttaa erotusdiagnoosissa.

Käärmeenpurema. Huomattavassa osassa leskihämähäkin puremista ja skorpionin pistoista puremakohta on joko merkityksetön tai sitä ei voida paikantaa. Sama ongelma koskee neurotoksisia käärmeenpuremia. Neurotoksisen käärmeenpureman varhaisimmat systeemiset oireet ja merkit ovat kuitenkin näköhäiriöt ja ptoosi, jotka eivät liity leskihämähäkin puremiin. Katso myös skorpionin pisto -artikkelin taulukko 1. Sytotoksisten käärmeenpuremien paikalliset kudosvauriot ja tulehdusreaktio ovat yleensä niin voimakkaita, että ne eivät kuulu erotusdiagnostiikkaan.

Akuutti vatsa. Latrodectismin virheellinen diagnosointi akuutiksi vatsataudiksi, esimerkiksi perforoituneeksi mahahaavaksi tai akuutiksi umpilisäkkeen tulehdukseksi, johon liittyy vatsakalvotulehdus, on usein johtanut tarpeettomiin laparotomioihin. Muita akuutteja vatsavaivoja, joita on pidetty latrodectismissa, ovat munuaiskoliikki, akuutti haimatulehdus ja vuotava vatsa-aneurysma. Vaikka vatsa voi latrodectismissa olla kova kuin lauta, siinä ei ole merkittävää paikallista arkuutta eikä rebound-arkuutta, ja suoliäänet ovat normaalit.

Myokardiaalinen infarkti. Seuraava on tyypillinen esimerkki: Sipulipellolla työskentelevä 60-vuotias mies sairastui yhtäkkiä ahdistuneisuuden tunteeseen, lisääntyneeseen hikoiluun, kylmään, hyytyneeseen ihoon, pahoinvointiin ja oksenteluun sekä rintakehän ahtauden tunteeseen. Hänet otettiin sairaalaan, jossa diagnoosina oli sydäninfarkti. Kolme päivää sairaalaan pääsyn jälkeen harkittiin latrodectism-diagnoosia sen jälkeen, kun kaikki tehdyt erityistutkimukset olivat osoittautuneet negatiivisiksi. Hän reagoi dramaattisesti vastamyrkkyjen antamiseen, ja toipuminen sujui ongelmitta.

Alkoholivieroitus. Seuraava on tyypillinen esimerkki: Tunnettu alkoholisti otettiin psykiatriselle osastolle delirium tremens -diagnoosilla. Ystävien valitettua, että mustaleskihämähäkin puremahistoria oli jätetty huomiotta, harkittiin latrodectismin diagnoosia. Potilas reagoi dramaattisesti yhden tunnin kuluessa antivenomin antamisesta, ja toipuminen oli tapahtumatonta.

Koliiniesteraasin estäjien aiheuttama myrkytys. Organofosfaatti- tai karbamaattimyrkytyksen mahdollisuutta harkitaan toisinaan erotusdiagnoosissa potilailla, joilla epäillään latrodectismia. Sekä koliiniesteraasin estäjät että α-latrotoksiini lisäävät asetyylikoliinin pitoisuutta synaptisessa rakosessa, joten ei ole yllättävää, että kliiniset profiilit ovat samankaltaisia. Molemmat voivat aiheuttaa ahdistuneisuutta ja levottomuutta, puristuksen tunnetta rinnassa, vatsan kireyttä ja kouristuksia, pahoinvointia ja oksentelua, lisääntynyttä hikoilua, lihasnykäyksiä, verenpaineen nousua ja bradykardiaa tai takykardiaa. Plasman koliiniesteraasipitoisuuksien määrittäminen voi auttaa diagnoosin selvittämisessä. Muita sairauksia, joita on harkittu latrodectismin erotusdiagnoosissa, ovat jäykkäkouristus, aivokalvontulehdus (jäykkä niska), keuhkokuume ja poliomyeliitti.

Hoito

Potilaalle on annettava suonensisäistä nestettä, jotta potilas pysyy hyvin hydratoituneena ja virtsa virtaa. Opioidit ja muut keskushermostoa lamaavat lääkkeet, esimerkiksi bentsodiatsepiinit, eivät ole vain suhteellisen tehottomia vaan mahdollisesti myös vaarallisia, koska ne voivat saada aikaan hengityslamaa jo valmiiksi heikentyneessä tilassa olevalla potilaalla. Ainoa tehokas aine (vastamyrkyn lisäksi) lihaskivun ja kouristusten lievittämiseen on laskimoon annettava 10-prosenttinen kalsiumglukonaatti (10 ml 5-10 minuutin aikana), mutta sen vaikutus kestää vain 20-30 minuuttia, ja annosteltava määrä on rajallinen. Hämähäkin purema, kuten mikä tahansa muukin haava, voi tulehtua, ja jäykkäkouristustapauksia on raportoitu. Siksi suositellaan jäykkäkouristustoksoidin antamista. Antihistamiinien, esimerkiksi prometatsiinin, käyttöä ei suositella, paitsi jos niitä annetaan ennaltaehkäisevästi vastamyrkyn mahdollisen allergisen reaktion vaikutusten vähentämiseksi.

Spesifisen mustan lesken vastamyrkyn (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) antaminen on ainoa tehokas hoito vakavaan latrodectismiin. Systeemisen myrkytyksen tila voi pitkittyä viikon tai jopa pidempään, jolloin potilas uupuu, kuivuu ja on altis komplikaatioiden kehittymiselle. Siksi on suositeltavaa, että potilaille, joilla on systeemisiä oireita, annetaan vastamyrkkyä. Hämähäkkimyrkky on jalostettu hevosen hämähäkkimyrkkyjen vastainen seerumiglobuliini, joka toimitetaan 5 ml:n ampulleissa. Vakioannos on 5-10 ml suonensisäisesti aikuisille ja lapsille. Harvoin voidaan antaa 5 ml:n lisäannos 4-6 tunnin kuluttua, jos vaste ensimmäiseen annokseen ei ole riittävä. Vastamyrkky on erittäin tehokas ja vaste on dramaattinen 30 – 60 minuutin kuluessa. Allergisia/anafylaktoidisia reaktioita voi kehittyä antivenomille, kuten kaikille eläinperäisille seerumivalmisteille. Adrenaliinin ennaltaehkäisevä antaminen lihaksensisäisesti vakavien allergisten reaktioiden ehkäisemiseksi on kiistanalaista, koska se voi teoriassa lisätä Latrodectus-myrkyn autonomisen hermoston stimulaation vaikutuksia. Uhri on pidettävä tarkkailussa vähintään 6 – 12 tuntia antivenomihoidon jälkeen.

Katso käärmeenpurema-artikkelin yleiset ohjeet antivenomihoidosta, allergisten reaktioiden hoidosta sekä adrenaliinin profylaktisesta käytöstä allergisten reaktioiden ehkäisemiseksi.

Sytotoksiset hämähäkit ja nekroottisen arachnidismin oireyhtymä

Eteläisen Afrikan hämähäkkejä, joiden epäillään aiheuttavan suurimman osan nekroottisen arachnidismin tapauksista, ovat säkkihämähäkit (suku Cheiracanthium) ja viuluhämähäkit (suku Loxosceles). Vaikka myös rapuhämähäkkejä (Sicarius-suku) pidetään sytotoksisina, kliiniset todisteet eivät ole vakuuttavia.

Säkkihämähäkit ovat laajalti levinneet eteläisessä Afrikassa, ja niihin kuuluu yhdeksän lajia, joista C. furculatum, C. vansoni ja C. africanum ovat yleisempiä. Ne ovat pieniä tai keskikokoisia (4-16 mm), oljenvärisiä, joskus vihertävän sävyisiä, ja niillä on suuri, kiiltävä, musta silmänseutu ja suun osat. Säkkihämähäkit ovat yöeläimiä ja liikkuvat nopeasti. Ne tunkeutuvat usein taloihin, ja niitä tavataan usein verhojen, vaatteiden ja kaappien poimuissa, joihin ne tekevät ohuesta silkistä pussimaisia piilopaikkoja, joihin ne piiloutuvat päivisin. Ne ovat aggressiivisia ja purevat pienimmästäkin provokaatiosta. Useimpia uhreja purraan nukkuessa.

Kuvissa 13 ja 14 esitetään pussihämähäkin morfologiset ominaisuudet.

Viuluhämähäkit ovat suhteellisen harvinaisia, mutta ne ovat laajalti levinneet eteläisessä Afrikassa, ja niihin kuuluu kuusi lajia, nimittäin L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum ja L. spinulosa. Ne ovat keskikokoisia tai suuria hämähäkkejä (ruumiin pituus 8-15 mm ja jalkojen kärkiväli jopa 40 mm), väriltään yleensä ruskeasta ruskehtavaan, ja niillä on tyypillinen tumma, viulunmuotoinen merkintä kefalothoraxin selkäpinnalla (viulun suurempi osa etupäätä kohti). Vatsa on soikea, ja jalat ovat pitkät ja hoikat. Viuluhämähäkit eivät koskaan ole verkkoon sidottuja. Ne vaeltavat vapaasti yöllä etsien saalista. Useita lajeja esiintyy vain luolissa. Vain muutama laji esiintyy ihmisten elinympäristöissä pienillä alueilla Etelä-Afrikassa. Ne elävät seinien halkeamissa ja raoissa, kuvakehysten takana sekä kaappien ja laatikoiden pimeissä nurkissa.

Kuvissa 15 ja 16 on viuluhämähäkin morfologisia ominaisuuksia.

Säkki- ja viuluhämähäkkien myrkykomponenteista suurin osa on entsyymejä, joilla on sytotoksisia vaikutuksia. Tärkeä komponentti on hyaluronidaasi, joka on kudosvaurion kokoa kasvattava leviämistekijä.

Nekroottisen arachnidismin kliiniset piirteet

Nekroottinen arachnidismi on sytotoksisten hämähäkkien pureman aiheuttama kliininen oireyhtymä. >90 %:ssa tapauksista diagnoosi perustuu pelkästään kliinisiin löydöksiin. Nekroottisen arachnidismin diagnoosi on yleensä oletusarvoinen ja se tehdään epidemiologisten tietojen ja kliinisen kuvan kehittymisen perusteella, sillä harvat potilaat tuovat hämähäkin mukanaan tunnistamista varten.

Säkki- ja viuluhämähäkin puremien oireet ja merkit ovat periaatteessa samankaltaisia, eikä toisen vaikutuksia yleensä voida erottaa toisistaan.

Purema voi olla kivuton, ja se esiintyy usein yöllä, kun potilas liikkuu sängyssä hämähäkkiä häiriten. Potilas ei useinkaan ole tietoinen siitä, että häntä on purtu, mutta hampaanjälkiä ja verenvuotoa voi esiintyä. Punoitus tai punainen jälki näyttää olevan johdonmukainen löydös useimmilla potilailla. Paikallinen turvotus ei ole merkittävää pian pureman jälkeen. Kutinaa voi esiintyä. Puremakohta muuttuu 12-24 tunnin kuluessa punoittavaksi, ödeemaattiseksi ja kivuliaaksi, ja siihen voi kehittyä kirjavia verenvuotokohtia tai rakkuloita. Muutaman päivän kuluttua vaurio voi muistuttaa furunkkelia tai karbunkkelia. Useimmissa tapauksissa prosessi rajoittuu itsestään. Vähemmistötapauksissa paikalliseen vaurioon voi liittyä aggressiivinen, leviävä selluliitti ja ihonalainen märkäpesäke. Potilaalla voi olla epäspesifinen systeeminen sairaus, kuten kuumetta ja huonovointisuutta 3-5 päivää pureman jälkeen. Puremakohdan nekroosi voi kehittyä 3-7 vuorokauden kuluessa, ja sen yläpuolella on usein nekroottinen märkäpesäke. Nekroottinen kudos irtoaa noin 2 – 3 viikon kuluttua jättäen haavan. Syntynyt haavauma paranee hitaasti, ja se paranee osittain, minkä jälkeen se hajoaa, joskus kuukausien ajan. Pienellä osalla potilaista viuluhämähäkin puremiin voi liittyä vakava, joskus hengenvaarallinen systeeminen sairaus, johon liittyy hemolyysi, koagulopatia, sokki, munuaisten vajaatoiminta ja useiden elinten vaurioituminen (loksoselismi). Tätä suhteellisen harvinaista systeemistä komplikaatiota ei kuitenkaan ole kuvattu/dokumentoitu eteläisessä Afrikassa.

Kuvissa 17 ja 18 näkyvät viuluhämähäkin purema ja paikallinen nekroottinen kudos.

Nekroottisen arachnidismin erotusdiagnostiikka

Nekroottinen arachnidismi on ylidiagnosoitu kliininen entiteetti, ja se on usein mieluisa diagnoosi, kun on kyse selittämättömästä paikallisesta kudosvauriosta/ihonekroosista. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että lähes kaikki nekroottiseksi araknidismiksi epäillyt tapaukset olivat muiden tautitilojen aiheuttamia. Ei ole harvinaista, että potilaat hakeutuvat terveydenhuoltolaitoksiin sellaisten oireiden vuoksi, joita he pitävät hämähäkin puremana. Suurimmassa osassa tapauksista ei ole positiivista historiaa siitä, että henkilö olisi itse asiassa joutunut hämähäkin puremaksi, ja jos näin on, hämähäkki saadaan harvoin kiinni ja tunnistetaan. Viuluhämähäkkiä syytetään usein erityisesti alueilla, joilla tällaiset puremat ovat epidemiologisesti epätodennäköisiä tai mahdottomia. Jos todellista puremaa ei ole todettu, diagnoosissa ja tutkimuksissa on keskityttävä muihin tärkeisiin ihon nekroottisten haavaumien syihin. Näitä ovat infektioperäiset (bakteerit, sienet, virukset tai loiset), tulehdukselliset, verisuoniperäiset ja neoplastiset syyt.

Seuraavat ihon nekroosin syyt on suljettava pois epäiltäessä sytotoksisia hämähäkinpuremia/nekroottista arachnidismia:

– Yhteisössä hankittu metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus ja Streptococcus pyogenes -pehmytkudosinfektio. Nekrotisoivat ihonalaiset infektiot, joita aiheuttavat aerobisten ja anaerobisten patogeenien seokset (mukaan lukien Bacteroides), jotka aiheuttavat ihonalaisen kudoksen, mukaan lukien faskian, nekroosia.

– Sporotrichosis. Tämä on saprofyyttisen homeen, Sporothrix schenckii, aiheuttama ihoinfektio, ja sen tiedetään jäljittelevän nekroottista arachnidismia.

– Punkin ja muiden niveljalkaisten puremat.

– Herpes zoster.

– Verisuonten tukkeutumissairaus.

– Diabeettiset haavaumat (diabetes mellitusta sairastavat potilaat näyttävät olevan alttiita näille ihon nekrooseille).

– Erytherma multiforme.

– Erythema nodosum.

– Vaskuliitti.

– Kiinteä lääkepurkaus.

– Neoplastiset tautitilat.

– Haavainfektiot.

Erikoistutkimukset

Nekroottisten ihomuutosten asteesta, laajuudesta ja kestosta riippuen erikoistutkimuksiin tulisi kuulua täydellinen verenkuva ja verikemia (esim. paastoverensokeri, maksa- ja munuaistoimintakokeet) sekä mikrobiologiset analyysit (viljely- ja herkkyystestit). Mikrobiologian laboratoriota on kuultava ennen näytteiden ottamista, jotta epätavallisille bakteereille, kuten Mycobacterium-lajeille ja sienille, voidaan käyttää asianmukaista materiaalia ja kuljetusolosuhteita. Rintakehän röntgenkuvaus, autoimmuunien seulontatestit ja leesion reunan biopsia voivat olla aiheellisia.

Hoito

– Suurin osa leesioista on itsestään rajoittuvia ja paranevat spontaanisti.

– Hoito on ensisijaisesti oireenmukaista ja tukevaa, ja se olisi suunnattava sekundaaristen infektioiden ehkäisyyn ja hoitoon mikrobilääkkeillä.

– Paikallisesti ei ole saatavilla vastamyrkkyä.

– Satunnaisesti voi kehittyä nopeasti leviävä selluliitti, joka vaatii aggressiivista parenteraalista antibioottihoitoa ja sairaalahoitoa. Säännöllinen seuranta on siksi tarpeen nekroottista arachnidismia epäiltäessä alkuvaiheessa.

– Abskessin kehittyminen tai epäilty nekrotisoiva faskiitti on osoitus kirurgisesta toimenpiteestä. Suuri nekroottinen alue voi vaatia poistoa ja primaarista tai sekundaarista sulkemista. Ihosiirteitä voidaan tarvita.

– Dapsonia on käytetty jonkin verran menestyksekkäästi toistuvissa, kroonisissa nekroottisissa ihovaurioissa, erityisesti niissä, jotka eivät reagoi kirurgisiin toimenpiteisiin. Dapsoni on voimakas leukosyytti-inhibiittori (polymorfonukleaarinen), joka voi keskeyttää tulehduskaskadin. Haittavaikutuksia ovat metaemoglobinemia ja hemolyysi, erityisesti potilailla, joilla on G6PD-puutos. Täydellisen verenkuvan viikoittainen seuranta on pakollista. Suositeltu aloitusannos on 100 mg kahdesti vuorokaudessa viikon ajan ja sen jälkeen 50 mg kahdesti vuorokaudessa kahden viikon ajan tai pidempään.

– Muita raportoituja hoitomuotoja ovat mm. ylipainehappi, antihistamiinit (mukaan lukien syproheptadiini), glukokortiko-steroidit, verisuonia laajentavat lääkkeet, hepariini, nitroglyseriini ja sähkösokki. Mikään näistä hoitomuodoista ei ole osoittautunut hyödylliseksi.

Lääketieteellisesti merkittävät isommat hämähäkit

Neihin kuuluvat paviaanihämähäkit (suku: Theraphosidae) ja vaeltaja- tai sadehämähäkit (suku: Palystes).

Paviaanihämähäkit ovat keskikokoisia tai hyvin suuria hämähäkkejä (30-90 mm) ja karvaisia, ja niillä on raskaat jalat. Ne elävät maassa olevissa avoimissa silkkivuoratuissa koloissa. Häirittäessä (puutarhatyöt tms.) ne ovat varsin aggressiivisia ja nousevat ylös neljä jalkaa ilmassa. Ne voivat aiheuttaa tuskallisen, repaleisen ja vuotavan haavan. (Niiden torahampaat voivat olla suuremmat kuin kap-kobralla.) Systeemisiä myrkytysvaikutuksia ei ole kuvattu eteläisessä Afrikassa. Hoitoon kuuluu rauhoittaminen (koska potilas saattaa olla kauhuissaan), yleinen haavanhoito, jäykkäkouristustoksiini ja infektioiden ehkäisy.

Kuvassa 19 on paviaanihämähäkki. Kuvassa 20 on paviaanihämähäkin torahammas.

Vaeltaja- tai sadehämähäkkien (Palystes-suku) ruumiin koko on jopa 40 mm ja jalkojen kärkiväli jopa 100 mm. Ne tunkeutuvat usein taloihin, yleensä yksi tai kaksi päivää ennen sateen alkamista. Niitä havaitaan usein öisin huoneiden seinillä, missä ne saalistavat valon houkuttelemia hyönteisiä ja gekkoja. Epäsäännöllisen muotoinen, noin tennispallon kokoinen munapussi nähdään usein puutarhassa silkkilankojen varassa. Kuten paviaanihämähäkki, sadehämähäkki voi aiheuttaa varsin kivuliaan pureman. Erityisiä systeemisiä vaikutuksia ei ole dokumentoitu. Hoitoon kuuluu rauhoittaminen, yleinen haavanhoito, jäykkäkouristustoksiini ja infektioiden ehkäisy.

Kuvassa 21 on vaeltava hämähäkki.

Lisälukemista löytyy osoitteesta www.cmej.org.za

.