Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: The Differential Diagnoses

Valmistautuessaan imetykseen raskaus on rintakudoksen ainutlaatuisen muutoksen aikaa. Korkeampien kiertävien hormonipitoisuuksien vuoksi duktaalinen ja lobulaarinen kasvu lisääntyy, verisuonitus lisääntyy ja strooma pienenee . Tämä johtaa yleensä rintojen tiheyden huomattavaan lisääntymiseen, mikä voi vaikeuttaa raskauteen ja imetykseen liittyvien rintamassojen kliinistä ja radiologista diagnosointia.

Raskauteen liittyvä rintasairaus määritellään diagnoosiksi, joka on tehty raskauden aikana, vuoden kuluessa synnytyksen jälkeen tai imetyksen aikana . Useimmat häiriöt ovat samankaltaisia kuin ei-raskaana olevilla naisilla, mutta on olemassa useita raskauteen ja imetykseen liittyviä ainutlaatuisia sairauksia. Nämä sairaudet ilmenevät lähes aina tunnusteltavana massana, ja ne aiheuttavat usein suurta huolta naiselle ja hänen perheelleen. Raskaana olevien tai imettävien naisten tunnusteltavissa olevien rintamassojen tärkeimpiä erotusdiagnooseja ovat fibroadenooma, laktatiivinen adenooma, rintatulehdus, johon liittyy tai johon ei liity paiseen muodostumista, galaktokele ja normaali rintakudos, jossa on laktatiivisia muutoksia.

Galaktokele (kuva 1) on tavallisin imetysaikana diagnosoitu hyvänlaatuinen massamuutos. Se kehittyy usein imetyksen lopettamisen jälkeen, kun maito on pysähtynyt . Tämä voi johtaa kanavan laajentumiseen ja tukkeutumiseen tai repeämiseen, jolloin maitoa valuu ympäröivään stroomaan. Galaktokeleihin voi liittyä tulehdus ja nekroosi . Kliinisesti galaktokele näyttäytyy hyvin rajattuna sileänä massana, joka on usein liikkuva .

Click for large image

Kuva 1. Monimutkainen kystinen massa ultraäänitutkimuksessa. Ohutneula-aspiraatio vahvisti galaktokeleen.

Ultraäänilöydökset ovat yksinkertaisen tai komplisoituneen kystan kaltaiset, jossa on hyvin rajattu, soikea, aneeminen tai hypoeeminen massa, jossa on takimmaista akustista vahvistumista . Ulkonäkö ultraäänessä ja mammografiassa voi vaihdella rasva- ja proteiinipitoisuuden mukaan . Galaktokeleen aspiraatio on sekä diagnostinen että terapeuttinen.

Fibroadenooma (kuva 2) on yleisin hyvänlaatuinen kiinteä rintamassavaurio, ja se on seurausta intralobulaarisen strooman proliferaatiosta . Fibroadenoomat ovat hormoniherkkiä, ja siksi niiden odotetaan kasvavan raskauden ja imetyksen aikana kohonneiden hormonipitoisuuksien vuoksi, jolloin aiemmin huomaamaton kyhmy havaitaan .

Klikkaa isoa kuvaa varten

Kuva 2. Hypoekaikuinen massa, jolla on hyvin rajatut marginaalit. Vahvistettu fibroadenoomaksi histopatologiassa.

Ultraäänitutkimuksessa ulkonäkö ei useinkaan poikkea fibroadenoomasta ei-raskaana olevalla tai ei-laktaatiossa olevalla naisella (hypoekoottinen, hyvin rajattu massa), mutta ne voivat olla vähemmän erottuvia ympäröivän isoekoottisen rauhaskudoksen proliferaation vuoksi. Toisinaan fibroadenoomassa voi nopean kasvun vuoksi olla monimutkaisia piirteitä, kuten kystisiä tiloja ja lisääntynyttä verisuonitusta. Näihin leesioihin voi myös tulla spontaani infarkti. Tämä voi johtaa epäilyttävämpiin kuvantamislöydöksiin, kuten heterogeeniseen kaikutekstuuriin ja varjostukseen ultraäänitutkimuksessa.

Kudosdiagnoosia tarvitaan, kun kyseessä on oletettu fibroadenooma, joka on yksinäinen ja tunnusteltavissa tai jolla on epätyypillisiä piirteitä kliinisessä tutkimuksessa tai kuvantamisessa .

Laktoiva adenooma (kuva 3) on hyvänlaatuinen stroomakasvain, joka esiintyy usein palpoitavana liikkuvana massana, joka kasvaa nopeasti raskauden aikana. Ultraääni on kuvantamismenetelmän valinta. Imettävän adenooman ulkonäkö voi olla lähes identtinen fibroadenooman kanssa. Ultraäänitutkimuksessa se näkyy usein hypoekoottisena leesiona, jolla on hyvin rajatut tai loivasti lohkottuneet reunat ja joka on samansuuntainen ihon kanssa (leveämpi kuin pitkä). Kuvantamisessa voi kuitenkin esiintyä pahanlaatuisuuteen viittaavia piirteitä . Tässä tilanteessa on haettava myös kudosnäyte lopullisen diagnoosin tekemiseksi.

Click for large image

Kuva 3. Lobulaarinen hypoekoottinen leesio, joka osoittaa hypervaskulaarisuutta väridoppler-virtauksessa. Histopatologinen tutkimus vahvisti, että kyseessä on imeväisikäinen adenooma.

Puerperaalinen utaretulehdus on rintatulehdus (kuvio 4a, b), joka ilmaantuu tiineyden, laktaation tai imetyksen tai vieroituksen aikana. Se on harvinaista raskauden aikana mutta suhteellisen yleistä imetyksen aikana . Rintapaise on paikallinen mätäpesäke rinnan sisällä. Se muodostuu usein utaretulehduksen komplikaationa, mutta arviolta vain noin 5-11 %:lle imettävistä naisista, joilla on tarttuva utaretulehdus, kehittyy rintapaise .

Klikkaa isoa kuvaa

Kuva 4. (a ja b). Tämä potilas oli 3 kuukautta synnytyksen jälkeen, ja hänellä oli rintatulehdus. Ultraäänitutkimuksessa näkyi nestekertymä retroareolaarisella alueella ja ympäröivän kudoksen hypervaskulaarisuus. Kuvantamislöydökset vahvistivat retroareolaarisen abskessin, johon liittyi viereisen kudoksen mastiitti.

Rinnan abskessin kliininen oirekuva on samanlainen kuin mastiitin. Siihen liittyy yleensä kuumetta ja huonovointisuutta, rinnan fokaalinen kivulias tulehdus ja arka palpoitava vaihteleva massa .

Infektiota aiheuttavat ensisijaisesti stafylococcus aureus -organismit, joita seuraa streptokokki. Nämä organismit ovat peräisin imettävän lapsen nenästä/kurkusta ja kulkeutuvat nännin tai sitä ympäröivän areolan epiteelihäiriön kautta. Pysyvän maidon esiintyminen on tärkeää, koska se tarjoaa viljelyalustan näille bakteereille.

Ultraääntä käytetään sen tutkimiseen, onko paise muodostunut, ja kuvaohjattuun paiseen tyhjennykseen. Pahanlaatuisuus on suljettava pois kudosnäytteenotolla, jos potilaan tila ei parane antibioottihoidolla .

Raskauteen liittyvällä rintasyövällä (PABC) tarkoitetaan rintasyöpää, joka on diagnosoitu raskausaikana, vuoden kuluttua synnytyksestä tai milloin tahansa imetyksen aikana. Sitä esiintyy noin 0,3/1 000 raskaudessa . Useimmilla PABC-diagnoosin saaneilla naisilla on tunnusteltava kyhmy. On todettu, että kun taudin ikä ja esiintymisvaihe verrataan ei-raskaana oleviin naisiin, varhaisen taudin ennusteessa ei ole eroa. Raskaana olevilla naisilla, joilla tauti on edennyt pidemmälle, on huonompi ennuste kuin ei-raskaana olevilla rintasyövän sairastaneilla naisilla .

Diagnoosin viivästyminen voi johtua rintakudoksen hypertrofiasta raskauden ja imetyksen aikana, mikä voi peittää oireet . Raskaana olevien ja imettävien naisten mammografiassa näkyy usein tiheä rintakudos. Tästä syystä ultraääni on tarkoituksenmukaisin ensisijainen kuvantamismenetelmä arviointiin, eikä siihen liity sikiön säteilytysriskiä .

Vaikka mammografiaa ei suositella raskaana oleville tai imettäville naisille ensisijaiseksi tutkimukseksi, sen raportoitu herkkyys raskauden ja imetyksen aikana on 78-90 %, ja se on osoittautunut turvalliseksi sikiölle, kun vatsaa suojataan asianmukaisesti . Raskauteen liittyvien rintasyöpien radiologiset piirteet (kuva 5) ultraäänitutkimuksessa ovat samankaltaisia kuin ei-raskauteen liittyvän rintasyövän radiologiset piirteet, ja niihin kuuluvat hypoekogeenisuus, akustinen varjostus, kulmikkaat marginaalit, rintakudoksen normaalien tasojen katkeaminen ja ”korkeampi kuin leveä” muoto. Kudosnäytteen ottaminen on olennainen osa diagnoosia, ja sitä tarvitaan kyhmyissä, jotka säilyvät raskauden ja imetyksen aikana .

Klikkaa isoa kuvaa varten

Kuva 5. Massavaurio, jonka marginaalit ovat epäselvät. Leesio oli histopatologisesti 2. asteen invasiivinen lobulaarinen syöpä.

Tuntuva rintamassamuodostuma herättää aina huolta, ja se aiheuttaa raskaana olevalle tai imettävälle potilaalle suurta huolta. Mahdollisten erotusdiagnoosien sekä asianmukaisten tutkimus- ja hoitovaihtoehtojen tuntemus ovat siksi keskeisiä taitoja lääkäreille, jotka käsittelevät rintakudosta tässä naisryhmässä.

1. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de lasHeras P, Lerma E. Raskauteen ja imetykseen liittyvien rintahäiriöiden radiologinen arviointi. Radiographics. 2007;27(Suppl 1):S101-124.
   doi pubmed
2. Robbins J, Jeffries D, Roubidoux M, Helvie M. Accuracy of diagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy and lactation. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):716-722.
   doi pubmed
3. Taylor D, Lazberger J, Ives A, Wylie E, Saunders C. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J Med Imaging RadiatOncol. 2011;55(1):33-42.
   doi pubmed
4. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Raskauteen liittyvä rintasairaus: radiologiset piirteet ja diagnostiset pulmat. Yonsei Med J. 2006;47(1):34-42.
   doi pubmed
5. Whang IY, Lee J, Kim KT. Galaktokele muuttuvana kainalokyhmynä raskaana olevalla naisella. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(4):379-382.
   doi pubmed
6. Hicks DH, Lester SC. Diagnostinen patologia: Breast. Volume 9. Salt Lake City: Amirsys, 2012.
   pubmed
7. Oh YJ, Choi SH, Chung SY, Yang I, Woo JY, Lee MJ. Spontaanisti infarktoitunut fibroadenooma, joka jäljittelee rintasyöpää. J Ultrasound Med. 2009;28(10):1421-1423.
   pubmed
8. Brennan M, Houssami N, French J. Management of benign breast conditions. Osa 2-rintakyhmyt ja -vauriot. AustFam Physician. 2005;34(4):253-255.
   pubmed
9. Baker TP, Lenert JT, Parker J, Kemp B, Kushwaha A, Evans G, Hunt KK. Laktatiivinen adenooma: poissulkudiagnoosi. Breast J. 2001;7(5):354-357.
   doi pubmed
10. Dixon JM. Rintojen absessi. In: UpTo Date, Basow DS, UpTo Date, Waltham, MA, 2012.
11. Ayyappan AP, Kulkarni S, Crystal P. Pregnancy-associated breast cancer: spectrum of imaging appearances. Br J Radiol. 2010;83(990):529-534.
    doi pubmed
12. Litton JK, Theriault RL, Gonzalez-Angulo AM. Rintasyövän diagnosointi raskauden aikana. Womens Health (LondEngl). 2009;5(3):243-249.
    doi pubmed
13. Barnes DM, Newman LA. Raskauteen liittyvä rintasyöpä: kirjallisuuskatsaus. SurgClin North Am. 2007;87(2):417-430, x.
    doi pubmed

Tämä on avoin julkaisuartikkeli, joka on jaettu Creative Commons Attribution License -lisenssin ehtojen mukaisesti, mikä sallii rajoittamattoman käytön, levittämisen ja jäljentämisen missä tahansa välineessä edellyttäen, että alkuperäinen teos on asianmukaisesti mainittu.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics -lehden julkaisija on Elmer Press Inc.

.