Abstract

Pulmonaaliset arteriovenoosiset epämuodostumat (PAVM) ovat harvinaisia fistelimäisiä pulmonaalisten valtimoiden ja laskimoiden välisiä yhteyksiä, jotka, kuten meidän tapauksessamme, liittyvät yleisesti perinnölliseen hemorragiseen teleangiektasiaan (HHT). Emboloterapia, PAVM:ien pääasiallinen hoitomuoto, on toimenpide, jossa epämuodostuman syöttävät valtimot tukitaan endovaskulaarisesti läpivalaisuohjauksessa. Tehokkaan ja hyvin siedetyn emboloterapian on osoitettu vähentävän oikealta vasemmalle suuntautuvaa shunttausta hoidon jälkeen ja vähentävän paradoksaalisen embolisaation ja keuhkoverenvuodon riskiä sekä parantavan keuhkojen kaasujen vaihtoa ja keuhkojen toimintaa. Potilaat valitaan hoitoon PAVM:n kliinisen epäilyn ja syöttävän valtimon halkaisijan perusteella. Suositellaan sellaisten PAVM:ien tukkimista, joiden valtimoiden halkaisija on yli 2-3 mm.

Diagnostinen kontrastia sisältävä keuhkoangiografia tehdään ruiskuttamalla kontrastia perkutaanisen katetrin kautta embolisaatioon soveltuvien PAVM:ien kuvaamiseksi ja vahvistamiseksi. Vauriot hoidetaan sen jälkeen asettamalla katetrin avulla embolinen materiaali – meidän tapauksessamme verisuonitulpat – syöttävään valtimoon, jolloin verenkierto vaurioalueelle loppuu. Vaikka useita PAVM:iä voidaan embolisoida yhden istunnon aikana, HHT-potilailla, joilla voi olla suuri määrä PAVM:iä, hoitoa rajoittaa kontrastin enimmäisannos, ja uusia istuntoja voidaan suorittaa, jos PAVM:t pysyvät perfusoituneina.

Tapauksen yleiskatsaus

Tausta

Pulmonaaliset arteriovenoosiset epämuodostumat (PAVM) ovat harvinaisia fistelimäisiä yhteyksiä keuhkovaltimoiden ja -laskimoiden välillä, jotka, kuten tapauksessamme, ovat yleisesti synnynnäisiä ja liittyvät perinnölliseen hemorragiseen telangiektasiaan (HHT).1 Hankitut PAVM:t voivat syntyä maksasairauden tai systeemisairauden seurauksena tai monimutkaisen syanoottisen synnynnäisen sydänsairauden hoidon jälkeen. Vauriot voivat edetä, ja niiden uskotaan kasvavan merkittävästi lapsuudessa ja varhaisaikuisuudessa sekä raskauden aikana, mikä johtaa hemodynaamisiin muutoksiin ja intrapulmonaaliseen shunttaukseen.2 Kliinisesti tämä voi ilmetä hypoksemiana, joka johtaa syanoosiin, keuhkoahtaumatautiin, polysytemiaan ja heikentyneeseen liikuntakykyyn. Hoitamattomien vaurioiden yhteydessä voi myös esiintyä keuhkoverenvuotoa ja paradoksaalista systeemistä embolisaatiota, johon liittyy aivohalvaus ja aivopaiseita.3,4

Potilaan tarkennettu anamneesi

Tässä tapauksessa potilas oli 14-vuotias nainen, jolla oli ajoittaista nenäverenvuotoa ja aiemmassa sairaushistoriassaan HHT-oireyhtymää (joka oli diagnosoitu kliinisesti ja varmistettu geneettisellä testillä). Potilaan biologisella äidillä oli myös HHT:hen viittaava sukuhistoria. Rintakehän seulontatutkimuksessa todettiin useita PAVM:eja, joista kaksi täytti terapeuttisen embolisaation kriteerit. Oikeassa ylälohkossa havaittiin leesio, jossa oli 2,5 mm:n syöttävä valtimo, ja toinen PAVM, jossa oli 2 mm:n syöttävä valtimo, havaittiin vasemmassa alalohkossa.

Kuntotutkimus

Oireiden puuttuminen ei sulje pois PAVM-diagnoosia, sillä tapauskertomusten mukaan 13-55 %:lla aikuis- ja lapsipotilaista, joilla on PAVM, on kliinisesti oireeton. Yleisin oire on rasituksessa ilmenevä hengenahdistus, joka johtuu oikealta vasemmalle suuntautuvasta shunttauksesta johtuvasta hypoksemiasta.3 Myös epistaxis, päänsärky, hemoptyysi, sydämentykytys, rintakipu ja yskä ovat yleisiä oireita, ja PAVM:ää on aina epäiltävä potilailla, joilla on aiemmin ollut aivohalvaus tai aivoabskessi. Oireiden esiintyminen korreloi usein säkkikoon kanssa. Rintakehän röntgenkuvassa alle 2 cm:n läpimittaiset leesiot ovat tyypillisesti oireettomia.3,5

Vaskulaaristen epämuodostumien aiheuttamia epänormaaleja fyysisiä löydöksiä on raportoitu esiintyvän jopa 75 prosentilla potilaista, joilla on PAVM, ja tavallisimmin niihin kuuluvat syanoosi, keuhkolaajentuma ja keuhkoverisuonten sivuääni tai -värinä sillä alueella, jolla PAVM sijaitsee. Murinan voimakkuus voi lisääntyä sisäänhengityksen aikana ja kun PAVM on riippuvassa asennossa, koska keuhkojen verenkierto on lisääntynyt. Hengitys ja Valsalvan manööveri vähentävät sivuäänen voimakkuutta.5 Limakalvopinnat, vartalo ja sormenpäät on tutkittava telangiektasioiden varalta, sillä noin 66 %:lla HHT-potilaista, joilla on PAVM, on myös limakalvovaurioita.3,6,6 Pulssioksimetriamittauksissa voi näkyä alentunut happisaturaatio huoneilmassa liikunnan jälkeen ja levossa shunttauksen vuoksi.6 Myös verikaasut voivat antaa viitteitä hypoksemiasta.

Kuvantaminen

CT:n herkkyys on yli 95 % PAVM:n seulonnassa. Monilla potilailla esiintyy poikkeavia löydöksiä tietokonetomografiassa, koska kontrastivahvisteista keuhkoangiografiaa ei käytetä rutiininomaisesti epäiltyjen leesioiden diagnostiseen arviointiin, elleivät ne sovellu emboloterapiaan. Klassisiin diagnostisiin CT-löydöksiin kuuluu pyöreä tai soikea kyhmy (3 cm), jonka tiheys on tasainen ja joka edustaa pussia ja jonka läpimitta on tyypillisesti 0,5-5 cm ja joskus yli 10 cm, ja jossa on näkyvissä syöttävät ja poistavat verisuonet. Kontrastia vahvistava keuhkovaltimoiden varjoainekuvaus on kultainen standardi määriteltäessä aiemmin tunnistetun PAVM:n anatomiaa emboloterapiaa tai lopullista diagnoosia varten. Yli 0,5 cm:n suuruisissa pusseissa on tyypillisesti kontrastia lisääviä alueita, joilla on syöttävä valtimo, joka johtaa epänormaaliin arteriovenoosiseen yhteyteen ja jonka kuivatus tapahtuu myöhemmin keuhkovaltimossa. Renderoidut kolmiulotteiset kuvat monimutkaisista epämuodostumista helpottavat transarteriaalisten embolisaatioiden suunnittelua ja ovat erityisen hyödyllisiä vaurioissa, joihin liittyy useampi kuin yksi syöttävä verisuoni.7,8

Luonnollinen taudinkuva

PAVM:ien luontainen taudinkuva ja todelliset arviot hoitamattomiin vaurioihin liittyvästä sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta tunnetaan huonosti, koska tiedot koostuvat pääasiassa retrospektiivisistä tapauskertomuksista. HHT:n yhteydessä sairastuvuus ja kuolleisuus johtuvat tromboottisen tai septisen alkuperän paradoksaalisten embolien aiheuttamista tuhoisista neurologisista seurauksista, aivohalvauksesta ja aivojen abskessista. Myös hypoksiaa aiheuttavaa hengitysvajausta ja hengenvaarallista hemoptyysiä ja hemothoraxia voi esiintyä.9-12

Hoitamattomana komplikaatioiden määrän on raportoitu nousevan 50 prosenttiin ja ylittävän tämän arvon raskauden aikana.13 Diffuusit muodot liittyvät suurempiin komplikaatioihin, ja neurologinen sairastuvuus voi olla jopa 70 prosenttia hoitamattomissa vaurioissa.14 Tämän vuoksi nykyisiin suosituksiin kuuluu HHT-perheiden seulontatutkimus säännöllisin väliajoin. Tämä on herättänyt kysymyksiä, jotka koskevat lapsia koskevia protokollia, sillä tarve minimoida elinikäinen altistuminen ionisoivalle säteilylle on sovitettava yhteen PAVM:ään liittyvien riskien tunnistamisen ja vähentämisen kanssa.15,16

Hoitovaihtoehdot

PAVM:n aiheuttamien neurologisten ja muiden komplikaatioiden riskin minimoimiseksi emboloterapia on tällä hetkellä suositeltavin hoitomuoto suurimmalla osalla potilaista. Vaihtoehtoisia hoitomuotoja ovat kirurginen poisto ja keuhkonsiirto. Potilaat, joiden embolisaatioyritykset ovat toistuvasti epäonnistuneet, sekä potilaat, joilla on hengenvaarallinen akuutti verenvuoto sellaisessa laitoksessa, jossa ei ole mahdollisuutta emboloterapiaan, voivat turvautua poistoleikkaukseen. PAVM:n sijainnista ja laajuudesta riippuen PAVM:n kirurginen hoito käsittää verisuonten ligaation, paikallisen poiston, lobektomian ja pneumonektomian joko videoavusteisen thorakoskooppisen kirurgian tai avoimen thorakotomian avulla, ja kirurgisen toimenpiteen sairastuvuus ja kuolleisuus ovat verrattavissa muihin rintakehäkirurgisiin toimenpiteisiin. Keuhkonsiirto on varattu potilaille, joilla on refraktorinen, usein molemminpuolinen ja diffuusi tauti ja joilla on suurentunut riski kuolla komplikaatioihin.9,17

Hoidon perustelut

Vaikka optimaaliset ohjeet lasten ja nuorten PAVM:ien seulonnasta ja hoidosta ovat edelleen kiistanalaisia, endovaskulaarinen embolisaatio on toteuttamiskelpoinen ja turvallinen menetelmä lasten PAVM:ien hoidossa. Faughnan ja muut osoittivat vuonna 2004 tekemässään ensimmäisessä laajassa lapsipotilaiden tapaussarjassa, jossa PAVM:n embolisaatio suoritettiin, että emboloterapia oli turvallista lapsilla ja nuorilla aikuisilla ja että komplikaatioiden määrä oli samankaltainen kuin aikuispotilailla.14 Reperfuusioprosenttien todettiin olevan 15 % 7 vuoden kuluttua14 . Vaikka embolisaatiohoitoa saavien lapsipotilaiden reperfuusioluvut ovat edelleen suhteellisen korkeat kirurgiseen toimenpiteeseen verrattuna, embolisaatiohoidon parenkyymiä säästävä hyöty sekä alhaisempi sairastuvuus ja lyhyempi sairaalassaoloaika tekevät embolisaatiohoidosta ensisijaisen hoitomuodon2,14,18 .

Erikoisnäkökohtia

Tällä hetkellä embolisaatiohoito on PAVM:n ensisijainen hoitomuoto, ja se tehdään, jos siihen ei ole vasta-aiheita, kuten vaikea keuhkoverenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta ja raskauden alkuvaiheessa olevat sairaudet.19

Keskustelu

Esittely

Vuonna 1988 White ym. dokumentoivat emboloterapian tekniikat ja pitkäaikaistulokset potilailla, joilla oli PAVM, joista suurimmalla osalla oli taustalla HHT, ja korostivat seulonnan tarpeellisuutta näissä perheissä katastrofaalisten neurologisten seurausten suuren riskin vuoksi.20 Seuraavien kolmen vuosikymmenen aikana laitteiden ja kuvantamisen kehittyminen on parantanut toimenpidetuloksia ja mahdollistanut useiden ja molemminpuolisten PAVM:ien embolisaation yhden istunnon aikana, mutta hoidon pääperiaatteet ovat pysyneet pitkälti samoina.1,15 Syöttävän valtimon sulkeminen on suunniteltu estämään virtaus leesioon, mikä mahdollistaa tromboosin ja pussin vetäytymisen.15

Katsaus toimenpiteeseen

Menetelmän ensimmäinen osa on diagnostinen. Kontrastia vahvistavaa keuhkoangiografiaa käytetään embolisaatioon soveltuvien PAVM:ien, mukaan lukien aiemmassa CT-kuvantamisessa huomaamatta jääneet leesiot, olemassaolon varmistamiseen ja luonnehtimiseen. Vauriot saadaan näkyviin asettamalla perkutaaninen katetri transfemoraalisen tai transjugulaarisen laskimon kautta ja ruiskuttamalla kontrastia oikeaan ja vasempaan pääkeuhkovaltimoon.15

Toimenpiteen toinen osa, jota rajoittaa potilaskohtainen kontrastiannoksen enimmäismäärä, on terapeuttinen embolisaatio. Toimenpiteen aikana annetaan yleensä hepariinia, jotta minimoidaan trombin muodostumisen riski katetriin, joka voisi johtaa paradoksaalisiin emboliin, joka on arviolta alle 1 %.15 Jotta paradoksaalisten embolien muodostumisriskiä voitaisiin vähentää entisestään ilman pääsyn kautta verenkiertoon, suositellaan, että kaikkiin infuusiolinjoihin asennetaan ilmansuodattimet ja että johdot ja katetrit vaihdetaan suolaliuoksessa.21

Embolisaatioprosessi alkaa vaurioiden lokalisoinnilla keuhkoparenkyymin sisällä selektiivisten kontrastiaineinjektioiden avulla. Kontrastia käytetään ohjaamaan embolisen materiaalin, tavallisimmin ei-rautapitoisten kelojen tai verisuonitulppien, sijoittamista epämuodostuman syöttävään valtimoon, kunnes virtaus yhteyden yli lakkaa. Kierukkaa käytettäessä alkuperäisen kierukan tulisi olla 20-30 prosenttia syöttävää valtimoa leveämpi.22 Vaikka verisuonitulpat ovat kalliimpia ja aikaa vievämpiä, koska niiden virtauksen tukkiminen kestää kauemmin, ne voidaan sijoittaa täsmällisesti lähelle verisuonipussin paikkaa, ja laitteen siirtymisriski on vähäisempi.15 Lisäksi tarvitaan yleensä vain yksi tulppa verrattuna useisiin kierukoihin, mikä usein kompensoi niiden suuremmat kustannukset.

Toimenpiteen jälkeen potilaat ovat tavallisesti 2-3 tuntia toipilasosastolla, ja he voivat poistua sairaalasta samana päivänä. Jos potilaalla on muita PAVM:iä, joita ei ole hoidettu ensimmäisellä hoitokerralla, voi olla perusteltua tehdä lisätoimenpide viikkojen tai kuukausien kuluessa alkuperäisen toimenpiteen päättymisestä.

Komplikaatiot ja seuranta

Yleisin toimenpiteen jälkeinen komplikaatio, jota esiintyy noin 10 %:lla potilaista, on itsestään rajoittuva keuhkoputkentulehdus rintakivussa, joka johtuu syöttävän valtimon ja veripussin tromboosista ja/ tai keuhkoinfarktista.21 Keuhkoputkentulehduksen esiintyvyystiheys on usein korkeampi potilailla, joilla on syöttöaukkoja, jotka on mitoitettu yli 8 mm:n pituisiksi. Toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita, jotka liittyvät hyytymän, ilman tai embolilaitteen systeemiseen valtimoembolisaatioon, esiintyy alle 2,3 prosentissa tapauksista, ja ne voivat ilmetä TIA:na, angina pectoriksena tai bradykardiana.22

Hoidon seurannassa potilaita seurataan pitkittäisseurantaan, yleensä HHT-keskuksen kautta. Välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa odotettavissa olevia fysiologisia ja oireiden muutoksia arvioidaan pulssioksimetrialla ja kliinisellä havainnoinnilla.23 Useimmilla potilailla raportoituihin välittömiin kliinisiin ja radiologisiin tuloksiin emboloterapian jälkeen kuuluvat virtauksen väheneminen leesion poikki radiologisessa kuvantamisessa sekä happeutumisen ja oireiden, kuten hengenahdistuksen, paraneminen. Pitkän aikavälin hyötyjä ovat muun muassa pienentynyt iskeemisen aivohalvauksen ja aivopaiseiden muodostumisen riski.15,24

Optimaalista seurantaohjelmaa ei tällä hetkellä tunneta, sillä tiheämmät seurantakäynnit aiheuttavat huolta säteilyaltistuksesta. Potilaat nähdään aluksi 3-12 kuukauden kuluttua klinikalla, jotta voidaan seurata kliinistä paranemista, mukaan lukien oireet ja happeutuminen, ja arvioida kelojen ja syöttävien verisuonten tila monidetektorisella kontrastia vahvistavalla rintakehän tietokonetomografialla, jossa käytetään 1-2 mm:n ohuita viipaleita. Kuvantamislöydökset, jotka ovat johdonmukaisia hoidon onnistumisen kanssa, ovat tyhjenevän laskimon halkaisijan pieneneminen, pussin koon pieneneminen vähintään 70 prosentilla ja kontrastin voimistumisen puuttuminen. Kontrastiton tietokonetomografiakuvaus otetaan 3-5 vuoden välein ensikäynnin jälkeen, elleivät potilaan oireet muutu ja anna aihetta lisäseurantaan.23

Rekanalisaation on arvioitu tapahtuvan 10-25 %:ssa tapauksista, ja sen on väitetty olevan korkeampi lapsipotilailla, ja sen osoituksena on, että kuvantamislöydöksissä on todettu, että valuvat suonet ovat kooltaan yhdenmukaisia verrattuna toimenpidettä edeltäviin mittauksiin, ja kuvantamislöydöksissä on havaittu käämeihin liittyviä muuttumattomia pehmytkudosmassoja.2,6,14-15,25-28. Emboloidun vaurion rekanalisaation kautta tapahtuvan reperfuusion riski on riippuvainen angioarkkitehtuurista, kierukan etäisyydestä, kierukan määrästä ja syöttävän valtimon halkaisijasta.1,21,27-28. Kawain ym. tutkimuksessa raportoitiin, että aikaresoluutioinen magneettikuvaus on herkempi ja spesifisempi kuin tehostamaton tietokonetomografia arvioitaessa jäännösvirtausta, ja se voi tarjota tarkemman diagnoosin reperfuusiosta seurannan aikana kuin nykyiset kuvantamismenetelmät.29

Potilaille, joiden kliiniset oireet ja röntgenlöydökset pahenevat, suositellaan jatkotutkimusta pulmonaalien varjoainekuvauksen avulla, sillä nämä voivat olla merkkejä rekanalisaatiosta tai uusien leesioiden kehittymisestä.15,28,28

Tulokset lapsilla

Vaikka suurimmalla osalla embolisaatiohoitoa saaneista potilaista on raportoitu pysyvää tukkeutumista, lisääntynyt läpäisevyys, rekanalisaatio ja uusien leesioiden kehittyminen ovat toimineet esteenä PAVM:n hoidon onnistumiselle pediatrisessa väestössä. Tämä on vaikeuttanut ohjeiden laatimista HHT:n diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi lapsipotilailla, ja asiantuntijapaneelit ovat pitäneet lasten seulontaa koskevaa näyttöä puutteellisena.23 Kaiken kaikkiaan lapsipotilailla on raportoitu olevan paljon vähemmän PAVM:n aiheuttamia neurologisia komplikaatioita kuin aikuisilla, erityisesti niillä potilailla, joilla ei ole taudin kliinisiä oireita.2,12,25,30 Koska leesioiden uskotaan kasvavan koko murrosiän ajan ja sekundaaristen syöttövaltimoiden kehittymisestä johtuva reperfuusion nopeus voi olla korkeampi tänä aikana, on olemassa suosituksia, joiden mukaan on syytä lykätä PAVM:ien varjoaineseulontatutkimusta ja -hoitoa lapsuuden ensisijaisen kasvujakson jälkeiseen aikaan.2 Vaikka tämä lähestymistapa saattaa mahdollistaa vähemmän toistuvia angiografioita ja toimenpiteitä, tarvitaan kuitenkin kaiken kaikkiaan lisätutkimuksia, jotta voidaan arvioida viivästetyn toimenpiteen hemorragisia ja neurologisia tuloksia oireettomilla ja oireisilla HHT-potilailla.2

Laitteet

Amplatzer Vascular Plug (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Paljastukset

Kirjoittajilla ei ole mahdollisia eturistiriitoja tutkimuksen, kirjoittajuuden ja/tai julkaisun suhteen.

Suostumuslausunto

Potilas ja perhe, joihin tässä videoartikkelissa viitataan, ovat antaneet tietoon perustuvan suostumuksensa kuvattavaksi ja ovat tietoisia siitä, että tiedot ja kuvat julkaistaan verkossa.

Erityiset kiitokset

Haluaisimme kiittää potilastamme hänen panoksestaan lääketieteelliseen koulutukseen. Haluamme kiittää Yale New Haven Healthin tiedekuntaa ja henkilökuntaa kohteliaisuudesta ja asiantuntemuksesta kuvausprosessin aikana.

Sitaatit