Hoito / Hoito
Sepelvaltimotaudin hoito riippuu potilaan oireista ja kliinisestä esityksestä. Se voi vaihdella lääkehoidosta angina pectoris -oireiden hallintaan akuuttiin toimenpiteeseen sepelvaltimoiden stenttauksella. Potilaat, joilla on epästabiili angina pectoris ja NSTEMI, on arvioitava kiireellisesti – lääkärin on aloitettava välitön kivunhoito morfiinilla ja nitroglyseriinillä sekä antikoagulaatio hepariinilla ja verihiutaleiden muodostumista estävät lääkkeet (aspiriini tai klopidogreeli). Lisäksi, jos potilaalla on STEMI, kiireellinen revaskularisaatio on tarpeen alkuvakauttamisen lisäksi. Myös potilailla, joilla on epästabiili angina pectoris ja NSTEMI ja joilla on merkittäviä riskitekijöitä, olisi riskinarvioinnin perusteella päätettävä, onko sydämen katetrointi perusteltua.
Vakaan angina pectoriksen vuoksi avohoitoon tulevien potilaiden kohdalla hoidon päätavoitteet ovat taudin oireiden lievittäminen ja sepelvaltimotautiin liittyvien lisäkomplikaatioiden estäminen. Kivun hoidossa hoitovaihtoehtoina ovat angiinalääkkeet, kuten nitroglyseriini, beetasalpaajat ja kalsiumkanavan salpaajat. Beetasalpaajilla on negatiivisia kronotrooppisia ja ionotrooppisia vaikutuksia ja ne vähentävät sydämen työmäärää vähentämällä hapentarvetta ja laskemalla verenpainetta. Lisäksi antitromboottista hoitoa (aspiriini tai klopidogreeli) käytetään vähentämään verihiutaleiden aggregaatiota, joka on CAD:n keskeinen patologia. ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptoriantagonistit ovat verenpainetta alentavia lääkkeitä, jotka rentouttavat verisuonia ja saavat verenpaineen laskemaan. Tämä lasku vähentää painetta sydämen kammioissa. Sydämen vajaatoimintaa sairastavan CAD-potilaan kohdalla nämä lääkkeet pienentävät komplikaatioiden riskiä ja parantavat siten elinajanodotetta. Ennaltaehkäisyllä on suuri merkitys sepelvaltimotaudin hoidossa.
Primääripreventio
Riskitekijöiden varhainen tunnistaminen ja primaaripreventio ovat vähentäneet merkittävästi sepelvaltimotautiin liittyvää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Riskien arviointi ja ennaltaehkäisevä hoito on yhdistetty keskustelu ja päätös, jonka tulisi tapahtua potilaan ja hänen lääkärinsä välillä. ACC/AHA 2019 suosittelee riskistratifiointia laskemalla 10 vuoden ASCVD-riski käyttäen Pooled Cohort Equation (PCE) -yhtälöä. 40-75-vuotiailla aikuisilla, joilla ei ole merkittävää CAD-historiaa, 10 vuoden riskin laskemisen tulisi olla osa jokaista käyntiä. Aikuisilla, jotka ovat 20-39-vuotiaita, on järkevää arvioida 10 vuoden ASCVD-riski vähintään joka neljäs tai kuudes vuosi. ASCVD-pisteiden perusteella 10 vuoden riski voidaan luokitella pieneen riskiin (alle 5 %), rajariskiin (5-7,5 %), keskiriskiin (7,5-20 %) ja suureen riskiin (yli 20 %). Elämäntapojen muuttaminen ruokavalion, liikunnan ja tupakoinnin lopettamisen avulla on ratkaisevan tärkeää sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden vähentämiseksi. Verenpainetaudin, diabeteksen ja hyperlipidemian lisähallinta on olennaista sepelvaltimotaudin riskin vähentämiseksi
Ruokavalio
Ruokavalio on merkittävä tekijä sepelvaltimotaudin riskin vähentämisessä. ACC/AHA 2019:n mukaan kasvispainotteinen Välimeren ruokavalio (runsaasti kasviksia, hedelmiä, palkokasveja, pähkinöitä, täysjyväviljaa ja kalaa) on erittäin suositeltava. Tyydyttyneiden rasvojen korvaaminen ruokavalion mono- ja monityydyttymättömillä rasvoilla on todettu hyödylliseksi sydän- ja verisuonitautiriskien vähentämiseksi. Lisäksi ruokavalion natriumin vähentämisen on DASH-tutkimuksen mukaan todettu alentavan verenpainetta ja vähentävän sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. Toisaalta sokerilla makeutettujen ja keinotekoisten makeutusaineiden on osoitettu lisäävän diabeteksen riskiä, mikä lisää 10 vuoden ASCVD-riskiä. Lisäksi transrasvojen lisääntynyt saanti korreloi myös lisääntyneeseen ASCVD-riskiin.
Liikunta, fyysinen aktiivisuus ja painonpudotus
Fyysinen aktiivisuus on myös yhtä hyödyllistä CAD-riskin vähentämisessä. Vähintään 150 minuuttia viikossa kohtalaisen intensiivistä liikuntaa ja yli 75 minuuttia viikossa voimakasta liikuntaa on hyödyllistä. Kohtalaista liikuntaa ovat esimerkiksi reipas kävely (2,4-4 mailia tunnissa), pyöräily (5-9 mailia tunnissa), aktiivinen jooga ja vapaa-ajan uinti, kun taas voimakasta liikuntaa ovat esimerkiksi hölkkääminen/juokseminen, pyöräily (yli 10 mailia tunnissa), tenniksen pelaaminen ja uinti.
Ylipainoiseksi luokitellaan henkilö, jonka painoindeksi (BMI) on 25-29,8 kilogrammaa neliömetrissä (kp/m^2), ja lihavaksi, jonka painoindeksi (painoindeksi) on 30 kilogrammaa neliömetrissä tai enemmän. Sekä ylipaino että lihavuus lisäävät ASCVD-riskiä normaalipainoiseen verrattuna. Suosituksiin kuuluu BMI:n vuosittainen laskeminen ja elintapojen muuttaminen, mukaan lukien kalorimäärän rajoittaminen ja painonpudotus, BMI-arvojen perusteella. Painonpudotuksen on johdonmukaisesti osoitettu parantavan ASCVD-riskiprofiilia. Vahvoja suosituksia ovat runsas liikunta (200-300 minuuttia viikossa), vähäkalorinen ruokavalio (800-1500 kcal/vrk) ja mahdollisuuksien mukaan painonpudotusta ylläpitävät ohjelmat.
Tupakan käyttö
Tupakan käyttö on yksi tärkeimmistä ehkäistävissä olevien kuolemantapausten syistä Yhdysvalloissa, ja se on myös merkittävä KHK:n riskitekijä. Tupakan käyttö on arvioitava kaikilla aikuisilla jokaisella perusterveydenhuollon käynnillä. Jokaisella kliinisellä tapaamiskerralla tulisi tehdä kolmesta kymmeneen minuuttia kestävä tilanarviointi, johon liittyy tupakoinnin lopettamista koskeva neuvonta. Kaikille tupakkaa käyttäville terveydenhuollon tarjoajien olisi tarjottava apua tupakoinnin lopettamisvalmiudessa käyttäytymis- ja farmakologisten interventioiden avulla. Nikotiinikorvaushoitoa on saatavilla laastareina, purukumeina, pastillina, nenäsumutteena ja suun kautta otettavina inhalaattoreina. Myös muita lääkkeitä, kuten bupropionia ja varenikliiniä, käytetään tupakoinnin lopettamisen apuna.
Hypertension hoito
Hypertension nykyinen määritelmä on systolinen verenpaine (BP) vähintään 130 mmHg ja diastolinen verenpaine (BP) vähintään 80 mmHg. Vaiheen 1 verenpaineeksi määritellään systolinen verenpaine 130-139 ja diastolinen verenpaine 80-89. Vastaavasti vaiheen 2 hypertensiosta puhutaan, kun systolinen verenpaine on vähintään 140 ja diastolinen verenpaine vähintään 90.
Verenpainetaudin hoidon ohjauksessa käytetään verenpaineen 10 vuoden ASCVD-riskipistemäärää. Aluksi suositellaan ei-lääkkeellisiä toimenpiteitä ruokavalion ja liikunnan avulla aikuisille, joilla on vaiheen 1 verenpainetauti (130-139/80-89) ja joiden 10 vuoden ASCVD-riski on alle 10 %. Jos 10 vuoden ASCVD-riski on kuitenkin yli 10 prosenttia, kun kyseessä on vaiheen 1 verenpainetauti, suositellaan farmakologista hoitoa yhdessä muiden kuin farmakologisten toimenpiteiden kanssa. Vaiheen 2 verenpaineessa lääkärin tulisi aloittaa farmakologinen hoito yhdessä muiden kuin farmakologisten toimenpiteiden kanssa.
Ei-farmakologiset toimenpiteet ovat elämäntapamuutoksia, joihin kuuluvat ruokavalion ja liikunnan muutokset. DASH-ruokavaliomallin kaltainen sydänterveellinen ruokavalio, joka sisältää runsaasti hedelmiä, vihanneksia, täysjyväviljaa ja vähärasvaisia maitotuotteita, joissa on vähemmän tyydyttyneitä rasvoja, alentaisi systolista verenpainetta noin 11 mmHg. Vastaavasti ruokavalion natriumin vähentäminen 1000-1500 mg/vrk ja ruokavalion kaliumin lisääminen 3500-5000 mg/dl:aan nauttimalla runsaasti kaliumia sisältäviä elintarvikkeita voi alentaa systolista verenpainetta vastaavasti noin 5 pistettä.
Painonpudotuksella on myös myönteinen vaikutus verenpaineen alentamiseen. Ylipainoisten aikuisten ruumiinpainon vähentäminen yhdellä kilolla voi alentaa systolista verenpainetta yhdellä mmHg:llä. Lisäksi fyysinen aktiivisuus, kuten 90-150 minuuttia viikossa kestävä aerobinen harjoittelu ja sykereservin nostaminen 65-75 %:iin alentaisivat systolista verenpainetta 5-8 mmHg. Dynaamista vastusharjoittelua suosivien osalta 90-150 minuutin viikoittainen kuuden harjoituksen, kolmen sarjan ja 10 toiston harjoittelu harjoitusta kohti alentaisi systolista verenpainetta noin 5-8 mmHg. Muut harjoitusmuodot, kuten isometrinen vastusharjoittelu (esim. neljä toistoa 2 minuutin käsikahvasta ja 1 minuutin lepo välissä), 30-40 % maksimaalinen tahdonalainen supistuminen ja kolme harjoituskertaa viikossa 8-10 viikon ajan alentaisivat systolista verenpainetta noin 4 mmHg.
Alkoholikulutuksen vähentämisellä on myös verenpainetta alentavia vaikutuksia. Nykyiset suositukset ovat, että miehet juovat enintään kaksi juomaa päivässä ja naiset enintään yhden juoman päivässä. Tämä auttaisi alentamaan systolista verenpainetta noin 4 mmHg.
Tyypin 2 diabetes mellitus (DM)
Tyypin 2 diabetes mellitus luokitellaan, kun hemoglobiini A1c (HbA1c) on yli 6,5 %. Tyypin 2 diabetes mellitus on vahvasti yhteydessä liikkumattomaan elämäntapaan, ruokailutottumuksiin, fyysiseen aktiivisuuteen ja ruumiinpainoon. 12 prosentilla Yhdysvaltojen aikuisista diabeetikoista 90-95 prosentilla on tyypin 2 diabetes mellitus. Se on yksi tärkeimmistä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöistä.
Aluksi kannustetaan ruokavaliomuutoksiin, joissa käytetään sydänterveellistä ruokavaliota (kuten edellä mainittua Välimeren- ja DASH-ruokavaliota) ja liikuntaa (vähintään 150 minuuttia viikossa kohtalaista tai voimakasta). Lisäksi suositellaan painonpudotusta, jos henkilö on ylipainoinen tai lihava. Metformiinia voidaan myös harkita tyypin 2 DM:n ensilinjan hoitona glykeemisen indeksin parantamiseksi ja sydän- ja verisuoniriskin vähentämiseksi. Jos HbA1c-arvo pysyy yli 7 %:ssa elintapojen muuttamisella ja metformiinilla, voidaan harkita SGLT-2:n estäjien tai GLP-1-agonistien lisäämistä, sillä niiden on osoitettu vähentävän ASCVD-riskiä.
Statiinien käyttö
Mittaisen intensiteetin statiineja suositellaan jokaiselle tyypin 2 DM:ää sairastavalle 40-75-vuotiaalle potilaalle riippumatta kolesteroliarvoista ja ASCVD-riskistä. Tässä ikäryhmässä potilaille, joiden matalan tiheyden lipoproteiinipitoisuus (LDL) ylittää 190, suositellaan korkean tai suurimman siedettävän intensiteetin statiinia. Diabeteksen ja LDL-arvojen lisäksi 10 vuoden ASCVD-riskin tulisi ohjata statiinien käyttöä. Jos 10 vuoden ASCVD-riski on suuri (yli 20 %), olisi käytettävä suurinta siedettävää statiinia LDL:n alentamiseksi yli 50 %. Jos riski on keskisuuri (7,5-20 %), suositellaan kohtuullisen intensiteetin statiinia LDL:n alentamiseksi vähintään 30 %:lla. Keskustelu statiinin aloittamisesta olisi aloitettava niiden potilaiden kanssa, joilla on rajatapausriski (5 % – 7,5 %) ja joilla on riskiä lisääviä tekijöitä.
Päätöstä olisi edelleen ohjattava sepelvaltimoiden kalsiumpisteytyksen (CAC-pisteytyksen) avulla, jos päätöstä ei voida tehdä ASCVD:n 10-vuotisriskin arvioinnin perusteella, erityisesti potilailla, joilla on rajatapaus- tai keskitapausriski. Jos CAC-pistemäärä on alle 0 ilman riskitekijöitä, statiinihoidon jatkaminen on järkevää, ja jos CAC-pistemäärä on yli 100, statiinihoidon aloittaminen on järkevää. CAC-pistemäärä 1-99 suosii statiinin käyttöä, erityisesti jos potilas on 55-vuotias tai sitä vanhempi.
20-39-vuotiaille potilaille ACC/AHA suosittelee elinaikaisen KHK-riskin määrittämistä elämäntapojen muuttamisen kannustamiseksi. Statiinihoitoa olisi harkittava, jos suvussa on merkittävä ennenaikainen ASCVD ja LDL on vähintään 160. Yli 75-vuotiailla potilailla potilaan ja lääkärin väliset keskustelut, riskitekijöiden arviointi ja haittavaikutukset olisi otettava huomioon statiinihoidon aloittamisessa tai jatkamisessa.
Aspiriini
Aspiriini on antitromboottinen aine, joka vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä sitoutumalla palautumattomasti verihiutaleisiin. Pieniannoksisen aspiriinin (75-100 mg suun kautta) käyttö primaaripreventiossa on kuitenkin viime aikoina muuttunut kiistanalaisemmaksi. Aiemmissa yhdysvaltalaisissa ohjeissa suositeltiin aspiriinia primaaripreventioon silloin, kun ASCVD:n riskitekijät ovat merkittäviä. Tuoreiden ACC/AHA 2019 -ohjeiden mukaan aspiriinin käyttöä voidaan kuitenkin harkita potilailla (40-70-vuotiaat), joilla on merkittäviä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä ja joilla ei ole verenvuotoriskiä. Suosituksen vahvuus on verrattain heikompi, ja perusteellinen arviointi riski-hyötyanalyysin avulla on tarpeen. Nämä primaaripreventiota koskevat ohjeet on arvioitava potilaskohtaisesti, ja riski vs. hyöty -analyysin on aina perustuttava lääkärin parhaaseen kliiniseen arvioon.
Sekundaaripreventio
Sekundaaripreventio on hoitoa, jolla estetään taudin lisävahinkoja ja etenemistä sen jälkeen, kun potilaalla on diagnosoitu sydän- ja verisuonitauti, mukaan lukien sepelvaltimotauti, aivoverisuonitauti tai perifeerinen valtimotauti. Ohjeet ovat jokseenkin samanlaiset kuin primaaripreventiossa, mukaan lukien ruokavalio, liikunta ja tupakoinnin lopettaminen, kuten edellä käsiteltiin.
Suuri osa sekundaaripreventiosta sisältää myös farmakologisen hoidon. Toisin kuin primaaripreventiossa, antitromboottista hoitoa (pieniannoksinen aspiriini) suositellaan voimakkaasti, ellei se ole vasta-aiheista. Klopidogreelin vuorokausivahvuutta 75 mg suositellaan henkilöille, jotka eivät siedä tai ovat allergisia aspiriinille. Verenpainetta on alennettava kaikilla sepelvaltimotautipotilailla, joilla on sepelvaltimotauti ja vaiheen 1 verenpainetauti, sekä muilla kuin farmakologisilla että farmakologisilla hoidoilla. Metformiini on edelleen ensisijainen hoitomuoto diabeetikoille sekundaaripreventiossa. Korkean intensiteetin tai maksimaalisesti siedetty statiini on osa sekundaaripreventiota riippumatta lipidiarvoista niin kauan kuin potilas sietää, ja tavoitteena on saada LDL-arvo alle 70.