Tekniikka
Vatsaontelon vasenta yläkvadranttia tutkittaessa tutkijan tulisi ensisijaisesti miettiä, onko perna suurentunut vai ei. Tutkijan on pyrittävä tunnustelemaan perna. Jos perna tutkitaan pintapuolisesti olettaen, ettei se ole tunnusteltavissa, suurentunut perna jää parhaiten huomaamatta. Tätä fyysisen tutkimuksen osaa olisi lähestyttävä siten, että lähdetään liikkeelle siitä hypoteesista, että perna on suurentunut, ja ollaan vakuuttuneita siitä, että tämä ei pidä paikkaansa, jos parhaat yritykset vahvistaa hypoteesi epäonnistuvat.
Jokainen neljästä fyysisen tutkimuksen tekniikasta – tarkastelu, auskultaatio, tunnustelu ja lyöminen – on tärkeä pernan suurentumisen varalta tehtävässä tutkimuksessa. Tutkijan on aloitettava havainnoimalla potilaan vatsaa sisäänhengityksen yhteydessä. Erittäin suurentuneessa pernassa tämä voi johtaa siihen, että pernan reuna laskeutuu vasempaan ylä- tai alavatsaan tai ääritapauksessa oikeaan vatsaan. Jos pernaa ei voida nähdä, vasen yläneljännes on kuunneltava sisäänhengityksen aikana. Sekä tarkastus- että kuuntelutoimenpiteet on tehokkainta sisällyttää koko vatsan tutkimisen alkuosaan. Vasemmasta yläneljänneksestä ja vasemmasta alakyljestä anteriorisesti ja lateraalisesti on kuunneltava pernan hankauksen merkkejä (ts. karkea, raapiva ääni, joka kuuluu samaan aikaan kuin sisäänhengitys). Pernan hankausta on etsittävä erityisesti potilailta, jotka valittavat vasempaan yläkvadranttiin kohdistuvaa kipua tai vasemman olkapään yläosaan kohdistuvaa kipua, joka liittyy sisäänhengitykseen, sekä potilailta, joilla on hiljattain sattunut trauma vasempaan yläkvadranttiin.
Vasemman yläkvadrantin tunnustelu pernan suurentumisen havaitsemiseksi voidaan tehdä monin eri tavoin. Kunkin tutkijan on käytettävä tekniikoita, jotka ovat hänelle tuttuja, ja suoritettava ne aina täsmälleen samalla tavalla ja samassa järjestyksessä. Vakioitu lähestymistapa on avain virheiden välttämiseen. Pernan laajentuman tunnustelu on aloitettava potilaan ollessa selinmakuulla ja polvet taivutettuina. Oikealla kädellä tutkijan on aloitettava tunnustelu reilusti vasemman kylkiluun reunan alapuolelta ja tunnusteltava varovasti mutta lujasti pernan reunaa painamalla alaspäin, sitten päälaen suuntaan ja sitten vapauttamalla (kuva 150.1). Tämä manööveri on toistettava kohti vasenta kylkiluun reunaa. Jos pernaa ei voida tuntea vasemman kylkiluun reunan alapuolella potilaan hengittäessä rauhallisesti, vasen käsi on asetettava vasemman kylkiluun taakse ja oikea juuri vasemman kylkiluun reunan alapuolelle (kuva 150.2). Potilaan on tutkijan ohjeiden mukaan hengitettävä syvään. Tutkijan oikealla kädellä on sitten toistettava manööveri, jossa painetaan alaspäin, kefaladiin ja vapautetaan. Tämä on tehtävä oikealla kädellä vasemman kylkiluun reunan puolivälistä ja sivusuunnassa, kunnes tutkija löytää pernan tai on vakuuttunut siitä, ettei hän voi tuntea pernan reunaa. Pernan reuna on usein ”terävä”, mutta se voi tuntua ”pyöristyneeltä”. Jos perna ei vieläkään tunnu, potilas on asetettava oikeaan kylkiasentoon ja lähestyttävä jommallakummalla tavalla (ks. kuvat 150.3 ja 150.4) sen mukaan, kumpi on tutkijan mieleen. Kummassakin tapauksessa, kun tutkija on paikallaan, samat käsiliikkeet on toistettava potilaan hengittäessä syvään. On huomattava, että kun tämä manööveri tehdään siten, että tutkija seisoo potilaan takana, sormet ovat ”koukussa” kylkiluiden reunan yli.
Kuva 150.1
Palpoimalla vain pernan reuna oikealla kylkiluiden reunalla on mahdollista jättää huomaamatta erittäin suurentunut perna, koska sormet eivät koskaan tunnustele tarpeeksi alhaalla tuntuakseen reunasta. Pernan tunnustelu on aloitettava reilusti vasemman kylkikaaren alapuolelta käden liikkeillä (lisää…)
Kuva 150.2
Tämä on klassinen asento pernan tunnustelua varten. Kun potilas innostuu, suurentuneen pernan reuna laskeutuu tutkijan sormenpäihin.
Kuva 150.3
Potilaan ollessa oikeassa kylkiasennossa pernan minimaalinen suurentuminen voidaan havaita tutkimalla joko potilaan edestä tai takaa. Kuvassa esitetyssä asennossa tutkimus suoritetaan samalla tavalla kuin kuvassa 150.2.
Kuva 150.4
Joidenkin tutkijoiden mielestä pernan tutkiminen potilaan takaa, oikeasta sivuasennosta, on mukavampaa. Tällöin sormet ”koukistetaan” kylkiluun reunan yli.
Kaikki nämä manööverit voidaan tehdä muutamassa minuutissa, kun tutkija on varma tekniikastaan. Kun vasemman yläkvadrantin vasemmasta yläkulmasta löytyy massa, on tärkeää ottaa huomioon, että se ei välttämättä ole perna. Yleisin elin, joka sekoitetaan suurentuneeseen pernaan, on suurentunut vasen munuainen. Sijainti vatsassa, tunnusteltavan ”reunan” ominaisuudet ja liike sisäänhengityksen yhteydessä riittävät yleensä tunnistamaan varmuudella suurentuneen pernan. Jos kuitenkin on epäselvyyksiä, ne voidaan ratkaista vatsan ultraäänitutkimuksella.
Jos kaikki nämä toimenpiteet eivät osoita pernan suurentumista, on aiheellista käyttää viimeisenä vaiheena iskua. Sekä selinmakuulla että oikeassa kylkiasennossa vasenta yläneljännestä välittömästi kylkiluiden reunan alapuolella ja vasenta kylkiluiden alareunaa on iskettävä sisään- ja uloshengityksen aikana. Tummuus, jota ei esiinny uloshengityksen aikana mutta esiintyy sisäänhengityksen aikana, viittaa suurentuneeseen pernaan, joka on laskeutunut sisäänhengityksen aikana. Tällöin tunnustelu on toistettava, jotta tämä vaikutelma voidaan vahvistaa.