Kuvaus
Lonkan labraalirepeämä on lonkkanivelen holkkia ympäröivä ruston reunus. Labrumin vaurioituminen voi johtua eri syistä, kuten traumasta ja rappeutumisesta. Labrumin repeämät voivat olla kivuliaita, mutta ne voidaan löytää myös satunnaisesti kuvantamistutkimuksissa. Femoroacetabulaarinen impingement on kliininen oireyhtymä, joka liittyy nivelkalvon repeämiin. Oireyhtymälle on ominaista joko reisiluun, lantion tai molempien luinen liikakasvu (kuva 1). Näiden morfologisten poikkeavuuksien ajatellaan aiheuttavan (tai ainakin heijastavan) epänormaalin kontaktin proksimaalisen reisiluun ja acetabulumin välillä lonkan fleksiossa ja rotaatiossa. On ehdotettu, että tämä kontakti vaurioittaa sekä labrumia että itse lonkkanivelen nivelrustoa.
Rakenne ja toiminta
Labrum on sidekudosmainen rakenne, joka ympäröi acetabulumin reunaa (kuva 2). Poikkileikkauksessa labrum on kolmiomainen, ja siinä on nivel- ja kapselipinta. Labrumin reunan tehtävänä on syventää acetabulumia, mikä lisää lonkkanivelen kontaktipinta-alaa ja vähentää siten ruston kontaktipainetta ja lisää lonkan vakautta.
Trauma on yleinen labrumin repeämien syy. Yleensä kyse on mekanismista, joka johtaa lonkan taivutuksen voimakkaaseen vastustamiseen (esim. taklaaminen potkaistessa tai juostessa).
Lonkkanivelen dysplasia ja kapselin löysyys liittyvät labraalirepeämiin todennäköisesti altistamalla labrumin epänormaaleille voimille.
Femoroacetabulaarinen impingement-anatomia liittyy niin ikään labraalirepeämiin. On tärkeää erottaa toisistaan ”femoroacetabulaarisen impingementin anatomia” – eli anatominen morfologinen poikkeama normaalista – ja femoroacetabulaarisen impingementin kliininen oireyhtymä, joka on tyypillisen anatomian ja kliinisten oireiden yhdistelmä. Monilla ihmisillä on femoroacetabulaarisen impingementin anatomia ilman oireita.
Femoroacetabulaarisen impingementin anatomia määritellään karkeasti siten, että reisiluun luinen liikakasvu reisiluun pään ja kaulan yhtymäkohdassa, jota kutsutaan ”Cam-impingementiksi” (kuva 3), tai acetabulaarisen reunan liikakasvu, jota kutsutaan ”Pincer-impingementiksi” (kuva 4). Sekä Cam- että Pincer-impingementtiä voi esiintyä samanaikaisesti.
Cam impingementille on ominaista epäsfäärinen reisiluun pää ja vähentynyt pään ja kaulan välinen siirtymä. Lonkan fleksion aikana asfäärinen reisiluun pää voi joutua kosketuksiin, jotka leikkaavat acetabulaarirustoa ja labrumia. Cam-virheessä labrumin vaurioituminen tapahtuu useimmiten anterosuperiorisesti, siirtymävyöhykkeellä, jossa labrum sulautuu hyaliinirustoon.
Pincer impingement johtuu acetabulan ylikasvusta ja reisiluun ”ylikatteisuudesta”. Epänormaali kontakti ylikasvaneen acetabulaarisen vanteen ja reisiluun pään ja kaulan liitoskohdan välillä johtaa repeämiin labrumin aineessa. Pincer-assosioituneet labrumin repeämät ovat myös useimmiten labrumin anterosuperiorisessa kvadrantissa, vaikka posteroinferiorisessa acetabulumissa voi esiintyä myös niin sanottua contrecoup-rustovauriota.
Potilaan esittely
Potilailla, joilla on labrumin repeämä, voi esiintyä lonkkakipua, ja he voivat havaita naksahdusta, lukkiutumista ja poksahtelua. Lähes kaikilla potilailla kipu sijaitsee lonkan etuosassa tai nivusissa.
Potilaat saattavat tehdä ”C-merkin” – tarttumalla kädellä vaurioituneeseen lonkkaan, mikä osoittaa sekä lonkan etu- että takareunan kipua (kuvio 5).
Fyysisessä tutkimuksessa fleksio, adduktio ja sisäinen rotaatio (kuva 6) voivat herättää anteriorisen-superiorisen repeämän oireita, kun taas abduktiolla ja ulkoisella rotaatiolla (kuva 7) on taipumus herättää kipua potilailla, joilla on takimmainen labraaliproteesi.
Testit tehdään, kun potilas on selinmakuulla ja lonkka ja polvi ovat taivutettuina 90 asteeseen.
Lonkan liikelaajuus voi olla rajoittunut, erityisesti rotaatiossa, mutta tämä ei ole spesifinen löydös.
Objektiivinen näyttö
MRI on herkin kuvantamismenetelmä ja tutkimusvalinta kondraali- tai labraalivaurion arvioimiseksi (kuva 8).
MRI:stä voi kuitenkin jäädä huomaamatta kliinisesti merkittäviä löydöksiä. MRI-arthrogrammi (magneettikuvaus, jossa niveleen ruiskutetaan kontrastiainetta), on valintatutkimus labraalirepeämien tunnistamiseksi.
CT-kuvaus auttaa luonnehtimaan paremmin femoroacetabulaarisen impingementin luiset epämuodostumat ja auttaa leikkaussuunnittelussa.
Vähemmistöllä potilaista, joilla on labraalirepeämiä, (85 %:lla tai suuremmalla osalla niistä,) on jonkinlainen röntgenkuvauksen poikkeavuus. Toisin sanoen labraalirepeämiä esiintyy harvoin lonkissa, joiden luinen anatomia on normaali. Näin ollen, vaikka normaalius ei sulje pois diagnoosia, se tekee siitä epätodennäköisemmän.
(Huomaa, että havainto, että useimmilla labraalihalkiohalkiopotilailla on jokin röntgenologinen poikkeavuus, ei tarkoita, että nämä poikkeavuudet aiheuttavat repeämän. Ensinnäkin voi olla monia ihmisiä, joilla on näitä poikkeavuuksia ja joilla ei ole repeämää. Toinen mahdollisuus on, että röntgenologinen poikkeavuus, esim. luun liikakasvu, johtuu labraalirepeämästä eikä päinvastoin.)
Potilaiden, joiden oireet viittaavat femoroacetabulaariseen impingementiin tai labraalipatologiaan, röntgenologisen arvioinnin aluksi olisi otettava lantion etupuolelta posteriorinen lantion takaosasta ja lonkan sivulta kuva. Frog leg- tai ristipöydän lateraalikuvausta voidaan myös käyttää. Kuitenkin 45 asteen Dunnin lateraalikuvaus (lonkka taivutettu 45 asteeseen ja abduktoitu 20 astetta) antaa paljastavimman kuvan mahdollisesta femoroacetabulaarisen impingementin epämuodostumasta.
Monissa tutkimuksissa, joissa on keskitytty femoroacetabulaarisen impingementin esiintyvyystietoihin, on todettu, että 24-50 %:lla oireettomista potilaista on röntgenkuvissa merkkejä femoroacetabulaarisesta impingementistä. Nämä tiedot korostavat kliinisesti korreloivan kuvantamisen merkitystä arvioitaessa potilasta, jolla saattaa olla femoroacetabulaarinen impingement.
Camin impingementissä alfakulma on yleisesti käytetty deformiteetin kvantitatiivinen mittari. Tämä kulma määritetään asettamalla reisiluun pään päälle ympyrä, jonka keskipisteestä kulkee viiva reisiluun kaulan keskipisteeseen ja toinen viiva ympyrän keskipisteestä pään ja kaulan ylemmän liitoskohdan ensimmäiseen pisteeseen (kuvat 9 ja 10).
Mitä suurempi näiden kahden viivan välinen kulma on, sitä suurempi ja vakavampi on Cam-leesio. Alfa-kulmalle ei kuitenkaan ole olemassa tarkkaa kriteeriarvoa, joka määrittelisi patologisen poikkeavuuden, ja (mielenkiintoista kyllä) alkuperäisessä Clinical Orthopaedics and Related Research -lehdessä julkaistussa artikkelissa, jossa kuvattiin femoroacetabulaarinen impingement, ei mainittu alfa-kulmaa.
Alfakulmat ovat tarkimpia, kun ne saadaan erityisistä magneettikuvauksista, joissa lonkan rotaatio kontrolloidaan.
Pincer-tyyppisen impingementin röntgenkuvissa havaitaan acetabulan ylipeittävyys lantion AP-kuvassa. Myös reisiluun kaulan retroversiota voi esiintyä.
Klassinen löydös acetabulan retroversiosta johtuvassa Pincer-impingementissä on crossover-merkki, jossa acetabulan etureunan reunus risteää takareunan linjan ennen acetabulan lateraalista puolta
Keskireunan kulma (center edge angle) on toinen mittausmenetelmä, jota käytetään arvioitaessa Pincer-tyyppiseen impingementtiin johtavaa acetabulan ylikatetta.
Epidemiologia
Labran repeämien esiintyvyys on suurin potilailla, joilla on acetabulaarinen dysplasia.
Cam-impingement-anatomia nähdään yleisemmin nuorilla miehillä. Pincer-vaurioita nähdään useammin keski-ikäisillä naisilla.
Femoroacetabulaarisen impingementin yleisin alatyyppi on yhdistetty eli sekä Cam- että Pincer-impingementin komponentti.
On sanomattakin selvää, että kaikki anatomiset mittarit, mukaan lukien proksimaalisen reisiluun pyöreys ja anteriorisen acetabulum-peitteen määrä, sijoittuvat jatkumolle, eikä ole olemassa täydellistä kriteeriä, joka erottaisi normaalin epänormaalista. Riittävän väljällä määritelmällä lähes kaikilla ihmisillä on jonkinasteinen femoroacetabulaarinen impingement-anatomia.
Differentiaalidiagnostiikka
On olemassa lukuisia patologioita, jotka voivat aiheuttaa kipua lonkassa tai nivusissa. Lihasten ja jänteiden nivelen ulkopuoliset vammat ovat yleisin lonkka- ja nivuskivun lähde nuorilla aktiivisilla aikuisilla. Näin ollen on otettava huomioon lihasten venähdykset ja jännetuppisairaudet.
Lonkan nilkutus voi aiheuttaa oireita, jotka muistuttavat femoroacetabulaarisessa impingementissä tai labraalirepeämässä ilmenevää mekaanista lonkkakipua. Bursiitti, erityisesti iliopectineaalinen bursiitti, aiheuttaa nivuskipua ja lisääntynyttä kipua lonkan fleksiossa.
Neuropatiat on myös sisällytettävä lonkka-/ nivuskivun erotusdiagnoosiin. Vaikka obturator- tai ilioinguinushermon kietoutuminen voi aiheuttaa nivusvaivoja, näihin tiloihin liittyy usein parestesioita tai neurologisia oireita.
Reisiluun kaulan ja häpyluun murtumat on myös otettava huomioon potilailla, joilla esiintyy lonkka- ja nivuskipua, erityisesti laihoilla pitkänmatkan juoksijoilla.
Osteitis pubis (häpyluun symphyysin tulehdus) ja nivuslihaksen venähdykset (tunnetaan myös nimellä athletic pubalgia tai ”urheiluhernia”) voivat aiheuttaa samanlaista lonkkakipua kuin labraalirepeämät.
Lonkan nivelrikko voi aiheuttaa nivuskipua erityisesti iäkkäillä potilailla.
Punaiset liput
Reisiluun kaulan rasitusmurtuma voi olla esillä olevien vaivojen lähde, eikä sitä saisi ohittaa. Kivun, joka liittyy aktiivisuuteen ja jota lonkkanivelen asento ei muuta, tulisi lisätä tämän diagnoosin epäilyä erityisesti potilailla, joilla on rasitusmurtumariski.
Hoitovaihtoehdot ja tulokset
Useimpien potilaiden, joilla on labraalinen repeämä, alkuhoitona tulisi olla ei-operatiivinen hoitomuoto, jossa pääpainopisteenä on lepo, anti-inflammatoriset kipulääkkeet ja fysioterapia. Vaikka mitään yleispätevää fysioterapiaohjelmaa ei olekaan määritelty, lonkan voimaan ja liikkuvuuteen yhdessä asennon ja ydinvoiman kanssa keskittyvillä kuntoutussuunnitelmilla on intuitiivista vetovoimaa.
Lonkan nivelensisäisiä injektioita voidaan harkita, mutta niiden tehoa ei ole osoitettu. Vasteen puuttuminen preoperatiiviseen injektioon ennustaa huonoja lyhyen aikavälin leikkaustuloksia.
Lonkkanivelen repeämän operatiivinen hoito voi käsittää lonkkanivelen resektion, uudelleen kiinnityksen tai pehmytkudosrekonstruktion. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että labraalirepeämän re-fiksaatio johtaa resektioon verrattuna parempiin tuloksiin ja vähäisempään rustodegeneraatioon.
Koska femoroacetabulaarisen impingement-morfologian suuri esiintyvyys oireettomilla potilailla on parhaimmillaankin spekulatiivista väittää, että mitä tahansa hoitoa tulisi käyttää niveltulehduksen myöhemmän riskin muuttamisen nimissä. Saattaa olla järkevämpää puuttua femoroacetabulaarisen impingementin luisiin epämuodostumiin, kun tehdään leikkaus labrumin korjaamiseksi: voidaan valita Cam-muodostuman osteoplastia tai Pincer-vaurion resektio.
Riskitekijät ja ennaltaehkäisy
Lonkkanivelen dysplasia on yleisin syy/riskitekijä labrumrepeämän kehittymiselle.
Femoroacetabulaarista impingementtiä käsittelevän klassikkoraportin mukaan ”potilailla, joiden lonkan anatominen rakenne on muutoin normaali tai lähes normaali, esiintyy impingementtiä lonkan altistamisen seurauksena liialliselle ja suprafysiologiselle ROM:lle.”
Anamneesissa ollut epifyysin liukuma voi johtaa reisiluun kaulan retroversioon ja asettaa potilaat Cam-impingementin vaaraan. Samoin acetabula protrusion ja coxa profunda altistavat potilaat Pincer-impingementille.