Abstract
Rhabdomyolysis on harvinainen tila, joka johtuu siitä, että vaurioituneiden lihassolujen proteiinit pääsevät verenkiertoon ja vahingoittavat munuaisia. Rabdomyolyysin yleisiä oireita ovat lihaskipu ja väsymys yhdessä tumman virtsan kanssa; munuaisvaurio on yleinen oire näillä potilailla. Esittelemme tapauksen 23-vuotiaasta naisesta, jolla esiintyi yläraajojen myalgiaa, joka johtui matalan intensiteetin ja korkean toistomäärän liikunnasta. Hänellä onnistuttiin diagnosoimaan ja hoitamaan rasituksen aiheuttama rabdomyolyysi. Potilaalla ei ollut merkittävää sairaushistoriaa, joka olisi aiheuttanut tämän tilan. Kehotamme ensihoitoyhteisöä tarkkailemaan ja seuraamaan potilaita, jotka valittavat myalgiaa, varmistaakseen, etteivät he kärsi rabdomyolyysistä edes epätyypillisissä tapauksissa.
1. Tapaustutkimus
Kolme päivää ennen päivystyspoliklinikalle saapumistaan hyväkuntoinen 23-vuotias naispuolinen potilas ponnisti useiden kuukausien tauon jälkeen matalalla intensiteetillä ja suurella toistomäärällä suoritetuilla hauislihaskiharjoituksilla 10-15 kilon painoilla. Potilas ilmoitti käyttävänsä kreatiinivalmisteita harjoittelun yhteydessä. Seuraavana päivänä hän huomasi yläraajoissaan, erityisesti hauiksissa, voimakasta kipua ja jännittyneisyyttä. Potilas ilmoitti kyvyttömyydestään ojentaa kätensä täysin ja huomautti, että hänen virtsansa oli hyvin tummaa ja ”teenväristä”. Hän kiisti dysurian, kuumeen, vilunväristykset, rintakivun ja vatsakivun esiintymisen. Potilas kuitenkin kertoi lievästä parestesian tunteesta käsivarsissaan ennen sairaalaan tuloa, joka parani ennen tutkimusta.
Välittömässä fyysisessä tutkimuksessa potilaan verenpaine oli koholla (142/115). Hänen hauiksensa olivat ulkonevat ja jännittyneet, ja tuntoaisti oli hieman heikentynyt, ja hänen virtsansa vastasi kuvausta, jonka mukaan se oli ”teenväristä”. Anamneesista ja fyysisestä tutkimuksesta saadut tiedot viittasivat vahvasti siihen, että potilas kärsi rabdomyolyysistä.
Työskentelydiagnoosin jälkeen laboratorio ilmoitti, että potilaan kreatiinikinaasipitoisuus veressä oli 156 339 U/L ja virtsa-analyysi osoitti, että veri oli 3+ ja 1 RBC. Veren esiintyminen ilman RBC:tä virtsassa vastaa rabdomyolyysin diagnoosia. Potilaalle aloitettiin rabdomyolyysin hoito aggressiivisella nesteenpuhdistuksella ja tiukalla virtsan sisään- ja ulostulon seurannalla. Näiden toimenpiteiden ansiosta hänen kreatiinikinaasiarvonsa laskivat 68,4281 U/L:ään. Aggressiivisen nesteenpuhdistuksen ansiosta potilaan kreatiinikinaasiarvot tasaantuivat, ja lähimpänä kotiutusta oleva kreatiinikinaasiarvo oli 16,245 U/L. Potilas kotiutettiin 4 päivää sairaalaan tulon jälkeen. Hän oli koko sairaalassa olonsa ajan hemodynaamisesti vakaa, vaikka hänet oli alun perin otettu teho-osastolle.
Laboratoriolöydösten, potilaan anamneesin ja fyysisen tutkimuksen korrelaation perusteella meillä on näyttöä siitä, että onnistuimme tunnistamaan ja hoitamaan vaikean rasitusrasdomyolyysitapauksen, joka oli aiheutunut matala-intensiteettisestä ja paljon toistoja sisältävästä liikunnasta .
2. Keskustelu
Rhabdomyolyysi on sairaus, jonka aiheuttaa verenkiertoon vapautuva lihaskudoksen nopea hajoaminen. Myoglobiini, luurankolihaskudoksen komponenttiproteiini, voi suurina määrinä aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa kertymällä munuaisiin ja estämällä kyseisen elimen asianmukaisen toiminnan . Lihaskudoksen tuhoutuminen voi johtua lukuisista eri toiminnoista, kuten voimakkaasta lihasrasituksesta, puristustraumasta, sähköiskusta ja huumeiden käytöstä . Potilaat, joille kehittyy rabdomyolyysi, tuntevat usein voimakasta kipua lihaksen kuolinalueella ja heillä on tummaa ja konsentroitunutta virtsaa sekä pahoinvointia, keskittymisvaikeuksia ja heikkoutta tai väsymystä. Nopeasti hoidettuna hoitotulos on positiivinen.
Rhabdomyolyysi yhdistettiin ensimmäisen kerran munuaisten vajaatoimintaan Bywatersin ja Beallin kirjoittamassa raportissa Britannian taistelun aikana vuonna 1940 . He huomasivat, että tuhoutuneen infrastruktuurin alle murskatut potilaat kärsivät munuaisten vajaatoiminnasta myös silloin, kun potilaiden munuaiset eivät olleet vahingoittuneet. Bywaters ja Beall havaitsivat tutkimuksissaan, että myoglobiini, rautaa ja happea sitova proteiini, jota esiintyy lihassyissä, oli kertynyt vereen niin paljon, että se oli suurempi kuin mitä munuaiset pystyivät suodattamaan asianmukaisesti. Myoglobiini alkoi sitten kerääntyä, mikä johti akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan.
Tauti on melko harvinainen väestössä, ja sitä esiintyi noin 0,0001 prosentilla (25/25 miljoonaa) potilaista vuosina 1990-1999 . Rabdomyolyysin varhainen tutkiminen mahdollistui tutkimalla luonnonkatastrofien ja traumojen uhreja, mutta monet tutkimukset ovat valmistuneet ja osoittaneet, että myös äärimmäinen lihasrasitus voi aiheuttaa taudin. Vuonna 2015 tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa vuosilta 2007-2013 tohtori Imstepf et al. tarkastelivat päivystysosaston sisäänottoja harjoittelun jälkeen ja tutkivat potilaiden tapahtumia. He havaitsivat, että 45 prosenttia sisään otetuista potilaista oli 17-30-vuotiaita, ja rabdomyolyysin määrä oli pieni osa kaikista sisään otetuista potilaista. Yhdessä tuoreiden tietojen kanssa tämä tapaustutkimus viittaa siihen, että nuoret potilaat kärsivät merkittävästä osasta vammoja harjoittelun seurauksena ja että väestössä esiintyy rabdomyolyysistä kärsiviä potilaita .
Urheilijat, sekä ammattilaiset että harrastajat, ovat alttiita rabdomyolyysille osallistuttuaan äärimmäisiin harjoittelurutiineihin. Voimakkaan painonnoston aiheuttama liiallinen lihasten hajoaminen vapauttaa myoglobiinia verenkiertoon ja voi johtaa kertymiseen munuaisiin . Tämä riski on tällä hetkellä hyväksytty lääketieteellisessä yhteisössä niiden potilaiden osalta, jotka ovat kovia urheilijoita, jotka nostavat suuria määriä painoa. Esittämämme tapaus osoittaa kuitenkin, että vakavan lihasrasituksen ei tarvitse johtua raskaista painoista kehittyäkseen rabdomyolyysiksi; kevyiden painojen nostaminen monilla toistokerroilla voi aiheuttaa niin paljon lihaksen hajoamista, että rabdomyolyysi voi myös aiheuttaa rabdomyolyysin.
Matalilla painoilla ja suurilla toistokerroilla suoritettu harjoittelu voi aiheuttaa lihassäikeille yhtä paljon rasitusta kuin suurilla painoilla suoritettu harjoittelu. Tärkein syy rabdomyolyysin, lihassyiden äärimmäisen hajoamisen ja myoglobiinin vapautumisen verenkiertoon voi itse asiassa johtua monista tekijöistä . Lääkäreiden olisi kiinnitettävä huomiota oireiden tarkasteluun, eivätkä he saisi jättää rabdomyolyysin mahdollista diagnoosia huomiotta, kun urheilija myöntää käyttävänsä harjoittelurutiinissaan pieniä painomääriä tai kieltää käyttävänsä raskaita painoja. Päivystyslääkäreiden tulisi lisätä rabdomyolyysin huomioiminen protokollaansa aina, kun potilas esittelee myalgiaa, väsymystä, heikkoutta ja muita tähän tautiin liittyviä oireita.
Kuten 23-vuotiaan naispotilaan kohdalla on kuvattu, matalan intensiteetin harjoittelun aiheuttama myalgia voi johtaa rabdomyolyysiin. Kun potilaalla esiintyy voimakasta myalgiaa raajoissa, on tilattava laboratoriokokeet veren kreatiinipitoisuuden tarkistamiseksi, jotta voidaan määrittää, onko potilaalla mahdollisesti rabdomyolyysi . Potilaille, jotka täyttävät mahdollisen rabdomyolyysin kriteerit, on annettava suonensisäistä nestettä ja heitä on seurattava 24-48 tunnin ajan .
3. Johtopäätökset
Vaikka rasitusrabdomyolyysi aiheutuu tyypillisesti suurilla painoilla suoritetusta harjoittelusta, tauti voi aiheutua myös pienillä painoilla suoritetusta harjoittelusta, kuten tämä tapaus osoittaa. Harjoittelun intensiteetti, ei käytetty painomäärä, voi aiheuttaa rabdomyolyysin. Lääkäreiden on oltava tietoisia tästä, kun he tutkivat potilaita, jotka valittavat rabdomyolyysiin liittyvästä lihaskivusta ja heikkoudesta. Taudin ensisijainen syy on lihaskuolema, joka voi aiheutua lukemattomilla eri tavoilla.
Esintressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.