Yleistynyt lymfadenopatia

Yleistynyt lymfadenopatia määritellään useamman kuin kahden ei-yhtenäisen imusolmukeryhmän laajentumisena. Perusteellinen anamneesi ja lääkärintarkastus ovat ratkaisevan tärkeitä diagnoosin asettamisessa. Yleistyneen lymfadenopatian syitä ovat infektiot, autoimmuunisairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet, histiosytoosit, varastosairaudet, hyvänlaatuinen liikakasvu ja lääkeaineiden aiheuttamat reaktiot.

Infektiot

Yleistynyt lymfadenopatia liittyy useimmiten systeemisiin virusinfektioihin.

Tulehduksellinen mononukleoosi johtaa laajalle levinneeseen adenopatiaan.

Roseola infantum (ihmisen herpesvirus 6:n aiheuttama), sytomegalovirus (CMV), varicella ja adenovirus aiheuttavat kaikki yleistynyttä imusolmukkeiden lymfadenopatiaa.

Ihmisen immuunikatovirukseen (HI-virus) liittyy usein yleistynyttä adenopatiaa, joka voi olla esittelyoire. HIV:tä sairastavilla lapsilla on suurentunut riski sairastua myös tuberkuloosiin.

Vaikka yleensä liittyy paikalliseen solmujen laajentumiseen, joihinkin bakteeri-infektioihin liittyy yleistynyt adenopatia. Esimerkkejä ovat Salmonella typhi -bakteerin aiheuttama lavantauti, kuppa, rutto ja tuberkuloosi. Harvinaisemmat bakteeri-infektiot, mukaan lukien endokardiitin aiheuttamat, johtavat yleistyneeseen lymfadenopatiaan.

Bélard ym. havaitsivat ultraäänitutkimuksessa, että 46:lla 102:sta pediatrisesta potilaasta (45 %), joilla oli mikrobiologisesti varmistettu tai kliinisesti diagnosoitu keuhkotuberkuloosi, oli vatsaontelon lymfadenopatiaa, joka viittasi vatsaontelon tuberkuloosiin. Tämä osoitti, että lapsilla vatsan tuberkuloosi on yleinen keuhkotuberkuloosin komplikaatio.

Pahanlaatuiset etiologiat

Huoli pahanlaatuisista etiologioista johtaa usein diagnostisiin jatkotutkimuksiin lapsilla, joilla on adenopatia. Pahanlaatuisuuteen liittyy usein konstitutionaalisia oireita, kuten kuumetta, anoreksiaa, epäspesifisiä särkyjä ja kipuja, laihtumista ja yöhikoilua. Akuutit leukemiat ja lymfoomat esiintyvät usein näillä epäspesifisillä löydöksillä.

Yleistynyttä lymfadenopatiaa esiintyy diagnoosihetkellä kahdella kolmasosalla akuuttia lymfoblastileukemiaa (ALL) sairastavista lapsista ja yhdellä kolmasosalla akuuttia myeloblastileukemiaa (AML) sairastavista lapsista. Perifeerisen verenkuvan poikkeavuudet johtavat yleensä oikeaan diagnoosiin. Lymfoomissa esiintyy useammin alueellista lymfadenopatiaa, mutta yleistynyttä lymfadenopatiaa esiintyy.

Leukemioissa havaitut konstitutionaaliset merkit ja oireet ovat vähemmän luotettavia löydöksiä lymfoomissa. Vain kolmasosalla Hodgkinin tautia sairastavista lapsista ja 10 prosentilla non-Hodgkin-lymfoomaa sairastavista lapsista niitä esiintyy. Pahanlaatuisissa kasvaimissa esiintyy yleensä solmuja, jotka ovat yleensä kiinteämpiä ja vähemmän liikkuvia tai mattapintaisia; tämä löydös voi kuitenkin olla harhaanjohtava. Hyvänlaatuisiin reaktiivisiin imusolmukkeisiin voi liittyä fibroottisia reaktioita, jotka tekevät niistä kiinteitä.

Säilytyssairaudet

Generalisoitunut lymfadenopatia on tärkeä lipidien varastosairauksien ilmentymä. Niemann-Pickin taudissa sfingomyeliini ja muut lipidit kertyvät pernaan, maksaan, imusolmukkeisiin ja keskushermostoon. Gaucherin taudissa glukosyyliseramidin kertyminen johtaa pernan, imusolmukkeiden ja luuytimen turpoamiseen. Vaikka laajalle levinnyt lymfadenopatia on yleistä, yleensä esiintyy myös muita löydöksiä, kuten hepatosplenomegaliaa ja kehitysviivästymää Niemann-Pickin taudissa ja verihäiriöitä Gaucherin taudissa. Nämä diagnoosit todetaan leukosyyttimäärityksellä.

Lääkeainereaktiot

Lääkeainereaktiot voivat aiheuttaa yleistynyttä lymfadenopatiaa. Parin viikon kuluessa fenytoiinin aloituksesta joillakin potilailla ilmenee alueellisen tai yleistyneen imusolmukkeiden suurenemisen oireyhtymä, jota seuraa vaikea makulopapulaarinen ihottuma, kuume, hepatosplenomegalia, keltaisuus ja anemia. Nämä oireet häviävät 2-3 kuukauden kuluttua lääkkeen käytön lopettamisesta. Useat muut lääkkeet, kuten mefenytoiini, pyrimetamiini, fenyylibutatsoni, allopurinoli ja isoniatsidi, aiheuttavat samankaltaisia oireita.

Muut ei-neoplastiset etiologiat

Harvinaisia ei-neoplastisia syitä yleistyneeseen lymfadenopatiaan ovat Langerhansin solujen histiosytoosi ja Epstein-Barr-viruksen (EBV) aiheuttama lymfoproliferatiivinen sairaus. Autoimmuunitautien etiologiaan kuuluu juveniili nivelreuma, jossa esiintyy usein adenopatiaa, erityisesti taudin akuutin vaiheen aikana. Sarkoidoosi ja graft versus host -tauti ovat myös huomionarvoisia.

Regionaalinen lymfadenopatia

Regionaaliseen lymfadenopatiaan liittyy yksittäisen solmun tai useiden vierekkäisten solmualueiden laajentuminen. Imusolmukkeet ovat ryhmittyneet ryhmiin eri puolilla kehoa, ja ne ovat keskittyneet päähän ja kaulaan, kainaloihin, välikarsinaan, vatsaan ja raajojen verisuonirunkojen varrelle. Kukin ryhmä johtaa imunestettä tietystä kehon alueesta. Imunvuotokuvion tunteminen auttaa etiologian määrittämisessä.

Kohdunkaulan lymfadenopatia

Kohdunkaulan lymfadenopatia on yleinen ongelma lapsilla. Kohdunkaulan solmut tyhjentävät kieltä, ulkokorvaa, korvasylkirauhasta ja kaulan syvempiä rakenteita, kuten kurkunpäätä, kilpirauhasta ja henkitorvea. Näiden alueiden tulehdus tai suora infektio aiheuttaa myöhemmin niiden solmuryhmien turvotusta ja liikakasvua. Adenopatia on yleisintä kaulan solmukohdissa lapsilla, ja se liittyy yleensä infektioperäisiin syihin. Sternocleidomastoideuksen posteriorinen lymfadenopatia on tyypillisesti pahaenteisempi löydös, johon liittyy suurempi riski vakavasta perussairaudesta.

Infektioperäisiin etiologioihin kuuluvat seuraavat:

• Kohdunkaulan adenopatia on yleinen piirre monissa virusinfektioissa. Tarttuvassa mononukleoosissa ilmenee usein posteriorista ja anteriorista kohdunkaulan adenopatiaa. Kiinteät, arat solmut, jotka eivät ole lämpimiä tai punoittavia, ovat tunnusomaisia tälle imusolmukkeiden laajentumiselle. Muita kohdunkaulan lymfadenopatian virusperäisiä syitä ovat adenovirus, herpesvirus, coxsackievirus ja CMV. Herpes gingivostomatiitissa vaikuttava submandibulaarinen ja submentaalinen adenopatia kuvastaa suun alueen osallistumisen määrää.

• Bakteeri-infektiot aiheuttavat kohdunkaulan adenopatiaa aiheuttamalla viemäröivien solmujen reagoinnin paikalliseen infektioon tai siten, että infektio lokalisoituu solmun sisälle itsessään imusolmuketulehdukseksi. Bakteeri-infektio johtaa usein suurentuneisiin imusolmukkeisiin, jotka ovat lämpimiä, punoittavia ja arkoja. Paikallinen kaulan imusolmuketulehdus alkaa tyypillisesti suurentuneina, arkoina ja sitten vaihtelevina solmuina. Märkivän imusolmukkeen asianmukaiseen hoitoon kuuluvat sekä antibiootit että viilto ja tyhjennys. Antibioottihoidon on aina katettava Staphylococcus aureus ja Streptococcus pyogenes.

• Kohdunkaulan adenopatiaa sairastavilla potilailla on selvitettävä, onko potilaalla ollut hiljattain tai jatkuvasti kurkkukipua tai korvakipua. Tutki nielu, kiinnittäen erityistä huomiota nielun takaosaan ja hampaistoon. A-ryhmän streptokokki-faryngiitin klassinen ilmentymä on kurkkukipu, kuume ja kaulan etuosan lymfadenopatia. Muita streptokokki-infektioita, jotka aiheuttavat kohdunkaulan adenopatiaa, ovat välikorvatulehdus, märkärupi ja selluliitti.

• Tyypilliset mykobakteerit aiheuttavat subakuuttia kohdunkaulan imusolmuketulehdusta, jossa solmukkeet ovat suuria ja kovettuneita, mutta eivät arkoja. Ainoa lopullinen hoito on infektoituneen solmun poisto.

• Mycobacterium tuberculosis voi ilmetä märkivällä imusolmukkeella, joka on samanlainen kuin atyyppisen mykobakteerin aiheuttama. Ihonsisäinen ihotesti voi olla epäselvä. Biopsia voi olla tarpeen diagnoosin toteamiseksi.

• Bartonella henselae -bakteerin aiheuttama kissankäpälätauti ilmenee subakuuttina lymfadenopatiana usein kaulan alueella. Tauti kehittyy sen jälkeen, kun tartunnan saanut lemmikkieläin (yleensä kissanpentu) on tartuttanut isäntäänsä yleensä raapimalla. Noin 30 päivää myöhemmin kehittyy kuumetta, päänsärkyä ja huonovointisuutta sekä adenopatiaa, joka on usein arka. Useat imusolmukeketjut voivat olla mukana. Märkivää adenopatiaa esiintyy 10-35 prosentilla potilaista. Antibioottihoidon ei ole osoitettu lyhentävän taudin kulkua.

Ei-infektioperäisiin etiologioihin kuuluvat seuraavat:

• Pään ja kaulan alueelle kehittyy lapsuusiän pahanlaatuisia kasvaimia neljänneksessä tapauksista. Ensimmäisten kuuden elinvuoden aikana neuroblastooma, leukemia, non-Hodgkinin lymfooma ja rabdomyosarkooma (vähenevässä järjestyksessä) ovat yleisimpiä pään ja kaulan alueella. Yli 6-vuotiailla lapsilla Hodgkinin tauti ja non-Hodgkin-lymfooma ovat molemmat yleisempiä. Hodgkinin tautia sairastavilla lapsilla esiintyy kaulan alueen adenopatiaa 80-90 %:ssa tapauksista, kun taas ei-Hodgkinin lymfoomaa sairastavilla 40 %:ssa tapauksista.

• Kawasakin tauti on tärkeä kaulan alueen adenopatian syy. Näillä lapsilla on kuumetta vähintään 5 päivän ajan, ja kohdunkaulan lymfadenopatia on yksi viidestä diagnostisesta kriteeristä (joista 4 tarvitaan diagnoosin asettamiseen).

Deosthalin ym. kirjallisuuskatsauksessa todettiin epäspesifinen, hyvänlaatuinen etiologia yleisimmäksi diagnoosiksi (67,8 %) lasten kohdunkaulan lymfadenopatiassa. Seuraavaksi yleisimmät etiologiat olivat Epstein-Barr-virus (8,86 %), pahanlaatuinen sairaus (4,69 %) ja granulomatoottinen sairaus (4,06 %), joista non-Hodgkinin lymfooma oli yleisin pahanlaatuinen sairaus (46,0 %) ja tuberkuloosi yleisin granulomatoottinen sairaus (73,4 %).

Submaxillaarinen ja submentaalinen lymfadenopatia

Nämä solmut tyhjentävät hampaita, kieltä, ikeniä ja poskiontelon limakalvoa. Niiden suurentuminen on yleensä seurausta paikallisesta infektiosta, kuten nielutulehduksesta, herpeettisestä gingivostomatiitista ja hammasabskessista.

Okkipitaalinen imusolmukesolmuke

Okkipitaaliset solmut salaojittavat takimmaista päänahkaa. Nämä solmut ovat tunnusteltavissa 5 %:lla terveistä lapsista. Takaraivon lymfadenopatian yleisiä etiologioita ovat tinea capitis, seborrooinen dermatiitti, hyönteisten puremat, silmäkuopan selluliitti ja pedikuloosi. Virusperäisiä etiologioita ovat vihurirokko ja roseola infantum. Harvoin takaraivon lymfadenopatiaa voidaan todeta silmän enukleaation jälkeen retinoblastooman vuoksi.

Preaurikulaarinen lymfadenopatia

Preaurikulaariset solmut tyhjentävät sidekalvoja, poskipäiden ihoa, silmäluomia ja hiuspohjan temporaalista aluetta, ja ne ovat harvoin tunnusteltavissa terveillä lapsilla. Oculoglandulaarinen oireyhtymä koostuu vaikeasta sidekalvotulehduksesta, sarveiskalvon haavaumasta, silmäluomien turvotuksesta ja ipsilateraalisesta preaurikulaarisesta lymfadenopatiasta. Chlamydia trachomatis ja adenovirus voivat aiheuttaa tämän oireyhtymän.

Mediastinaalinen lymfadenopatia

Mediastinaaliset lymfadenopatian solmut tyhjentävät rintakehän sisäelimiä, mukaan lukien keuhkot, sydän, kateenkorva ja rintakehän ruokatorvi. Koska nämä solmut eivät ole suoraan osoitettavissa fyysisessä tutkimuksessa, niiden suurentuminen on arvioitava epäsuorasti. Supraklavikulaarinen adenopatia liittyy usein mediastinaaliseen adenopatiaan. Mediastinaalisolmukkeet voivat aiheuttaa yskää, hengityksen vinkumista, nielemisvaikeuksia, hengitysteiden eroosiota, johon liittyy hemoptyysiä, atelektaasia ja suurten verisuonten tukkeutumista, joka muodostaa superior vena cava -oireyhtymän. Hengitystievaurio voi olla hengenvaarallinen.

Mediastinaalinen lymfadenopatia on yleensä merkki vakavasta perussairaudesta. Yli 95 % välikarsinan massoista johtuu kasvaimista tai kystista. Lymfoomat ja akuutti lymfoblastileukemia ovat yleisimpiä etiologioita, ja ne koskevat yleensä anteriorista välikarsinaa. Näihin pahanlaatuisiin kasvaimiin liittyy suuri ylemmän vena cava -oireyhtymän riski, ja niihin liittyy useita mahdollisesti hengenvaarallisia komplikaatioita, jotka ovat seuraavat:

• Potilaiden rauhoittamisen vaara, erityisesti selinmakuulla skannauksia ja toimenpiteitä varten (Makuuasento voi itse asiassa olla turvallisempi.)

• Riski näiden potilaiden intubaation aikana, yleensä biopsian tai keskuslaskimokatetrin asettamisen yhteydessä

• Kardiovaskulaarisen kollapsin riski yleisanestesian aikana laskimopaluun puristamisen vuoksi tai aiemmin tehtyjen diagnosoimattomien pleuraeffuusioiden vuoksi

• Riski siitä, että patologisen diagnoosin asettaminen menetetään steroidien tai sädehoidon käytön vuoksi

Toisin kuin useimmissa muissa adenopatioissa, mediastinaalinen lymfadenopatia johtuu harvemmin infektiosta. Infektiot koskevat usein hilan aluetta, ja niihin kuuluvat histoplasmoosi, kokkidioidioidomykoosi ja tuberkuloosi.

Mediastinaalin ei-lymfaattiset kasvaimet voidaan sekoittaa adenopatiaan. Näihin kuuluvat neurogeeniset kasvaimet (joita tavallisesti esiintyy posteriorisessa välikarsinassa), sukusolukasvaimet ja teratoomat.

Nonneoplastiset tilat voidaan myös sekoittaa välikarsinan adenopatiaan. Näitä ovat lapsen tyypillisesti suuri kateenkorva, substernaaliset kilpirauhaset, bronkogeeniset kystat ja suurten verisuonten poikkeavuudet.

Supraklavikulaarinen lymfadenopatia

Supraklavikulaariset solmut valuttavat päätä, kaulaa, käsivarsia, rintakehän pinnallista osaa, keuhkoja, välikarsinaa ja vatsaa. Vasemmanpuoleiset supraklavikulaarisolmukkeet heijastavat myös vatsaontelon sisäistä viemäröintiä ja suurentuvat kyseisellä alueella esiintyvien pahanlaatuisten kasvainten seurauksena. Tämä pätee erityisesti silloin, kun tällä alueella esiintyy adenopatiaa ilman muuta kaulan alueen adenopatiaa.

Oikeat supraklavikulaariset solmut tyhjentävät keuhkoja ja välikarsinaa, ja ne ovat tyypillisesti suurentuneet rintakehän sisäisten leesioiden yhteydessä.

Supraklavikulaarista adenopatiaa sairastavilla lapsilla on usein vakava perussairaus, ja ne on aina syytä arvioida tarkemmin. Mahdollinen pahanlaatuisuus edellyttää perifeeristä verenkuvaa, ihotutkimusta tuberkuloosin varalta ja kemiallisia tutkimuksia, kuten virtsahappo-, laktaattidehydrogenaasi-, kalsium- (Ca), fosfori- (P) sekä munuaisten ja maksan toimintatutkimuksia. Rintakehän röntgenkuvaus ja mahdollisesti tietokonetomografia ovat aiheellisia.

Supraklavikulaariseen adenopatiaan voi liittyä useita tärkeitä infektioita, mukaan lukien tuberkuloosi, histoplasmoosi ja kokkidioidioidomykoosi.

Supraklavikulaarista adenopatiaa sairastavilla lapsilla tulisi harkita varhaista imusolmukebiopsian ottamista.

Aksillaarinen lymfadenopatia

Aksillaariset imusolmukkeet tyhjentävät kättä, käsivartta, rintakehän lateraalista osaa, vatsan seinämiä ja rinnan lateraalista osaa.

Yleinen syy aksillaariseen imusolmukkeiden lymfadenopatiaan on kissankäpälätauti. Paikalliseen kainalon ihoinfektioon ja -ärsytykseen liittyy yleisesti paikallinen adenopatia. Muita etiologioita ovat käsivarren äskettäiset rokotukset (erityisesti Bacille Calmette-Guerin -rokote), luomistauti, juveniili nivelreuma ja non-Hodgkinin lymfooma.

Hidradenitis suppurativa on suurentuneiden, arkojen imusolmukkeiden tila, joka vaikuttaa tyypillisesti liikalihaviin lapsiin ja johtuu kainaloketjun imusolmukkeiden toistuvista paiseista. Etiologiaa ei tunneta, ja hoitoon voi kuulua antibiootteja. Monet potilaat tarvitsevat viiltoa ja dreeninpoistoa.

Vatsan lymfadenopatia

Vatsan imusolmukkeet kuivattavat alaraajoja, lantiota ja vatsaelimiä. Vaikka vatsaontelon adenopatiaa ei yleensä ole osoitettavissa fyysisessä tutkimuksessa, vatsakipu, selkäkipu, lisääntynyt virtsaamistiheys, ummetus ja suolen tukkeutuminen, joka on sekundaarinen intussuskeption vuoksi, ovat mahdollisia esiintymismuotoja.

Mesenteriaalisen adenopatian ajatellaan olevan etiologialtaan virusperäinen, ja sille on ominaista oikean alemman kvadrantin vatsakipu, jonka aiheuttaa solmujen suurentuminen lähellä ileokekaalista läppää. Mesenteriaalisen adeniitin erottaminen umpilisäkkeen tulehduksesta voi olla vaikeaa.

Mesenteriaalisen adenopatian voi aiheuttaa non-Hodgkinin lymfooma tai Hodgkinin tauti.

Typhuskuume ja haavainen koliitti ovat muita mesenteriaalisen adenopatian etiologioita.

Ilias- ja inguinaalilymfadenopatia

Alaraajojen, välilihan, pakaroiden, genitaalialueen ja alemman vatsaseinämän lymfadenopatiat valuvat näihin solmuihin. Ne ovat tyypillisesti tunnusteltavissa terveillä lapsilla, vaikka ne ovat yleensä halkaisijaltaan enintään 1-1,5 cm:n kokoisia. Alueellinen lymfadenopatia johtuu tyypillisesti infektiosta, mutta myös hyönteisten puremat ja vaippaihottuma ovat yleisiä syitä. Muita kuin imusolmukemassoja, jotka voidaan sekoittaa adenopatiaan, ovat tyrät, ektooppiset kivekset ja lipoomat.

Outline – Etiologies of Lymphadenopathy

I. Yleistynyt lymfadenopatia

1. Infektiot

   1. Virustauti

      • Yleiset ylähengitystieinfektiot

        1. Tulehduksellinen mononukleoosi

        2. CMV:tä
           hepatiitti A:ta, B:tä, ja C

        3. Acquired immunodeficiency syndrome

        4. Rubella

        5. Varicella

        6. Measles

   2. Bakteeriperäinen

      • Septikemia

      • Typhus

      • Tuberkuloosi

      • Syfilis

      • Rutto

   3. Loiskeuhko- – Toksoplasmoosi

   4. Sieni – Kokkidioidomykoosi

2. Autoimmuunisairaudet ja yliherkkyystilat

   1. Nuorten nivelreuma

   2. Systeeminen lupus erythematosus

   3. Lääke- ja lääkeaineinteraktiot (esim, fenytoiini, allopurinoli)

   4. Serumissairaus

3. Varastosairaudet

   1. Gaucherin tauti

   2. Niemann-…Pickin tauti

4. Neoplastiset ja proliferatiiviset sairaudet

   1. Akuutit leukemiat

   2. Lymfoomat (Hodgkin, non-Hodgkin)

   3. Neuroblastooma

   4. Histiosytoosit

II. Alueellinen lymfadenopatia

1. Kervikaalinen

   1. Viruksen aiheuttama ylähengitystieinfektio

   2. Infektiivinen mononukleoosi

   3. Rupella

   4. Kissakouristustauti

   5. Streptokokki-faryngiitti

   6. Akuutti bakteeriperäinen lymfadeniitti

   7. Toksoplasmoosi

   8. Tuberkuloosi/atyyppinen mykobakteeri-infektio

   9. Acute leukemia

   10. Lymphoma

   11. Neuroblastoma

   12. Rhabdomyosarcoma

   13. Kawasakin tauti

2. Submaxillaarinen ja submentaalinen

   1. Suu- ja hammasinfektiot

   2. Akuutti imusolmuketulehdus

3. Occipitaali

   1. Pediculosis capitis

   2. Tinea capitis

   3. Sekundaarinen paikallinen ihotulehdus

   4. Rubella

   5. Roseola

4. Preaurikulaarinen

   1. Lokaalinen ihoinfektio

   2. Krooninen silmätulehdus

   3. Kissaraapaisu tauti

5. Mediastinaalinen

   1. akuutti lymfoblastileukemia

   2. Lymfooma

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Kokkidioidomykoosi

6. Supraklavikulaarinen

   1. Lymfooma

   2. Tuberkuloosi

   3. Histoplasmoosi

   4. Kokkidioidomykoosi

7. Aksillaarinen

   1. Lokaalinen infektio

   2. Kissatauti

   3. Brucelloosi

   4. Reaktiot rokotuksiin

   5. Lymfooma

   6. Nuorten nivelreuma

8. Abdominaalinen

   1. Akuutti mesenteerinen adeniitti

   2. Lymfooma

9. Inguinaalinen

   1. Paikallinen infektio

   2. Vaippa dermatiitti

   3. Hyönteisten puremat

   4. Syfilis

   5. Lymphogranuloma venereum