Tapaus
32-vuotias nainen, jolla ei ole merkittävää aiempaa sairaushistoriaa, arvioidaan viiden päivän ajan jatkuneen terävän, vasemmanpuoleisen rintakivun vuoksi. Kipu on ajoittaista ja pahenee syvällä sisäänhengityksellä ja makuuasennossa. Hän kiistää hengenahdistuksen. Hänen ruumiinlämpönsä on 100,8 ºF, mutta muuten hänen elintoimintonsa ovat normaalit. Fyysinen tutkimus ja rintakehän röntgenkuvaus ovat merkitsemättömiä, mutta EKG:ssä havaitaan hajanaisia ST-segmentin kohoumia. Alkuperäinen troponiini on lievästi koholla, 0,35 ng/ml.
Voisiko tällä potilaalla olla akuutti perikardiitti? Jos on, miten häntä tulisi hoitaa?
Tausta
Perikardiitti on yleisin sairaalahoitajien kohtaama sydänpussitauti. Jopa 5 %:lla rintakiputapauksista, jotka eivät johdu sydäninfarktista (MI), diagnosoidaan sydänpussitulehdus.1 Immuunikompetenteilla henkilöillä jopa 90 % akuuteista sydänpussitulehdustapauksista on etiologialtaan virusperäisiä tai idiopaattisia.1,2 Ihmisen immuunikatovirus (HIV) ja tuberkuloosi ovat yleisiä aiheuttajia kehitysmaissa ja immuunipuutteisilla isännillä.3 Muita akuutin perikardiitin erityisiä etiologioita ovat autoimmuunisairaudet, kasvaimet, rintakehän sädehoito, trauma ja aineenvaihdunnan häiriöt (esim. uremia). Akuutin perikardiitin etiologinen luokittelu on esitetty taulukossa 2 (s. 16).
klikkaa isoa versiota varten
Kuva 1. Echokardiografiset todisteet oikean eteisen ja oikean kammion diastolisesta kollapsiosta johtuen suuresta sydänpussin effuusiosta, joka viittaa tamponaatioonRA: oikea eteinen; RV: oikea kammio; LA: vasen eteinen; LV: vasen kammio; Eff: sydänpussin effuusio, joka puristaa RA:n ja RV:n.
Perikardiitti on ensisijaisesti kliininen diagnoosi. Useimmilla potilailla esiintyy rintakipua.4 Perikardiaalinen kitkahiertymä voi kuulua tai olla kuulumatta (herkkyys 16-85 %), mutta jos se esiintyy, se on lähes 100 % spesifinen perikardiitille.2,5 Diffuusi ST-segmentin kohoaminen elektrokardiogrammissa (EKG) esiintyy 60-90 %:ssa tapauksista, mutta sitä voi olla vaikea erottaa akuutin sydäninfarktin yhteydessä esiintyvistä ST-segmentin kohoamisista.4,6
Ymplisoitumaton akuutti perikardiitti hoidetaan usein onnistuneesti avohoidossa.4 Potilaat, joilla on korkean riskin piirteitä (ks. taulukko 1, oikealla), tulisi kuitenkin ottaa sairaalahoitoon erityisen taustalla olevan etiologian tunnistamiseksi ja hoitamiseksi sekä komplikaatioiden, kuten tamponaation, tarkkailemiseksi.7
Potilaallamme on sydänpussitulehduksen piirteitä. Seuraavissa kappaleissa käymme läpi akuutin perikardiitin diagnostiikkaa ja hoitoa.
click for large version
Taulukko 1. Akuutin perikardiitin diagnostiikka ja hoito. Akuutin perikardiitin suuren riskin piirteet ja sairaalahoidon kriteerit
Aineiston tarkastelu
Miten akuutti perikardiitti diagnosoidaan?
Akuutti perikardiitti on kliininen diagnoosi, jota tukevat EKG ja kaikukardiogrammi. Diagnoosia varten on oltava vähintään kaksi seuraavista neljästä kriteeristä: pleurituksellinen rintakipu, sydänpussin hankaus, diffuusi ST-segmentin kohoaminen EKG:ssä ja sydänpussin effuusio.8
Historia. Potilaat voivat ilmoittaa kuumeesta (46 % eräässä pienessä 69 potilasta käsittävässä tutkimuksessa) tai äskettäisestä hengitystie- tai ruoansulatuskanavan infektiosta (40 %).5 Useimmat potilaat ilmoittavat keuhkoputkentulehduksen aiheuttamasta rintakivusta. Tyypillisesti kipu paranee istuessa ja eteenpäin nojattaessa ja pahenee makuuasennossa.4 Kipu saattaa säteillä trapezius-lihaksen harjanteeseen sydänpussin ja trapezius-lihaksen yhteisen phrenic-hermon innervaation vuoksi.9 Kipu saattaa kuitenkin olla vähäistä tai puuttua potilailta, joilla on ureeminen, neoplastinen, tuberkuloottinen tai sädehoidon jälkeinen perikardiitti.
klikkaa saadaksesi ison version
Kuvaus 2. EKG akuutissa perikardiitissa, jossa näkyy diffuusi ST-segmentin kohoaminen
Fyysinen tutkimus. Sydänpussin kitkahieronta on lähes 100-prosenttisesti spesifinen sydänpussitulehdusdiagnoosin kannalta, mutta herkkyys voi vaihdella (16-85 %) riippuen auskultaation tiheydestä ja taustalla olevasta etiologiasta.2,5 Sen ajatellaan johtuvan tulehtuneen sydänpussin parietaalisen ja viskeraalisen kerroksen välisestä kitkasta. Perikardiaalinen hankaus kuvataan klassisesti pinnallisena, korkealta kuulostavana, raapivana tai vinkuvana äänenä, joka kuuluu parhaiten stetoskoopin pallean ollessa vasemman rintalastan alareunan kohdalla potilaan nojatessa eteenpäin.
Laboratoriotiedot. Täydellinen verenkuva, metabolinen paneeli ja sydämen entsyymit on tarkistettava kaikilta potilailta, joilla epäillään akuuttia perikardiittia. Troponiiniarvot ovat koholla jopa kolmasosalla potilaista, mikä viittaa sydänlihasvaurioon tai sydänlihastulehdukseen, mutta niiden ei ole osoitettu vaikuttavan haitallisesti sairaalassaoloaikaan, takaisinottoon tai komplikaatioiden määrään.5,10 Tulehduksen merkkiaineet (esim. erytrosyyttien laskeutumisnopeus tai C-reaktiivinen proteiini) ovat usein koholla, mutta ne eivät viittaa erityiseen taustalla olevaan etiologiaan. Rutiininomaiset virusviljelyt ja vasta-ainetitterit eivät ole hyödyllisiä.11
Useimmissa sydänpussitulehdustapauksissa on oletettavasti kyse idiopaattisesta (virusperäisestä) perikardiitista; erityisen etiologian löytämistä on kuitenkin harkittava potilailla, jotka eivät reagoi viikon hoidon jälkeen. Autoimmuunisairauden seulontatesteinä voidaan käyttää ydinvasta-aineita, komplementtitasoja ja reumatekijää. Puhdistetun proteiinijohdannaisen tai kvanttifionin testaus ja HIV-testi saattavat olla aiheellisia potilaille, joilla on asianmukaiset riskitekijät. Epäiltäessä tuberkuloottista tai neoplastista perikardiittia sydänpussinesteen analyysi ja biopsia voivat olla aiheellisia.
Elektrokardiografia. EKG on hyödyllisin testi akuutin perikardiitin diagnosoinnissa. EKG-muutokset akuutissa perikardiitissa voivat edetä neljässä vaiheessa:
- Vaihe 1: aluksi diffuusi ST-nousu, johon liittyy tai ei liity PR-lamautumia;
- Vaihe 2: ST- ja PR-segmenttien normalisoituminen, tyypillisesti useiden päivien kuluttua;
- Vaihe 3: diffuusi T-aaltoinversio ja
- Vaihe 4: T-aaltojen normalisoituminen, tyypillisesti viikkojen tai kuukausien kuluttua.
Vaikka kaikkia neljää vaihetta ei todennäköisesti esiinny yksittäistapauksessa, 80 %:lla sydänpussitulehduspotilaista esiintyy diffuuseja ST-segmentin kohoumia ja PR-segmentin depressiota (ks. kuva 2 yllä).12
Taulukossa 3 on lueteltu EKG:n piirteitä, joista on apua akuutin sydänpussitulehduksen ja akuutin sydäninfarktin erottamisessa toisistaan.
Rintakehän röntgenkuvaus. Koska sydänpussineste liittyy usein perikardiittiin, rintakehän röntgenkuvaus (CXR) on tehtävä kaikissa epäillyissä tapauksissa. CXR-kuvauksessa saattaa näkyä sydämen siluetin laajentuminen, jos sydänpussinestettä on yli 250 ml.3 CXR-kuvaus on hyödyllinen myös samanaikaisen keuhkoinfektion, keuhkopussinesteen tai välikarsinan massan diagnosoinnissa – kaikki löydökset, jotka voivat viitata sydänpussitulehduksen ja/tai sydänpussinesteen taustalla olevaan spesifiseen etiologiaan.
Echokardiografia. Kaikille potilaille, joilla epäillään perikardiittia, on tehtävä kaikukardiografia, jotta voidaan havaita effuusio ja siihen liittyvä sydänlihaksen tai sydänlihaksen sairaus.13 Kaikukardiografia on usein normaali, mutta se voi osoittaa effuusion 60 prosentissa ja tamponaation (ks. kuva 1, s. 15) 5 prosentissa tapauksista.4
Tietokonetomografia (CT) ja sydämen magneettikuvaus (CMR).CT tai CMR ovat kuvantamismenetelmiä, jotka valitaan silloin, kun kaikukardiografia ei tuota tulosta tai kun kyseessä on perikardiitti, joka on komplisoitunut verenvuodon tai paikallisen effuusion, sydänpussin paksuuntumisen tai sydänpussin massan vuoksi.14 Ne auttavat myös naapurirakenteiden, kuten keuhkojen tai välikarsinan, tarkassa kuvantamisessa.
Perikardiaalisen nesteen analyysi ja perikardiaalinen biopsia. Jos kyseessä on tulenkestävä perikardiitti, johon liittyy effuusio, sydänpussin nesteanalyysi saattaa antaa viitteitä taustalla olevasta etiologiasta. Rutiinikemia, soluluku, gram- ja happopikavärjäys, viljely ja sytologia olisi lähetettävä. Tuberkuloottista perikardiittia epäiltäessä on lisäksi tilattava haponkestävä bakteerivärjäys ja -viljely, adenosiinideaminaasi- ja interferonigammakoe. Sydänpussin biopsia voi osoittaa granuloomia tai neoplastisia soluja. Kaiken kaikkiaan sydänpussinesteen analyysi ja biopsia paljastavat diagnoosin noin 20 prosentissa tapauksista.11
click for large version
Taulukko 2. Tuberkuloosidiagnoosi. Akuutin sydänpussitulehduksen erityiset syyt
Miten akuuttia sydänpussitulehdusta hoidetaan?
Useimmat komplisoitumattoman akuutin sydänpussitulehduksen tapaukset ovat virusperäisiä, ja ne reagoivat hyvin tulehduskipulääkkeisiin (NSAID) ja kolkisiinihoitoon.2,4 Jos NSAID-lääkkeisiin ja kolkisiiniin ei saada vastetta – mikä ilmenee pysyvänä kuumeena, perikardiaalisena rintakipuna, uutena perikardiaalisena effuusiona tai yleissairauden pahenemisena – viikon kuluessa hoidon aloittamisesta, on etsittävä taustalla oleva systeeminen sairaus. Jos sellainen löytyy, hoito on kohdistettava aiheuttavaan sairauteen.
Bakteeriperikardiitti vaatii yleensä kirurgista tyhjennystä asianmukaisen antibioottihoidon lisäksi.11 Tuberkuloottista perikardiittia hoidetaan monilääkehoidolla; jos taustalla on HIV, potilaiden on saatava myös erittäin aktiivista antiretroviraalista hoitoa. Autoimmuuniperikardiitissa tulisi harkita steroidien ja immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttöä tulehduskipulääkkeiden ja kolkisiinin lisäksi.10 Neoplastinen perikardiitti voi korjaantua solunsalpaajahoidolla, mutta sen uusiutumisprosentti on korkea.13 Ureeminen perikardiitti vaatii tehostettua dialyysihoitoa.
Komplisoitumattoman idiopaattisen tai viruksen aiheuttaman perikardiitin hoitovaihtoehtoja ovat:
Kipulääkkeet. On tärkeää, että NSAID-lääkkeet annostellaan riittävästi akuuttia perikardiittia hoidettaessa. Alkuvaiheen hoitovaihtoehtoja ovat ibuprofeeni (1 600-3 200 mg vuorokaudessa), indometasiini (75-150 mg vuorokaudessa) tai aspiriini (2-4 g vuorokaudessa) yhden viikon ajan.11,15 Aspiriinia suositellaan potilaille, joilla on iskeeminen sydänsairaus. Potilaille, joiden oireet jatkuvat yli viikon, voidaan antaa edelleen tulehduskipulääkkeitä, mutta taustalla olevan etiologian tutkiminen on aiheellista. Samanaikaista protonipumpun estäjähoitoa on harkittava potilailla, joilla on suuri riski sairastua mahahaavaan, jotta voidaan minimoida mahalaukun haittavaikutukset.
Kolkisiini. Kolkisiinilla on suotuisa riski-hyötyprofiili akuutin ja toistuvan perikardiitin lisähoitona. Potilaiden oireet lievittyvät paremmin, kun heitä hoidetaan sekä kolkisiinilla että tulehduskipulääkkeellä, verrattuna pelkkään tulehduskipulääkkeeseen (88 % vs. 63 %). Uusiutumisprosentti on alhaisempi yhdistelmähoidolla (11 % verrattuna 32 %:iin).16 Kolkisiinihoitoa (0,6 mg kahdesti vuorokaudessa enintään 2 mg:n aloitusannoksen jälkeen) suositellaan useista kuukausista yli vuoden pituiseksi.13,16,17
Glukokortikoidit. Rutiininomaista glukokortikoidien käyttöä on vältettävä akuutin perikardiitin hoidossa, koska siihen on liitetty lisääntynyt uusiutumisriski (OR 4,3).16,18 Glukokortikoidien käyttöä on harkittava tapauksissa, joissa perikardiitti ei reagoi tulehtumattomasti tulehduskipulääkkeisiin ja kolkisiiniin, tapauksissa, joissa tulehduskipulääkkeet ja/tai kolkisiini ovat vasta-aiheisia, sekä autoimmuunitautiin tai sidekudossairauteen liittyvässä perikardiitissa. Prednisonia on annosteltava enintään 1 mg/kg/vrk vähintään kuukauden ajan oireiden lievittymisestä riippuen, minkä jälkeen annostusta on vähennettävä sen jälkeen, kun joko tulehduskipulääkkeet tai kolkisiini on aloitettu.13 Pienemmät prednisoniannokset, enintään 0,5 mg/kg/vrk, voivat olla yhtä tehokkaita, ja niiden lisähyötynä ovat vähäisemmät haittavaikutukset ja uusiutumiset.19
Invasiivinen hoito. Perikardiocentesiaa ja/tai perikardiektomiaa on harkittava, kun perikardiittiä komplisoi suuri verenpurkauma tai tamponaatio, supistava fysiologia tai toistuva verenpurkauma.11 Perikardiocentesis on vähiten invasiivinen vaihtoehto, ja se auttaa saamaan välitöntä helpotusta tamponaatiotapauksissa tai suurissa oireisissa verenpurkaumissa. Se on ensisijainen menetelmä sydänpussinesteen saamiseksi diagnostista analyysia varten. Verenpurkaumat voivat kuitenkin uusiutua, ja näissä tapauksissa suositellaan sydänpussin ikkunaa, koska se mahdollistaa sydänpussinesteen jatkuvan ulosvirtauksen. Perikardiektomiaa suositellaan, jos kyseessä on oireinen ahtauttava perikardiitti, joka ei reagoi lääkehoitoon.15
click for large version
Taulukko 3. Perikardiektomia. EKG-muutokset akuutissa perikardiitissa ja sydäninfarktissa
Takaisin tapaukseen
Potilaan esitysmuoto – kuume, jota seuraa kuumetauti ja keuhkoputkentulehdusta aiheuttava rintakipu – on tyypillinen akuutille idiopaattiselle perikardiitille. Sydänpussin hankausta ei kuulunut, mutta EKG-löydökset olivat tyypilliset. Troponiini I:n nousu viittasi taustalla olevaan myoperikardiittiin. Kaikututkimus oli merkityksetön. Ottaen huomioon todennäköisen virusperäisen tai idiopaattisen etiologian, muita diagnostisia testejä ei tilattu systeemisen perussairauden mahdollisuuden selvittämiseksi.
Potilaalle aloitettiin ibuprofeeni 600 mg kahdeksan tunnin välein. Hänen oireensa lievittyivät merkittävästi kahden päivän kuluessa. Rutiininomainen kuumetutkimus oli negatiivinen. Hänet kotiutettiin seuraavana päivänä.
Potilas otettiin uudelleen hoitoon kolme kuukautta myöhemmin toistuvan keuhkoputkentulehduksen aiheuttaman rintakivun vuoksi, joka ei parantunut, kun NSAID-hoitoa aloitettiin uudelleen. Alkuperäinen troponiini I oli 0,22 ng/ml, elektrokardiogrammi oli muuttumaton, ja kaikukardiogrammissa todettiin pieni effuusio. Hänelle aloitettiin ibuprofeeni 800 mg kahdeksan tunnin välein sekä kolkisiini 0,6 mg kahdesti päivässä. Hänen oireensa lievittyivät seuraavana päivänä, ja hänet kotiutettiin ibuprofeeni- ja kolkisiinireseptillä. Häntä ohjeistettiin käymään perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolla viikon kuluttua.
Klinikkakäynnillä ibuprofeenia vähennettiin, mutta kolkisiinia jatkettiin vielä kuusi kuukautta. Hän oli edelleen oireeton kuuden kuukauden klinikkaseurannassa.
Pohjarajaus
Akuutti perikardiitti on kliininen diagnoosi, jota EKG-löydökset tukevat. Useimmat tapaukset ovat idiopaattisia tai virusperäisiä, ja niitä voidaan hoitaa onnistuneesti tulehduskipulääkkeillä ja kolkisiinilla. Tapauksissa, jotka eivät reagoi alkuhoitoon, tai tapauksissa, joissa on korkean riskin piirteitä, on etsittävä spesifinen etiologia.
Tohtori Southern on sairaalalääketieteen osaston ylilääkäri Montefiore Medical Centerissä Bronxissa, N.Y. Tohtori Galhorta on opettaja ja tohtorit Martin, Korcak ja Stehlihova ovat apulaisprofessoreja Albert Einsteinin lääketieteen laitoksella.
- Lange RA, Hillis LD. Kliininen käytäntö. Akuutti sydänpussitulehdus. N Engl J Med. 2004;351:2195-2202.
- Zayas R, Anguita M, Torres F, ym. spesifisen etiologian esiintyvyys ja menetelmien merkitys primaarisen akuutin perikardiitin spesifisessä etiologisessa diagnosoinnissa. Am J Cardiol. 1995;75:378-382.
- Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Perikardiitti. Lancet. 2004;363:717-727.
- Imazio M, Demichelis B, Parrini I, et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1042-1046.
- Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, et al. Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in patients with acute pericarditis. Eur Heart J. 2000;21:832-836.
- Salisbury AC, Olalla-Gomez C, Rihal CS, et al. Akuuttia perikardiittia sairastavien potilaiden kiireellisen sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen yleisyys ja sitä ennustavat tekijät. Mayo Clin Proc. 2009;84(1):11-15.
- Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation. 2007;115:2739-2744.
- Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis. Int J Clin Pract. 2010;64(10):1384-1392.
- Spodick DH. Akuutti perikardiitti: nykyiset käsitteet ja käytäntö. JAMA. 2003;289:1150-1153.
- Imazio M, Demichelis B, Cecchi E. Cardiac troponin I in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2003;42(12):2144-2148.
- Sagristà Sauleda J, Permanyer Miralda G, Soler Soler J. Diagnosis and management of pericardial syndromes. Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):830-841.
- Bruce MA, Spodick DH. Epätyypillinen EKG akuutissa perikardiitissa: ominaisuudet ja esiintyvyys. J Electrocardiol. 1980;13:61-66.
- Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25(7):587-610.
- Verhaert D, Gabriel RS, Johnston D, et al. The role of multimodality imaging in the management of pericardial disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:333-343.
- Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:916-928.
- Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the colchicine for acute pericarditis (COPE) trial. Circulation. 2005;112(13):2012-2016.
- Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation. 1998;97:2183-185.
- Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the colchicine for recurrent pericarditis (CORE) trial. Arch Intern Med. 2005;165:1987-1991.
- Imazio M, Brucato A, Cumetti D, et al. Corticosteroids for recurrent pericarditis: high versus low doses: a nonrandomized observation. Circulation. 2008;118:667-771.