Kysymys

Milloin levalbuterolia (Xopenex®) käytetään mieluummin kuin albuterolia?

Vastaus: Darrell Hulisz, PharmD Associate Professor, Department of Family Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Kliininen farmaseutti, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuteroli on yleisimmin määrätty inhaloitava beeta-2-agonisti, ja sitä pidetään ensisijaisena lääkkeenä akuutin bronkospasmin kumoamisessa. Albuteroli on 50:50-raseeminen seos (R)-albuterolista (levalbuteroli), joka on farmakologisesti aktiivinen enantiomeeri, ja (S)-albuterolista, jolla on vain vähän tai ei lainkaan bronkodilatoivaa vaikutusta. (R)-albuteroli sitoutuu beeta-2-reseptoreihin 100-kertaisesti voimakkaammin kuin (S)-albuteroli.

Levalbuterolin kehittäminen perustui seuraaviin ehdotettuihin etuihin verrattuna raseemiseen albuteroliin: vähemmän ohimeneviä takykardiajaksoja, parempi siedettävyys ja samanlainen tai suurempi teho. Kirjallisuuden tarkastelu paljastaa, mitkä potilaat hyötyvät eniten levalbuterolista.

Aikuis- ja lapsipotilailla, joilla on astma, kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että levalbuterolia käyttäneiden potilaiden keskimääräiset syketaajuudet ovat alhaisemmat kuin raseemisen albuterolin. Tämän eron suuruusluokka on vaatimaton, mutta se voi olla kliinisesti merkittävä potilailla, joilla on aiemmin ollut rytmihäiriöitä, rakenteellinen sydänsairaus tai sydänsairauksia, jotka voivat pahentua takykardiaepisodin myötä (esim. dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta).

Toisissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroa keskisykkeissä, kun näitä kahta lääkettä verrataan keskenään. Koska sydämen sykkeen nousun haittavaikutus on yhteinen kaikille beeta-agonisteille, levalbuterolin ja raseemisen albuterolin ekvimolaaristen annosten odotetaan johtavan samankaltaiseen takykardiaan. Toisin sanoen sekä levalbuterolilla että raseemisella albuterolilla havaittu ohimenevä takykardia on todennäköisesti annosriippuvainen.

Onko levalbuteroli paremmin siedetty, on jossain määrin kiistanalaista. Raseemisen albuterolin haitallisia vaikutuksia, erityisesti liikakäytössä, ovat hypokalemia, takyfylaksia ja jopa lisääntynyt kuolleisuus. (S)-albuterolilla ei ole keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta, ja se metaboloituu 10 kertaa hitaammin kuin levalbuteroli, ja joidenkin teorioiden mukaan sillä voi olla myös kielteisiä vaikutuksia, kuten hengitysteiden reaktiivisuuden paheneminen tai proinflammatoriset vaikutukset. Tämä voi johtaa siihen, että (S)-isomeeri kerääntyy keuhkoihin mieluummin (R)-albuteroliin kuin (S)-isomeeriin, mikä saattaa johtaa paradoksaaliseen bronkospasmiin.

Nowak ja kollegat vertasivat sumutetun levalbuterolin ja raseemisen albuterolin vaikutuksia 627 aikuisella, joilla oli akuutti astman pahenemisvaihe. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko 1,25 mg levalbuterolia tai 2,5 mg albuterolia 20 minuutin välein hätätilanteeseen tultaessa, sitten 40 minuutin välein kolmen lisäannoksen ajan ja sen jälkeen niin usein kuin kliinisesti oli tarpeen 24 tunnin ajan. Kaikki potilaat saivat myös prednisonia 40 mg. Levalbuteroli lisäsi pakotettua uloshengitystilavuutta lähes 40 % verrattuna raseemiseen albuteroliin, mikä vastaa 40 %:n vähennystä tarvittavissa sairaalahoitojaksoissa verrattuna raseemiseen albuteroliin. Levalbuterolin hyöty oli erityisen ilmeinen vaikeaa astmaa sairastavilla potilailla, joilla oli korkea (S)-albuterolipitoisuus (> 1095 mg/ml). Korkeiden verenkierrossa olevien -albuterolipitoisuuksien ajatellaan johtuvan raseemisen albuterolin liiallisesta käytöstä. Akuutin pahenemisvaiheen jälkeen 30 päivän kuluttua esiintyneiden astman relapsien määrä ei eronnut näiden kahden ryhmän välillä.

Prospektiivisessa, monikeskuksisessa, satunnaistetussa, avoimessa tutkimuksessa tutkittiin sairaalahoitoon otettuja potilaita, joilla oli akuutti astma tai krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), ja siinä verrattiin hoitoa nebulosoidulla levalbuterolilla 1,25 mg 6 8 – 8 tunnin välein ja hoitoa raseemisella albuterolilla, joka sisälsi raseemisella albuterolilla annosteltua -albumerolipitoisuutta 1,5 mg 1 4 tunnin välein. Levalbuterolia käytettäessä tarvittiin huomattavasti vähemmän kokonaissumutuksia, eikä pelastavien aerosolien tarve lisääntynyt 14 päivän sairaalahoidon aikana. Useimmat muut tulosmittarit olivat samankaltaisia kahden ryhmän välillä, mukaan lukien kustannukset ja keuhkojen toimintatutkimukset.

Truitt ja kollegat tekivät retrospektiivisen kortistokatsauksen sairaalahoitoon joutuneista potilaista, joilla oli astma tai keuhkoahtaumatauti, ja päätyivät samankaltaisiin tuloksiin. Kirjallisuuskatsauksessaan Ameredes ja Calhoun päättelivät, että levalbuterolin hyöty albuteroliin verrattuna voi olla suurin potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea astma, erityisesti niillä, joilla on albuterolin liikakäyttöä.

Kustannukset ovat ensisijaisen kiinnostavia, kun näitä kahta ainetta verrataan. Ennen tammikuuta 2009 albuterolin geneerisiä inhalaatiosumutinvalmisteita oli laajalti saatavilla, ja ne olivat paljon edullisempia kuin albuterolin (esim. Proventil®, Ventolin®) ja levalbuterolin merkkiversiot. Monet MDI-valmisteet sisälsivät kuitenkin kloorifluorihiilivetyjä, eikä niitä ole enää saatavilla tässä maassa, koska Food and Drug Administration on kieltänyt ne ympäristösyistä. Näin ollen monilähteistä geneeristä albuteroli MDI:tä ei ole enää saatavilla, ja tuotemerkillä varustetun albuterolin hinta on lähes sama kuin levalbuterolin hinta. Levalbuterolin sumutus on edelleen huomattavasti kalliimpi kuin saatavilla oleva geneerinen albuterolin sumutus.

Levalbuterolin korkeampien kustannusten ja tutkimusten rajoitusten, kuten pienen otoskoon ja riittämättömän tehon, vuoksi jotkut ovat tulleet siihen tulokseen, että kirjallisuus ei vahvasti tue levalbuterolin käyttöä albuterolin sijasta. Levalbuterolia voidaan kuitenkin käyttää mieluummin kuin raseemista albuterolia seuraavissa tilanteissa:

• Potilaat, joilla on vaikeampi astma ja jotka tarvitsevat usein beeta-2-agonistin annoksia, vaikka ohjaushoitoja käytetään asianmukaisesti;

• Potilaat, joilla on astma tai keuhkoahtaumatauti (COPD) ja samanaikainen sydänsairaus, erityisesti jos nämä tilat voivat mahdollisesti pahentua takykardian myötä (esim. huonosti hallinnassa olevat sydämen rytmihäiriöt, dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta ja läppävika); ja

• Potilaat, jotka kokevat usein häiritsevää takykardiaa albuterolin käytön yhteydessä ja jotka eivät pidä sen käytöstä, mikä voi mahdollisesti johtaa huonoon hoitoon sitoutumiseen.

Kirjoittaja haluaa kiittää Amanda Weaveria, farmasian tohtorikoulutettavaa, teknisen avun antamisesta.