Jokainen psykoterapiassa mukana oleva ymmärtää hyvin kirjoitetun muistion merkityksen. Vaikka dokumentointiprosessi voi osoittautua ikäväksi ja tylsäksi, näistä muistiinpanoista tulee minkä tahansa hoitosuunnitelman selkäranka. Ne auttavat myös suojaamaan terapeuttia mahdollisilta oikeudellisilta tai eettisiltä vastareaktioilta ja osoittamaan, että liittovaltion, osavaltion ja vakuutuslaitosten säännöksiä noudatetaan. Sanomattakin on selvää, että tässä ei ole varaa pihistellä.

Käsittele perusasiat

Hyvän psykoterapian etenemisvaiheen muistiinpanon on aluksi hahmotettava hyvin yksityiskohtaisesti ”kuka, mitä ja milloin”. Tässä muutamia hyviä esimerkkejä kustakin näistä:

• Kuka – Mikä on asiakkaasi ikä, rotu, sukupuoli, parisuhdetilanne ja työhistoria? Vankka taustatieto voi antaa tietoa arviointivaiheessa.
• Mikä – Mikä on asiakkaasi ensisijainen vaiva? Mitä oireita hän tai sinä yhdistät tähän vaivaan? Kun kirjaat näitä muistiinpanoja, anna asiakkaan sanojen olla tässä etusijalla. Voit toki laatia niistä tehokkaan yhteenvedon, mutta heidän sanavalintojensa myöhemmästä analysoinnista on paljon opittavaa. Se voi sisältää arvokkaita johtolankoja.
• Milloin – Missä vaiheessa tämä vaiva alkoi ja milloin eri oireet alkoivat ilmaantua? Jos oireisiin määrättiin lääkitys, missä vaiheessa lääkityksestä tuli osa hoitoa? Tässä osiossa käsitellään myös juoksevaa aikajanaa asiakkaan tapaamisista, klinikan hoitosuosituksista ja tarkoista ajankohdista, jolloin toimenpidettä suositeltiin. Tämä ei ainoastaan tee muistiinpanoista erittäin tarkkoja myöhempää arviointia varten, vaan se myös suojaa sinua mahdollisten oikeudellisten kysymysten ilmetessä.

Sisällytä olennaiset asiat

Varmista, että psykoterapiamuistiinpanosi ovat perusasioiden lisäksi kattavat kaikki hoidon osa-alueet. Sen, mitä annat tässä, ei tarvitse olla kovin yksityiskohtaista, sillä henkilökohtaiset muistiinpanosi voivat sisältää suurimman osan ajatuksistasi, mutta niiden on oltava riittävän selkeitä, jotta muut voivat helposti ymmärtää asiakkaasi hoidon tilan ja edistymisen. Olennaisia asioita ovat mm:

• Mahdollisesti määrätty lääkitys ja seuranta
• Kaikkien kliinisten testien tulokset
• Käytetyt hoitomuodot sekä niiden tiheys
• Yhteenveto diagnoosista, oireista, ennusteesta, toiminnallisesta tilasta ja hoidon edistymisestä

Yksiselitteisyys on ensiarvoisen tärkeää

Välttääksesi epäselvyyksiä tai tarpeetonta hoidon kaunistelua on ehdottoman tärkeää, varsinkin jos jaat näitä muistiinpanoja. Kirjaa yksityiskohtaiset tiedot hoidosta ja arvioistasi suojellaksesi itseäsi perustelemalla jokainen asiakasta koskeva päätöksesi. Asian monipuolinen kuvaus on paljon arvokkaampi kuin itse asia – sen sijaan, että sanoisit vain, että asiakas on vihainen, selventäisit asiaa tarkentamalla, että hän on taipuvainen raivokohtauksiin, itkee tai tuntee itsensä avuttomaksi tietyn tilanteen vuoksi.

Varmista myös, että vältät kielenkäyttöä, jota voitaisiin pitää tuomitsevana. Psykoterapiamuistiinpanojasi ei tulisi pitää puolueellisina ketään asiakasta kohtaan, ja niiden tulisi sisältää vain ammattimaista, syvällistä analyysiäsi hänen huolistaan.

Hyvä muistiinpanojen tekeminen missä tahansa psykoterapiapraktiikassa tarjoaa keinon kommunikaatioon, luotettavan muistiinpanon myöhempää käyttöä varten ja voi toimia suojakilpenä, jos oikeudellisia asioita ilmenee. Jokainen näistä on korvaamaton käytäntösi ylläpitämisen kannalta, joten muistiinpanojen tekemisessä ei ole oikoteitä.

Psykoterapiamuistiinpanojen tekeminen ICANotes Behavioral Health EHR:llä

EHR-ohjelmiston käyttäminen voi auttaa sinua kirjoittamaan psykoterapiamuistiinpanoja vaivattomasti ja tehokkaasti. ICANotes Behavioral Health EHR sisältää yksityiskohtaiset sisältömallit, joiden avulla kliinikoiden ei tarvitse kirjoittaa näitä muistiinpanoja manuaalisesti. Tutustu esimerkkihoitomuistiinpanosivuumme nähdäksesi esimerkkejä alkuarvioinneista, edistymismuistiinpanoista, hoitosuunnitelmista ja kotiutusyhteenvedoista tai ota yhteyttä tiimiimme numerossa 866-847-3590 saadaksesi lisätietoja.