Potilaan esittely
18-vuotias nainen tuli klinikalle painonhallinnan vuoksi sen jälkeen, kun hänelle oli tehty kolekystektomia 5 kuukautta aiemmin. Hän käveli nyt 3-4 päivänä viikossa ja oli parantanut joitakin ruokailutottumuksiaan. Aiemmasta sairaushistoriasta kävi ilmi, että hän oli aina ollut painoindeksin (BMI) yläpäässä, mutta murrosiän jälkeen hän oli lihonut dramaattisesti ja hänen BMI:nsä oli noussut 44:ään. Edellisen vuoden aikana hänellä oli ollut ajoittaista vatsakipua, joka viisi kuukautta sitten oli muuttunut akuutiksi, ja hänet arvioitiin päivystyspoliklinikalla, jossa hänellä todettiin akuutti kolekystiitti. Hänet otettiin sairaalaan, ja useita päiviä myöhemmin hänelle tehtiin kolekystektomia. Patologiassa todettiin kolesterolikiviä.

Asiaan liittyvä lääkärintarkastus osoitti lihavaa naista, jonka BMI oli 40,1. Verenpaine oli 132/84. Hänellä oli hyvin parantunut arpi oikeassa yläneljänneksessä ja vatsajuonteita. Hänellä ei ollut acanthosis nigracansia. Diagnoosi oli lihava nainen, jonka painoindeksi parani ja jonka status oli kolekystektomian jälkeinen. Lääkäri kehui hänen ponnistelujaan, ja he keskustelivat keinoista, joilla hän voisi jatkaa hidasta laihduttamista, mukaan lukien lähete ravitsemusterapeutille, jonka vastaanotosta hän oli aiemmin kieltäytynyt.

Keskustelu
Maksa tuottaa sappea auttaakseen rasvaliukoisten vitamiinien ja lipidien imeytymistä ruoansulatuskanavasta ja kuljettamaan sappitautia, kolesterolia ja muita aineita ruoansulatuskanavaan. Sappi on tärkein kolesterolin erittymisen muoto. Sappikiviä eli sappikivitautia muodostuu, kun aineiden tasapaino hepatobiiliteissä suosii ylikyllästymistä kiteiden muodostumisen ja sappikiven muodostumisen myötä. Tilanne on dynaaminen, sillä sappikiviä voi muodostua ja niiden resorptioaste on korkea, jopa 50 %. 3 mm:n suuruisia sappikiviä kutsutaan sappikiviksi.

Sappikiviä, vaikka ne eivät olekaan yhtä yleisiä kuin aikuisväestössä (15-20 %), esiintyy kuitenkin lapsiväestössä. Esiintyvyydeksi ilmoitetaan usein 0,13-0,22 %. Alankomaissa tehdyssä tutkimuksessa, jossa käytettiin ultraääniseulontaa, esiintyvyys nousee jopa 1,9 prosenttiin. Imeväisikäisillä ja nuorilla on suurin riski, mikä aiheuttaa bimodaalisen jakauman.

Potilaat voivat olla oireettomia (~33 % pediatriassa vs. 80 % aikuisilla) tai oireisia. Niillä, jotka ovat oireilevia, ei välttämättä ole klassista esiintymismuotoa, johon kuuluvat oksentelu, vatsakipu, kuume ja leukosytoosi. Lapsilla voi esiintyä erilaisia ongelmia, kuten pahoinvointia ja oksentelua, keltaisuutta, rasvaisen ruoan intoleranssia, akolista ulostetta ja kuumetta. Vatsakipu voi olla yleistynyttä tai johtua erityisesti sappikoliikista. Murphyn merkki tai kipu, joka aiheuttaa inspiraation loppumisen, kun sappirakkoa tunnustellaan, on hyödyllinen, jos se on läsnä, mutta sitä voi olla vaikea havaita tai määrittää lasten ikäryhmässä.

Sappikiviä on neljää eri tyyppiä:

• Kolesterolikivet
  • Lisääntynyt kolesteroli suhteessa sappisuoloihin synnyttää ylikyllästyneitä kolesterolikiviä
  • Ainesosa – 70 % kolesterolia ja 30 % muita ainesosia, mukaan lukien myös bilirubiini, proteiini, kalsiumkarbonaatti
  • Kasvuinen ilmaantuvuus ja esiintyvyys lisääntyneen lihavuuden vuoksi
• Mustat pigmenttikivet
  • Kasvuinen konjugoimaton bilirubiini ja kalsium muodostavat kivet
  • Komponentti – kalsiumbilirubinaatti
  • Johtuu yleensä lisääntyneestä hemolyysistä
  • Esiintyy 20-40 %:lla lapsista, joilla on sappikiviä
• Ruskopigmenttikivet
  • Kivet muodostuvat lisääntyneistä rasvahapoista ja kalsiumista
  • Ainesosa – kalsiumbilirubinaatti ja rasvahapot
  • Yhteydessä infektioon, joko bakteeri- tai helmintti-infektio, sappiteissä
  • Harvinainen lapsilla
• Kalsiumkarbonaattikivet
  • Johtuvat mahdollisesti kystisen kanavan ahtaumasta, joka päästää kalsiumsuolat sisään. saostua
  • Komponentti – kalsiumsuolat
  • Esiintyy vain lapsilla

Laboratorioarviointiin kuuluu maksaentsyymien (AST, ALT, GGT), bilirubiini ja alkalinen fosfataasi, amylaasi sekä täydellinen verenkuva. Nämä testit voivat olla normaalit myös akuutissa kolekystiitissä. Transabdominaalinen ultraäänitutkimus on yleensä ensimmäinen kuvantamistutkimus. Sappikivet voidaan havaita echogeenisina varjoina sappirakossa ja mahdollisesti yhteisessä sappitiehyessä (vaikka sitä voi olla vaikea havaita). Sappiteiden ja myös haiman koon arviointi voidaan tehdä myös ultraäänellä. Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on hyödyllinen sekä diagnostisesti että terapeuttisesti.

Hoitoon kuuluvat seuranta (erityisesti siksi, että monilla potilailla on korkea resoluutioaste), lääkkeet, jotka auttavat liuottamaan kiviä, mukaan lukien ursodeoksikolihappo, josta voi olla paljon apua kolesterolikivien kohdalla, kehonulkoinen shokkiaaltoliitotripsia, kolkystolithotomia (kivien poisto, mutta sappirakko jätetään paikalleen) tai kolekystektomia. Kolekystektomiaa käytetään usein potilailla, joilla on erityisesti sirppisoluanemian aiheuttamia mustia pigmenttikiviä. Sirppisolusairautta sairastavilla potilailla on todennäköisemmin akuutti kolekystiitti ja kolekystektomiaan liittyviä komplikaatioita akuutin kolekystiitin yhteydessä. Siksi kun sirppisoluanemiaa sairastavilla potilailla havaitaan sappikiviä, olisi harkittava ennaltaehkäisevää kolekystektomiaa.

Oppimiskohta
Sappikivien riskitekijöihin kuuluvat:

• Hemolyyttinen sairaus – sirppisoluanemia, talassemia, glukoosi-6-fosfaatin puutos, perinnöllinen sferosytoosi, Gilbertin oireyhtymä
• Parenteraalinen ravitsemus
• Systeeminen infektio
• Nekrotisoiva enterokoliitti
• Antibioottien käyttö – erityisesti keftriaksoni
• Anatomiset poikkeavuudet maksan/haiman ja myös terminaalisen ileumin (mm.e. Crohnin tauti)
• Obesiteetti
• Geneettiset – kystinen fibroosi, Amerikan alkuperäisasukkaat, meksikolaisamerikkalaiset
• Lisääntynyt estrogeenitila – raskaus, oraaliset ehkäisyvalmisteet, post-puberteetti-ikäinen nainen
• Prematuriteetti
• Synnynnäinen sydänsairaus ja sydämensiirto
• Kirurgiset toimenpiteet – Suolen resektio ja sydämen ohitusleikkaus

Kysymyksiä jatkokeskustelua varten
1. Mikä on sonografinen Murphy-merkki?
2. Mikä kuuluu oikean yläkvadrantin kivun erotusdiagnostiikkaan?
3. Mitä ovat sappikivitautien komplikaatiot?
4. Mikä on vatsakivun erotusdiagnoosi? Katso tästä vatsakipu tai toistuva vatsakipu

Seuraavat tapaukset

Tauti: Sappikivet | Sappirakon sairaudet | Lihavuus

Oire/esittely:

Erikoisala: Terveyden ylläpito ja sairauksien ennaltaehkäisy | Vatsakipu

Erikoisala:

Ikä: Teini-ikäinen

To Learn More
To view pediatric review articles on this topic from the past year check PubMed.

Tietoa näyttöön perustuvasta lääketieteestä tästä aiheesta löytyy osoitteesta SearchingPediatrics.com, National Guideline Clearinghouse ja Cochrane Database of Systematic Reviews.

Tietomääräyksiä potilaille löytyy MedlinePlus-sivustolta näistä aiheista: Sappikivet ja lihavuus.

Katsoaksesi ajankohtaisia uutisartikkeleita tästä aiheesta tarkista Google News.

Katsoaksesi aiheeseen liittyviä kuvia tarkista Google Images.

Katsoaksesi aiheeseen liittyviä videoita tarkista YouTube Videos.

Poddar U. Gallstone disease in children. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion. Pediatr Emerg Care. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. Sappikivitauti lapsilla. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Author
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor of Pediatrics, University of Iowa Children’s Hospital

.