7 Modifioitu McBriden bunionektomia
John Campbell
Abstract
Modifioitu McBriden bunionektomia on käyttökelpoinen toimenpide hallux valguksen (bunionin) korjaamiseksi. Vaikka se kuvattiin alun perin eristettynä tekniikkana, se tehdään nykyisessä käytännössä paljon yleisemmin yhdessä proksimaalisen metatarsaalisen osteotomian tai tarsometatarsaalisen artrodeesin kanssa. Toimenpiteen tärkeimpänä tavoitteena on edelleen epänormaalin anatomian ja mekaniikan korjaaminen siten, että metatarsophalangeaalinivel säästyy ja liike säilyy. Toimenpiteen periaatteisiin kuuluvat distaalisten pehmytkudosten korjaus ja hallux metatarsophalangeusnivelen tasapainottaminen sekä mediaalisen eminenssin resektio. Tämä edellyttää supistuneiden lateraalisten kudosten, kuten adductor hallucis -jänteen, intermetatarsaaliligamentin ja lateraalisen nivelkapselin vapauttamista. Mediaalinen eminence poistetaan, ja mediaalisen kapselin imbrikaatio poistaa ylimääräisen kudoksen ja auttaa kohdistamaan nivelen. Huolellinen leikkaustekniikka on tarpeen hyvän lopputuloksen varmistamiseksi. Tähän kuuluu pehmytkudosten huolellinen tasapainottaminen, mediaalisen eminenssin liiallisen poistamisen välttäminen iatrogeenisen hallux varuksen estämiseksi ja kapselin poiston minimointi osteonekroosin estämiseksi. Hyviä kliinisiä tuloksia voidaan odottaa tapauksissa, joissa hallux valgus on joustava ja deformiteetti on lievä tai keskivaikea.
Sanoja: bunion, hallux valgus, bunionektomia, McBriden toimenpide, distaalinen pehmytkudoskorjaus
- 7.1 Indikaatiot
- 7.1.1 Kliininen arviointi
- 7.1.2 Röntgenkuvaus
- 7.1.3 Ei-operatiiviset vaihtoehdot
- 7.1.4 Vasta-aiheet
- 7.2 Kirurgisen toimenpiteen tavoitteet
- 7.3 Leikkausmenetelmän edut
- 7.4 Keskeiset periaatteet
- 7.4.1 Dorsaalinen ensimmäisen nivustaipeen viilto
- 7.4.2 Mediaalinen keskilinjan viilto5,7
- 7.5 Preoperatiivinen valmistelu ja potilaan asento
- 7.6 Leikkaustekniikka (tekijän suosima menetelmä)
7.1 Indikaatiot
– Silverin alkuperäisen, vuodelta 1923 peräisin olevan bunionektomia-menetelmän,1 jota McBride muutti sittemmin1,2 tarkennus.-4
– Nykytekniikka juontaa juurensa Manniin ja Coughliniin,5 jotka modernisoivat McBriden ja DuVriesin menetelmää sisältäen kaksi viiltoa.
– Perustuu epänormaalin anatomian ja mekaniikan korjaamiseen ilman nivelen tuhoamista/ablaatiota.1-3
– Voidaan käyttää yksinään lievään tai keskivaikeaan hallux valgukseen ja joustavaan epämuodostumaan.
– Voidaan käyttää keskivaikeaan tai vaikeaan hallux valgukseen, johon liittyy joustava epämuodostuma, yhdessä proksimaalisen ensimmäisen metatarsaaliluun osteotomian tai ensimmäisen tarsometatarsaaliluun (TMT) artrodeesin kanssa5-7 (luvut 9, 11 ja 20).
7.1.1 Kliininen arviointi
– Määritä arkuuden sijainti.
– Arvioi hallux metatarsophalangeusnivelen (MTP-nivelen) liikelaajuus.
– Määritä hallux MTP -nivelen joustavuus/toistuvuus.4
– Tunnista ensimmäisen TMT-nivelen hypermobiliteetti.
– Arvioi pikkuvarpaan epämuodostumat.
– Vahvista jalkaterän ehjät pulssit ja sensorinen toiminta.
7.1.2 Röntgenkuvaus
– Vaurioituneen jalkaterän painoa kantavat röntgenkuvat, mukaan lukien anteroposterior-, viisto- ja lateraalikuvat.
– Tunnistetaan hallux valgus -deformiteetin aste, mukaan lukien
kongruentti vs. inkongruentti (subluksoitunut) deformiteetti (kuva 7.1).
Mitataan hallux valgus -kulma (HVA), ensimmäisen ja toisen metatarsaalisen nivelkulman välinen kulma (IMA) ja distaalisen metatarsaalisen nivelsiteenkulman kulman kulman kulman kulma (DMAA).
Hallux MTP:n niveltulehduksen esiintyminen.
Arvioi pikkuvarpaiden epämuodostumat.
7.1.3 Ei-operatiiviset vaihtoehdot
– Matalakorkoiset, leveät varvaslaatikon kengät.
– Vaahto- tai silikonigeeliset välilevyt tai -tyynyt.
Kuva 7.1 (a) Kongruentti hallux valgus ja (b) inkongruentti hallux valgus, jossa on nivelen subluksaatio.
– Yksilöllisesti muotoillut ortoosipohjalliset.
– Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet.
– Oireita pahentavien toimintojen tai kenkien välttäminen.
7.1.4 Vasta-aiheet
– Jalkaterän aktiivinen infektio.
– Vaikea perifeerinen verisuonisairaus.
– Psykiatrinen sairaus, ei-ohjattava potilas.
– Kongruentti hallux valgus -deformiteetti (aiheuttaisi nivelen subluksaation tai inkongruenssin).
– Vaikea hallux valgus -deformiteetti: IMA > 14-15 astetta; HVA > 30-40 astetta.5-7
– Jäykkä deformiteetti tai MTP-nivelen loppuvaiheen niveltulehdus (parempi hoitaa artrodeesilla).2
– Taustalla olevat tulehdukselliset niveltulehdukset tai neurologiset sairaudet, joissa on suuri mahdollisuus toistuvaan deformiteettiin, esim, nivelreuma, kihti, aivohalvaus, spastisuus (parempi hoitaa artrodeesilla).
7.2 Kirurgisen toimenpiteen tavoitteet
– Supistuneiden lateraalirakenteiden – adductor hallucis -jänteen, poikittaisen metatarsaaliligamentin ja lateraalikapselin vapauttaminen (kuva. 7.2).
– Mediaalisen eminenssin poisto.
– Mediaalisten pehmytkudosten imbrikaatio.
– HVA:n ja IMA:n reduktio.
– MTP-nivelen parantunut kongruenssi.
Kuvio 7. MTP-nivelen parantunut kongruenssi.2 Supistuneet lateraaliset rakenteet, jotka myötävaikuttavat hallux valgus -deformiteettiin; flexor hallucis brevis -lihaksen lateraalinen liuska, joka asettuu fibulaariseen (lateraaliseen) sesamoidiin; transversaalinen metatarsaaliligamentti ensimmäisen ja toisen MTP-kapselin välissä; oblique- ja transversaaliset liuskojen liuskojen liuskojen liuskeet, jotka asettautuvat fibulaariseen sesamoidiin ja lateraaliseen MTP-kapseliin.
7.3 Leikkausmenetelmän edut
– Tärkeä tekniikka jalkakirurgin aseistuksessa.
– Teknisesti helppo ja helposti opittavissa.
– Voidaan suorittaa yksin tai yhdistettynä proksimaalisiin luisiin toimenpiteisiin deformiteetin vaikeusasteen mukaan.5,7
7.4 Keskeiset periaatteet
7.4.1 Dorsaalinen ensimmäisen nivustaipeen viilto
– Vapauttaa adductor hallucis -jänteen (liitännäisjänteen).1-7
– Vapauta intermetatarsaalinen ligamentti.
– Leikkaa suspensorinen (metatarsosesamoidinen) ligamentti.
– Pistää viiltoja lateraaliseen kapseliin.4
– Ompele adduktiojänteen tynkä lateraalikapseliin/periosteumiin metatarsaalipäässä,2-7voi myös asettaa ompeleet ensimmäisen ja toisen MTP-kapselin väliin sulkeakseen IMA:n.5,7
– McBriden alkuperäistä tekniikkaa, jossa tehdään fibulaarinen sesamoidectomia ja vapautetaan aggressiivisesti flexor hallucis brevis -jänteen lateraalinen liuska2-4, ei enää tehdä iatrogeenisen hallux varuksen välttämiseksi.8
7.4.2 Mediaalinen keskilinjan viilto5,7
– Mediaalinen bursectomia ja kapselotomia.1-5,7
– Mediaalisen eminenssin resektio.1-5,7
– Reduktio ja kapselin korjaus.1-5,7
7.5 Preoperatiivinen valmistelu ja potilaan asento
– Yleisanestesian tai alueellisen salpauksen käyttö laskimonsisäisen sedaation kanssa. Annetaan profylaktiset antibiootit.
– Potilas asetetaan makuuasentoon leikkauspöydälle ja käytetään reiden, vasikan tai nilkan kiristyssidettä. Leikkausraajan on oltava vapaasti liikuteltavissa, jotta jalkaterän dorsaaliseen ja mediaaliseen puoleen päästään käsiksi.
7.6 Leikkaustekniikka (tekijän suosima menetelmä)
– Ensimmäisen ja toisen metatarsaaliluun välistä dorsaalista verkkoavaruutta lähestytään aluksi. Ihoviilto luodaan keskelle nivustaipeeseen, minkä jälkeen ihonalaiset kudokset levitetään saksilla. Varovaisuutta on noudatettava, jotta vältetään syvän peroneushermon päätehaarojen loukkaantuminen eteiseen ja toiseen varpaaseen. Ensimmäisen ja toisen metatarsaalipään välissä voi olla paksua bursaalikudosta, joka on leikattava tylppänä. Laminaarinen levitin on hyödyllinen ensimmäisen ja toisen metatarsaaliluun distraktoimiseksi, jotta voidaan varmistaa verkkoavaruuden syvien rakenteiden hyvä visualisointi.
– Adductor hallucis -jänne visualisoidaan asettumasta ensimmäisen MTP-nivelkapselin lateraaliselle puolelle ja fibulan sesamoidiin. Jänteessä on transversaalikomponentin lisäksi vino liuska. Teräväkärkinen #11 skalpellin terä on hyödyllinen, jotta jänteen kiinnittyminen kapseliin voidaan irrottaa huolellisesti ilman syvempien rakenteiden liiallista vaurioitumista (kuva 7.3). Kun jänteen kiinnityskohta on vapautettu, saksia voidaan käyttää proksimaaliseen suuntaan putkijänteen täydellisen vapautumisen varmistamiseksi. Toimenpiteen päätteeksi vapautuneen adductor hallucis -jänteen tynkä ommellaan yhteen tai kahteen 2-0 absorboituvalla ompeleella metatarsaalipään lateraaliseen kapseliin ja luukalvon periosteumiin ensimmäisen metatarsaaliluun varuksen korjaamisen avustamiseksi.
– Seuraavaksi saksilla vapautetaan sekä yläpuolelta että syvältä transversaalinen metatarsaaliligamenttiside ensimmäisestä ja toisesta metatarsaalipäästä. Varovasti vältetään syvempien neurovaskulaaristen rakenteiden loukkaantuminen. Tämän jälkeen nivelside viilletään saksilla pituussuunnassa, jolloin varmistetaan täydellinen vapautuminen (kuva 7.3). Skalpellin #11 terällä voidaan tehdä pitkittäinen viilto suspensorisen ligamentin läpi, joka yhdistää MTP-kapselin fibulaariseen sesamoidiin. Varovaisuutta on noudatettava, jotta vältetään seesamoidin kondraalipinnan vahingoittuminen. Freer-hissin käyttö sesamoidin nivelen varovaiseksi avaamiseksi voi mahdollistaa sen paljastumisen ja helpottaa täydellistä vapauttamista skalpellilla sekä proksimaalisesti että distaalisesti.
– Supistuneen lateraalikapselin vapauttaminen suoritetaan sitten skalpellilla. Useimmissa tapauksissa kapselin vapauttamiseksi voidaan tehdä useita pystysuoria pistoviiltoja ”piirakkakuoren” tapaan. Varpaan varovainen manipulointi varukseen voi venyttää lateraalikapselin kuituja. On hyödyllistä pyrkiä saamaan varvas vähintään 10-15 asteen varusasentoon, jotta varmistetaan hyvä vapautuminen. Tapauksissa, joissa on vaikea lateraalinen kontraktuura, voi olla tarpeen tehdä muodollisempi vertikaalinen lateraalinen kapseliviilto, jotta uusiutumisriski voidaan minimoida.
– Hallux MTP -nivelen yläpuolelle tehdään mediaalinen keskiviivan suuntainen pitkittäisviilto. Dorsaaliset ja plantaariset läpät nostetaan varovasti ylös, jotta kapseliin päästään täysin käsiksi ja jotta se voidaan paljastaa, ja huolehditaan siitä, ettei halluxin dorsaalinen ihonalainen hermo vahingoitu. Mediaalinen bursa poistetaan saksilla. Kapselotomian leikkausviiltoja on kuvattu useita erilaisia (kuva 7.4). Kirjoittaja suosii L-muotoista kapsulotomiaa, jossa pystysuora osa on nivelrajan tasolla ja vaakasuora osa metatarsaalipään dorsaalireunaa pitkin (kuva 7.4a). Tällöin proksimaaliset kapselikuidut jäävät kiinni ensimmäisen metatarsaaliluun kaulan ja varren läheisyyteen. Tämä läppä nostetaan varovasti pois mediaalisesta eminenssistä koko paksuudelta. On tärkeää ulottaa pystysuora raaja plantaarisesti tibiaaliseen sesamoidiin, jotta varmistetaan riittävä vapautuminen ja sen jälkeinen korjaus ja vältetään samalla plantaarisen läpän aiheuttama halluxin plantaarihermon vammautuminen.
Eräässä vaihtoehtoisessa kapselin viillossa tehdään mediaalinen pitkittäinen kapselotomia keskiviivalla (kuva 7.4b). Dorsaali- ja plantaariläpät nostetaan varovasti pois mediaalisesta eminenssistä; toimenpiteen päätteeksi plantaariläpän päältä voidaan poistaa pieni kiila tai V:n muotoinen kapselin osa, jolloin kapseli voidaan sulkea sivulta toiselle. Toinen vaihtoehto on V-, Y- tai chevron-muotoinen kapseliviilto (kuva 7.4c), joka mahdollistaa etenemisen ja imbrikoinnin sulkemisvaiheessa varpaan asennon korjaamiseksi.
– Mediaalisen eminenssin resektio voidaan suorittaa joko moottorisahalla tai taltalla kirurgin valinnan mukaan. Tämä tehdään yleensä sen jälkeen, kun proksimaalinen metatarsaalinen osteotomia tai ensimmäinen TMT-artrodeesi on tehty. Mediaalisen eminenssin resektio kohdistetaan samansuuntaisesti jalkaterän mediaalisen rajan kanssa. Liiallisen luun resektion ja mahdollisen iatrogeenisen hallux varuksen välttämiseksi kirjoittaja suosii, että saha- tai talttileikkaus aloitetaan 1 mm mediaalisesti metatarsaalipäässä olevaan sagittaaliseen uraan nähden siten, että metatarsaalikaulan ulostulokohta on samassa tasossa diafyysisen luun kanssa (kuva 7.5). Luun pinnasta voidaan tasoittaa mahdolliset terävät reunat synovial rongeurilla tai pienellä luuraspilla.
– Hallux voidaan pienentää kongruenttiin asentoon metatarsaalipäässä ja tarkastaa läpivalaisussa. Ylimääräinen mediaalinen kapselikudos voidaan leikata terävästi pois skalpellin terällä. Kapselotomia suljetaan sen jälkeen sivulta toiselle useilla kahdeksikon muotoisilla ompeleilla käyttäen 2-0 imeytyvää ompeletta pehmytkudosten tasapainottamiseksi ja nivelen reduktion säilyttämiseksi (kuva 7.6) (kuva 7.6).