Kuivaneulonnasta transkraniaaliseen stimulaatioon, ota selvää, mikä toimii parhaiten myofaskiaalisen kivun hoidossa.

Myofaskiaalista kipua kuvataan yleensä lihaksen sisällä olevana kireänä tai kovana kaistaleena, johon liittyy arkuutta ja viitattua kipua, joka voi esiintyä joko paikallisesti, alueellisesti tai ”toissijaisesti” johonkin muuhun tilaan. Myofaskiaalisen kivun arvioidaan vaikuttavan noin 44 miljoonaan amerikkalaiseen.1 Viimeaikaisissa tutkimuksissa on todettu kivun myofaskiaalinen komponentti 30 prosentilla sisätautien klinikan potilaista, 55 prosentilla pään ja niskan alueen kipupoliklinikan potilaista ja jopa 85-95 prosentilla kipukeskusten potilaista.2-5

Myofaskiaaliselle kipuoireyhtymälle (Myofascial Pain Syndrome, MPS) on ominaista ensisijaisesti triggerpisteiden kehittyminen, vaikka mekanismia ei tunneta vielä täysin. Nämä triggerpisteet sijaitsevat lihaksissa, faskioissa tai jänteissä, ja ne diagnosoidaan rutiininomaisesti tunnustelemalla.6

Jossain määrin kiinnostavaa on myofaskiaalisen kivun ja yleensä tulehduksen vaihtelu suhteessa hormoneihin – erityisesti kuukautiskiertoon. Daon ym. tutkimuksessa suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä käyttävillä naisilla kipu jatkui todennäköisemmin koko kuukautiskierron ajan, kun taas naisilla, jotka eivät käyttäneet ehkäisyvälineitä, kipuhuiput vuorottelivat usein kivuttomien kausien kanssa.7 Näyttää siis siltä, että suun kautta otettavat ehkäisyvälineet itse asiassa lisäävät myofaskiaalisen kivun esiintymistiheyttä naisilla.

Myofaskiaalisen kivun ja psykososiaalisten tekijöiden väliset kytkökset voivat olla monimutkaisia eivätkä lääkärit ole täysin tietoisia niistä, kuten kirjallisuudesta käy ilmi. Esimerkiksi Schwartz et al. käyttivät Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) -profiileja vertaillessaan 42:ta onnistuneesti hoidettua myofaskiaalista kipua sairastavaa potilasta 42:een epäonnistuneesti hoidettuun naiseen, joilla oli myofaskiaalinen toimintahäiriö.

Kummassakin ryhmässä poikkeama normaalista oli diagnoosina ”psykofysiologinen häiriö, jolle oli ominaista tukahduttaminen (repressio) ja somatisaatio”, vaikka epäonnistuneesti hoidetuilla potilailla oli MMPI:n mukaan huomattavasti suurempi toimintahäiriö.8 Erillisessä tutkimuksessa henkilöillä, joilla oli endometrioosihistoriaa, oli paljon suurempi osuus yliherkkyyttä ja myofaskiaalisia triggerpisteitä kuin väestössä yleensä.9

Taulukossa 1 luetellaan useita myofaskiaalisen kivun kehittymistä edistäviä tekijöitä. Yksi myofaskiaalisen kivun syntyyn vaikuttava tekijä on tupakointi. Tutkimuksessa, johon osallistui 529 purentaelimistön myofaskiaalista kipua sairastavaa potilasta, 32 % oli tupakoitsijoita, ja heillä kivun vaikeusaste oli paljon korkeampi ja unihäiriöitä ja psyykkistä ahdistusta esiintyi useammin kuin tupakoimattomilla.10

Differentiaalinen diagnoosi

Myofaskiaalisen kivun erottaminen muista kiputiloista voi olla haastavaa, ja sen yhteydessä on otettava huomioon myös fibromyalgian mahdollinen diagnoosi. American College of Rheumatology (ACR) raportoi, että fibromyalgiaa sairastaa 2-4 % henkilöistä, pääasiassa naisia. Kun tarkastellaan lukuisia aihetta käsitteleviä artikkeleita, käy ilmi, että jo diagnoosin tekeminen on haaste monille lääkäreille. Asiaa hämärtää entisestään se, että ACR on muuttanut fibromyalgian perusdiagnoosikriteerejä vuosien varrella. (Katso Fibromyalgian diagnosointi).

Perusartikkelissaan Gerwin sanoi, että kun myofaskiaalinen kipuoireyhtymä muuttuu krooniseksi, sillä on taipumus yleistyä, mutta ”se ei muutu fibromyalgiaksi” – jolle on ominaista useat kipeät pisteet koko kehossa. 11 Bohr totesikin, että aktiivisia triggerpisteitä löytyi vain 18 prosentilta myofaskiaalista kipua sairastavista potilaista, minkä vuoksi hän päätteli, että ”eri terapeutit eivät pysty luotettavasti määrittämään, milloin alaselkäkipupotilaalla on triggerpiste. ”12

Triggerpisteet

Triggerpisteille on tavallisimmin ominaista kaksi primaarista ja kaksi sekundaarista piirrettä (taulukko 2).13,14 Vaikka triggerpisteet erotetaan tavallisesti hellävaraisista pisteitä kuvaavista kipupisteistä (tenderepecteur, tenderepecteur, tenderepecteur, tenderpecteur, tenderpecteur, tenderpecteur, tenderpecteur, tenderpecteur), joidenkin mukaan molemmat ovat osa yhtä yhteistä kliinistä kirjoa. Tärkein raportoitu ero on se, että triggerpisteet aiheuttavat kipua, kun taas tuntopisteet aiheuttavat kipua tunnustelukohdassa.15 Triggerpisteet luokitellaan edelleen aktiivisiin ja latentteihin. Latentit triggerpisteet aiheuttavat kivuliaita tuntemuksia vain suoran puristuksen yhteydessä. Aktiiviset triggerpisteet aiheuttavat kipua sekä spontaanisti että puristamalla.16

Myofaskiaalisen kivun ja fibromyalgian välinen yhteys – ja sekaannus – on ollut pitkäaikainen. Eräässä fibromyalgiaa ja myofaskiaalista kipuoireyhtymää käsittelevässä mielenkiintoisemmassa tutkimuksessa kirjoittajat laittoivat neljä myofaskiaalisen kivun asiantuntijaa ja neljä fibromyalgian asiantuntijaa tutkimaan kumpikin kolmea potilasryhmää – niitä, joilla oli diagnosoitu fibromyalgia, niitä, joilla oli myofaskiaalinen kipu, ja kahdeksaa tervettä henkilöä. Kaikki lääkärit olivat sokkoutettuja diagnoosin suhteen.

Kummassakin tautiryhmässä paikallinen arkuus oli yleistä (65-82 %), mutta mielenkiintoista on, että myofaskiaalisen kivun asiantuntijat havaitsivat sitä useammin – 82 %. Aktiivisia triggerpisteitä löytyi 18 %:ssa fibromyalgia- ja myofaskiaalista kipua sairastavien potilaiden tutkimuksista, mutta ”piilevät triggerpisteet olivat harvinaisia kaikissa ryhmissä”. Kun käytettiin ”liberaalimpaa määritelmää triggerpisteille”, 23-38 prosenttia joko fibromyalgia- tai myofaskiaalista kipua sairastavista potilaista oli positiivisia. Luotettavuuteen liittyi huomattavia ongelmia, ja kirjoittajat päättelivät, että asiantuntijat eivät ole yhdenmukaisia 23-38 prosentissa potilaista. Toisin sanoen kaikilla fibromyalgiapotilailla on jonkin verran myofaskiaalista kipua, mutta kaikilla myofaskiaalista kipua potevilla ei ole fibromyalgiaa!17

Myofaskiaalisen kivun hoito

Kuivaneulonta

Myofaskiaalisen kivun perinteinen hoitomuoto, jota alunperin suositteli lääketieteen tohtori Janet G. Travell, joka on termi ”myofaskiaalinen kipu -oireyhtymä” keksijä, on ollut kuivan neulonnan käyttö.18 Vaikka kuivaneulonnan tehokkuudesta on ollut negatiivisia artikkeleita, on paljon enemmän artikkeleita, jotka osoittavat hyvin selvän vasteen, erityisesti silloin, kun kuivaneulontaan lisätään lämpöä.19,20 41 potilaalla, joilla oli ylemmän trapeziuksen myofaskiaalista kipua, kuivaneulonta kerran viikossa kolmen viikon ajan johti merkittävään kivun vähenemiseen (P < 0,001). Lisäksi kivun vähenemiseen liittyi mielialan, toimintakyvyn ja invaliditeettitason paraneminen.21

Viime aikoina tutkijat ovat tutkineet kuivaneulonnan käyttöä yhdistettynä muihin hoitomuotoihin. Eräässä tutkimuksessa tutkijat vertasivat pinnallista kuivaneulontaa yhdistettynä aktiiviseen venyttelyyn pelkkään venyttelyyn. Tutkijat havaitsivat, että kuivaneulonta yhdessä venyttelyn kanssa oli merkitsevästi tehokkaampaa (P = 0,043).22 Kirjoittajat kirjoittivat: ”Kuivaneulonta, jota seuraa aktiivinen venyttely, on tehokkaampaa kuin pelkkä venyttely triggerpisteiden deaktivoimisessa (niiden paineherkkyyden vähentämisessä) ja tehokkaampaa subjektiivisen kivun vähentämisessä kuin mikään hoito. Venyttely ilman edeltävää deaktivointia saattaa lisätä triggerpisteiden herkkyyttä.”

Tutkimuksessa, johon osallistui 138 miestä, joilla oli krooninen eturauhastulehdus ja krooninen lantionpohjan kipuoireyhtymä, myofaskiaalisten triggerpisteiden arviointi- ja vapautushoito todettiin tehottomammaksi kuin myofaskiaalisten triggerpisteiden arviointi- ja vapautushoito yhdistettynä rentoutusterapiaan (RT).23 Tutkijat totesivat, että myofaskiaalisten triggerpisteiden arviointi- ja vapautushoitoa/RT-protokollaa saaneilla potilailla yli puolet potilaista sai 25 prosenttia tai enemmän vähemmän vähennystä kipuarvoihinsa ja virtsaneritykseen liittyviin oireisiin. Niillä, jotka saavuttivat 50 prosentin tai sitä suuremman parannuksen, mediaanipisteet pienenivät 69 prosenttia kivun ja 80 prosenttia virtsaamisoireiden osalta.23

Toisessa leukalihasten myofaskiaalista kipua käsittelevässä tutkimuksessa verrattiin klassisesti tunnistettuihin akupunktiopisteisiin kohdistuvan kuivaneulonnan vaikutusta ihoalueiden kuivaneulontaan, joita ei tunnistettu akupunktiopisteiksi, eli niin sanottuun näennäisakupunktioon. Periaatteessa ei havaittu eroa näennäisakupunktion tai spesifisen akupunktuurin kuivaneulonnan välillä – molemmat ryhmät paranivat.24 Kirjoittajat päättelivät, että ”sekä akupunktio että näennäisakupunktio vähensivät myofaskiaalista kipua potevien masseter-lihasten mekaanisen stimulaation aiheuttamaa kipua. Tämä kivun väheneminen ei kuitenkaan ollut riippuvainen siitä, oliko neulonta suoritettu tavanomaisiin akupunktiopisteisiin vai muihin ihon alueisiin. Nämä tulokset viittaavat siihen, että haitallisesta ärsykkeestä (eli neulomisesta) johtuva kivun väheneminen ei välttämättä ole spesifistä ärsykkeen sijaintiin nähden, kuten klassisen akupunktiokirjallisuuden mukaan ennustetaan. ”24

Sähkölääketiede

Muitakin menetelmiä myofaskiaalisten laukaisupisteiden ”vapauttamiseksi” on tutkittu, mukaan lukien terapeuttinen ultraäänihoito, laserterapia ja transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio, transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS). Terapeuttisen ultraäänitutkimuksen yhdessä lihasten ja myofaskiaalisen venyttelyn kanssa ja ilman sitä on raportoitu olevan menestyksekkäämpää kuin pelkkä lihasvenyttely.25 Aikaisemmassa tutkimuksessa oli todettu, että viisi peräkkäistä päivää kestänyt anodaalinen transkraniaalinen tasavirtastimulaatio (tDCS; 1 mA:n anodaalinen stimulaatio M1:ssä 20 minuutin ajan) yhdistettynä tavanomaiseen venyttelyyn oli huomattavasti tehokkaampaa kuin näennäisstimulaatio olkapäiden passiivisen liikelaajuuden kannalta.26

Toisessa tutkimuksessa verrattiin jatkuvaa ultraääntä (3 MHz, 1 W/cm), pulssitettua ultraääntä (3 MHz, 1 W/cm, 1:1-suhde) ja näennäishoitoja. Kaikissa kolmessa ryhmässä tapahtui merkittäviä parannuksia kaikissa kipupisteissä, lihaskouristusten vaikeusasteessa, toimintakyvyn arvioinneissa ja elämänlaatuasteikon tietyissä alaparametreissa (P < 0,05). Jatkuvan ultraäänitutkimuksen ryhmässä oli merkittävästi enemmän parannuksia lepokivussa (P < 0,05). Muissa parametreissa ei kuitenkaan havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja (P > 0,05).27

Gur ym. vertasivat matalan tason laserhoitoa lumelääkkeeseen, jota käytettiin päivittäin kahden viikon ajan (paitsi viikonloppuisin). Aktiivinen laserryhmä osoitti merkitsevästi suurempaa parannusta.28 Myös TENS:ää on käytetty laajalti sekä fibromyalgian että myofaskiaalisen kivun hoidossa, ja Graff-Radfordin ym. tutkimuksessa todettiin huomattavaa kivun lievittymistä (korkean intensiteetin TENS; 100 Hz, 250 msec) ja kivun vähenemistä (alhaisemman intensiteetin TENS; 2 Hz, 250 msec).29 Tulokset viittaavat siihen, että ”korkeataajuuksinen, korkeaintensiteettinen TENS on tehokas vähentämään myofaskiaalista kipua”. Näistä havainnoista huolimatta TENS ”ei heijastanut muutoksia paikallisessa triggerpisteiden herkkyydessä”, päättelivät kirjoittajat.

Fysioterapia ja viesti

Ensimmäisessä tutkimuksessa arvioitiin potilaita, jotka saivat 6 fysioterapiaistuntoa, ja puolet ryhmästä opetti yhdistelmää itsehieronnasta ja kotiharjoittelusta. Yhdistelmäryhmän potilailla kipu parani merkitsevästi enemmän kuin niillä, jotka eivät tehneet itsehierontaa ja kotiharjoittelua.30

Kymmenen eri tutkimuksen katsauksessa, jossa arvioitiin hieronnan vaikutuksia fibromyalgiaan, myofaskiaalisella vapautumisella oli merkitsevästi positiivisia vaikutuksia kipuun ja ”keskinkertaisia vaikutuksia ahdistuneisuuteen ja masentuneisuuteen lumelääkkeeseen verrattuna”. Myofaskiaalinen release paransi kipua, jäykkyyttä ja elämänlaatua. Sidekudoshieronta paransi masennusta ja elämänlaatua, ja manuaalinen lymfahieronta oli sidekudoshierontaa parempi. Shiatsuhieronta paransi myös kipua, painekipukynnystä, väsymystä, unta ja elämänlaatua; ruotsalainen hieronta ei kuitenkaan parantanut mitään näistä kliinisistä tuloksista.31

Lääketieteellinen terapia

Paikallispuudutteita on myös käytetty niin sanotussa märkäneulonnassa (wet needling) sekä fibromyalgian että myofaskiaalisen kivun hoidossa; tutkimukset ovat osoittaneet parannuksia kipuarvoihin. Eräässä vertailevassa tutkimuksessa myofaskiaalista kipua sairastavia potilaita verrattiin fibromyalgiapotilaisiin sen jälkeen, kun he olivat saaneet triggerpisteinjektioita paikallispuudutteella (0,5 % ksylokaiinia).32 Näiden kahden ryhmän vertailussa injektion välitön teho oli fibromyalgiapotilaiden ryhmässä merkitsevästi vähäisempi (P < 0,05) kuin myofaskiaalista kipua sairastaneiden ryhmässä kolmen kliinisen päätetapahtuman perusteella: kivun voimakkuus, kivun kynnysarvo ja liikelaajuus. Kaksi viikkoa injektion jälkeen molemmat ryhmät osoittivat merkittävää parannusta (P < 0,05) kaikissa kolmessa parametrissa verrattuna injektiota edeltäviin mittauksiin. Fibromyalgiapotilailla oli kuitenkin injektion jälkeistä kipua huomattavasti enemmän ja pidempään kuin myofaskiaalista kipua sairastavilla.32

Toisessa vertailevassa tutkimuksessa 29 myofaskiaalista kipua sairastavaa potilasta jaettiin satunnaisesti johonkin kolmesta hoitoryhmästä: lidokaiinipistokset (0,5 % lidokaiinia), kuivaneulonta tai onabotulinumtoksiiniA:n (Botox; 10-20 IU kuhunkin triggerpisteeseen) injektiot, joita seurasi kyseisiin lihasryhmiin kohdistuva venyttelytoimenpide.33 Potilaita ohjeistettiin jatkamaan kotiharjoitusohjelmaansa. Kipupainekynnys ja kipupisteet paranivat merkittävästi kaikissa kolmessa ryhmässä. Lidokaiiniryhmässä kipupainekynnysarvot olivat merkitsevästi korkeammat kuin kuivaneularyhmässä, ja kipupisteet olivat merkitsevästi alhaisemmat kuin sekä onabotulinumtoksiiniA- että kuivaneularyhmissä. Kaikissa ryhmissä visuaaliset analogiapisteet pienenivät merkittävästi lidokaiinipistos- ja onabotulinumtoksiiniA-ryhmissä, eivätkä ne muuttuneet merkittävästi kuivaneularyhmässä. Kirjoittajat päättelivät, että lidokaiini oli huomattavasti tehokkaampi kuin kuiva neulaus tai onabotulinumtoksiiniA-injektiot.33

Yksessä tutkimuksessa, joka koski bentsodiatsepiiniklonatsepaamia (Klonopin) potilailla, joilla oli temporomandibulaarinen häiriö, johon liittyi myofaskiaalista kipua, havaittiin, että potilaat, jotka eivät olleet vastanneet okklusaaliseen lastaan, käyttäytymiseen ja fysioterapiaan, saavuttivat jonkin verran suuremman vasteen klonatsepaamille. Mahdollisista haittavaikutuksista masennukseen ja maksan toimintahäiriöihin on kuitenkin merkittävä kysymys.34

Komplementaariset ja vaihtoehtoiset hoidot

Musiikin käyttöä on tutkittu myös fibromyalgiapotilailla. 120 potilaan ryhmä jaettiin neljään ryhmään: 1) potilaat kuuntelivat Bachin musiikkia, 2) potilaita hoidettiin akupunktiopisteiden yhdistelmään kohdistuvilla värähtelyärsykkeillä, 3) potilaat saivat sekä musiikkia että värähtelyärsykkeitä, joihin sisällytettiin binauraalisia lyöntejä, ja 4) potilaat eivät saaneet mitään stimulaatiota. Kaikki neljä ryhmää osoittivat merkittävää parannusta; kipu väheni kuitenkin eniten niillä, jotka saivat musiikkiterapian ja värähtelyn yhdistelmää. Se, että hoitamattomassa ryhmässä havaittiin parannusta, viittaa ”plasebovaikutukseen”.35

Mindfulness-harjoittelusta voi olla apua myös myofaskiaalisesta kivusta kärsiville potilaille. Eräässä tutkimuksessa mindfulness-harjoittelua annettiin 7 viikon ajan ryhmälle fibromyalgiapotilaita. Nämä potilaat raportoivat vihan, ahdistuksen ja masennuksen vähentyneen merkittävästi lähtötilanteesta. Tämä mielialan paraneminen säilyi noin kolmen kuukauden ajan.36

Sekä fibromyalgiassa että myofaskiaalisessa kivussa magnesiumin puute on yleistä, ja magnesiumkorvaushoitoa olisi harkittava.37

Johtopäätökset

Fibromyalgiaa on paljon vaikeampi diagnosoida ja hoitaa kuin myofaskiaalista kipua. Yleisesti ottaen näyttää siltä, että kuivaneulonnan pitkäaikainen käyttö, erityisesti kun siihen lisätään lämpöä, voi olla yhtä tehokasta kuin useimmat uudemmat lähestymistavat. Paikallispuudutteiden injektiot, laser ja TENS olisivat seuraavat mahdolliset lähestymistavat. Laseria voidaan käyttää kolmantena hoitotasona.

1. Wheeler AH. Myofaskiaaliset kipuhäiriöt: teoriasta terapiaan. Lääkkeet. 2004;64(1):45-62.
2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye Rk. Myofaskiaalisen kivun esiintyvyys sisätautien yleislääkärin vastaanotolla. West J Med. 1989;151(2):157-160.
3. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Pään ja kaulan myofaskiaalinen kipuoireyhtymä: katsaus 164 potilaan kliinisiin ominaisuuksiin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623.
4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Mies- ja naispuoliset krooniset kipupotilaat luokiteltuna DSM-III:n psykiatristen diagnostisten kriteerien mukaan. Pain. 1986;26(2):181-197.
5. Gerwin RD. Tutkimus 96 koehenkilöstä, jotka tutkittiin sekä fibromyalgian että myofaskiaalisen kivun vuoksi. J Musculoskeletal Pain. 1995;3(Suppl 1):121.
6. Malanga GA, Cruz Colon EJ. Myofaskiaalinen alaselkäkipu: katsaus. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):711-724.
7. Dao TTT, Knight K, Ton-That V. Modulation of myofascial pain by the reproductive hormones: a preliminary report. J Prosthet Dent. 1998;79(6):663-670.
8. Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM. Myofaskiaalista kipu- ja toimintahäiriöoireyhtymää (MPD) sairastavien potilaiden persoonallisuuspiirteet, jotka eivät reagoi tavanomaiseen hoitoon. J Dent Res. 1979;58(5):1435-1439.
9. Stratton P, Khachikyan, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Kroonisen lantion ja endometrioosin yhteys herkistymisen merkkeihin ja myofaskiaaliseen kipuun. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
10. Custodio L, Carlson CR, Upton B, Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. Savukkeiden tupakoinnin vaikutus unen laatuun potilailla, joilla on purentaelimen myofaskiaalinen kipu. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):15-23.
11. Gerwin RD. Myofaskiaalisen kipuoireyhtymän luokittelu, epidemiologia ja luonnollinen historia. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.
12. Bohr T. Myofaskiaalisen kipuoireyhtymän ja fibromyalgiaoireyhtymän ongelmat. Neurologia. 1996;46:593-597.
13. Bennett R. Myofaskiaaliset kipuoireyhtymät ja niiden arviointi. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-445.
14. Gerwin RD. Katsaus myofaskiaaliseen kipuun ja fibromyalgiaan-tekijät, jotka edistävät niiden pysyvyyttä. Acupunct Med. 2005;23(3):121-134.
15. Yap EC. Myofaskiaalinen kipu – yleiskatsaus. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(1):43-48.
16. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, et al. Kliininen tarkkuus myofaskiaalisten triggerpisteiden sijainnista trapezius-lihaksessa. Pain. 2001;93(3):259-266.
17. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DI, et al. The fibromyalgia and myofaskiaalinen kipuoireyhtymä: alustava tutkimus hellävaraisista pisteistä ja triggerpisteistä henkilöillä, joilla on fibromyalgia, myofaskiaalinen kipuoireyhtymä ja joilla ei ole sairautta. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
18. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons’ Myofaskiaalinen kipu ja toimintahäiriö: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
19. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Akupunktio ja kuivaneulonta myofaskiaalisen triggerpistekivun hoidossa: satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10.
20. Wang G, Gao Q, Hou J, Li J. Lämpötilan vaikutukset krooniseen trapeziuksen myofaskiaaliseen kipuoireyhtymään kuivaneulahoidon aikana. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;638268.
21. Gerber LH, Shah J, Rosenberger W, et al. Dry needling alters trigger points in the upper trapezius muscle and reduces pain in subjects with chronic myofascial pain. PM R. 2015 Feb 4. pii: S1934-1482(15)00052-0.
22. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2003;21(3):80-86.
23. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005;174(1):155-160.
24. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Akupunktio ja sham-akupunktio vähentävät lihaskipua myofaskiaalista kipua potevilla. J Orofac Pain. 2002;16(1):71-76.
25. Majlesi J, Unalan H. High-power-kipukynnyksen ultraäänitekniikka aktiivisten myofaskiaalisten triggerpisteiden hoidossa: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu tapauskontrollitutkimus. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):833-836.
26. Sakrajai P, Janyacharoen T, Jensen MP, et al. Pain reduction in myofascial pain syndrome by anodal transcranial direct current stimulation combined with standard treatment: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2014;30(12):1076-1083.
27. Ilter L, Dilek B, Batmaz I, et al. Efficacy of pulsed and continuous therapeutic ultrasound in myofascial pain syndrome: a randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2014, 8. .
28. Gur A, Sarac AJ, Cevik R, Altindage O, Sarac S. 904 nm:n galliumarsenidia sisältävän matalan tason laserhoidon tehokkuus niskan kroonisen myofaskiaalisen kivun hoidossa: kaksoissokkoutettu ja satunnaistettu tutkimus. Lasers Surg Med. 2004;35(3):229-235.
29. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Transkutaanisen sähköisen hermostimulaation vaikutukset myofaskiaaliseen kipuun ja triggerpisteiden herkkyyteen. Pain. 1989;37(1):1-5.
30. Chan YC, Wang TJ, Chang CC, Chen LC, Chu HY, Lin SP, Chang ST. Kotiharjoitteluun yhdistetyn itsehieronnan lyhyen aikavälin vaikutukset kipuun, päivittäiseen aktiivisuuteen ja autonomiseen toimintaan potilailla, joilla on myofaskiaalinen kipuhäiriöoireyhtymä. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):217-221.
31. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Eri hierontatapojen tehokkuus fibromyalgian hoidossa: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Man Ther. 2015;20(2):257-264.
32. Hong CZ, Hsueh TC. Ero kivunlievityksessä triggerpisteinjektioiden jälkeen myofaskiaalista kipua sairastavilla potilailla, joilla on fibromyalgia ja joilla ei ole fibromyalgiaa. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1161-1166.
33. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Lidokaiini-injektion, botuliinitoksiini-injektion ja kuivaneulonnan vertailu liipaisupisteisiin myofaskiaalisessa kipuoireyhtymässä. Rheumatol Int. 2005;25(8):604-611.
34. Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Klonatsepaamin anto TMD:n ja siihen liittyvän myofaskiaalisen kivun hoidossa: kaksoissokkopilottitutkimus. J Craniomandib Disord. 1991;5(3):179-186.
35. Weber A, Werneck L, Paiva E, Gans P. Musiikin vaikutukset yhdessä akupunktiopisteiden värähtelyn kanssa fibromyalgian hoidossa. J Altern Complement Med. 2015;21(2):77-82
36. Amutio A, franco C, Perez-Fuentes Mde C, Gazquez JJ, Mercader I. Mindfulness-harjoittelu vihan, ahdistuksen ja masennuksen vähentämiseksi fibromyalgiapotilailla. Front Psychol. 2015;12;5:1572.
37. Cox RH, Shealy CN, Cady RK, Veehoff DC, Burnetti-Atwell M, Houston R. Significant magnesium deficiency in depression. J Neurologic Orthopaedic Med Surg. 1996;17(1):7-9. http://www.oasisadvancedwellness.com/learning/magnesium-deficiency-depression.html. Accessed May 28, 2015.

.