Jane, 42-vuotias, esittelee oikean polven kipua, jota hänellä on ollut noin kuusi kuukautta. Hän kiistää saaneensa trauman. Jane kuvailee kipua ”epämääräiseksi ja huonosti lokalisoituneeksi”, mutta pahenee aktiivisuuden myötä. Hän kertoo aloittaneensa kävely/juoksuohjelman yhdeksän kuukautta sitten, jolloin hänelle kerrottiin, että hän oli ylipainoinen (BMI 29). Hän on laihtunut 10 kiloa sen jälkeen ja toivoo laihtuvansa lisää jatkamalla liikuntaa. Tarkempi tarkastelu paljastaa, että Jane on kokenut lisääntyvää kipua noustessaan ja laskeutuessaan portaita ja että kipu pahenee myös silloin, kun hän nousee seisomaan pitkällisen istumisen jälkeen.

Jos Jane olisi potilaasi, mitä sisältäisit fyysiseen tutkimukseen ja miten diagnosoisit ja hoitaisit häntä?

Polvikipu on yleinen esitys perusterveydenhuollossa. Vaikka traumaattista polvikipua käsitellään usein lääketieteellisessä kirjallisuudessa, Janen kaltaisesta kroonisesta ei-traumaattisesta ei-nartriittisesta polvikivusta on kirjoitettu vain vähän. Vaikka fysikaaliset tutkimukset johtavat usein oikeaan diagnoosiin traumaattisessa polvikivussa, on vain vähän tietoa tällaisten tutkimusten käytöstä kroonisen polvikivun etiologian määrittämisessä.

Tämä katsaus laadittiin täyttämään tämä aukko. Seuraavilla sivuilla on yleisiä ohjeita kroonisen ei-traumaattisen polvikivun diagnostiikasta ja hoidosta. Nelilihasjänteellä, mediaalisella ja lateraalisella verkkokalvolla, suoliluun ja sääriluun välisellä alueella (ITB), vastus medialiksella ja lateralisilla sekä patellajänteen kiinnittymiskohdalla sääriluun etuosan tuberculum tibialis anterioriin on kaikilla merkitystä patellofemoraalinivelen oikeassa liikeradassa; epätasapaino jossakin näistä voimista johtaa epänormaaliin patellan liikeradassa reisiluun kondyyleihin, ja siitä seuraa kipua. PFPS voi johtua myös sekundaarisesti nivelen ylikuormituksesta, jolloin liiallinen fyysinen aktiivisuus (esim. juoksu, lungit tai kyykyt) ylikuormittaa patellofemoraaliniveltä ja aiheuttaa kipua.

Riskitekijöitä PFPS:lle ovat muun muassa voimatasapainon epätasapaino quadricepsissä, hamstringissa ja lonkan lihasryhmissä sekä lisääntynyt harjoittelu, kuten pidempien matkojen juokseminen.4,32 Tuoreessa katsauksessa todettiin, että lisääntyneen quadriceps (Q)-kulman ja PFPS:n välillä ei ole yhteyttä, joten sitä ei enää pidetä merkittävänä riskitekijänä.5

Diagnoosi. PFPS on poissulkudiagnoosi, ja se perustuu ensisijaisesti anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen. Polven etuosan kipu, joka pahenee istuessa pitkiä aikoja (”teatterimerkki”) tai laskeuduttaessa portaita, on klassinen osoitus PFPS:stä.1 Potilaat voivat valittaa polven jäykkyyttä tai ”luovuttamista”, joka on toissijainen terävään polvikipuun ja nivelen paukahtelevaan tuntemukseen tai kitinään. Turvotus ei ole yleinen löydös.2

Tuore meta-analyysi osoitti, että PFPS:n diagnosoinnissa ei ole juurikaan näyttöä erityisten fysikaalisten testien käytöstä. Kipu kyykkyasennossa ja kipu patellan kallistustestissä sopivat kuitenkin parhaiten yhteen PFPS-diagnoosin kanssa. (Patellan kallistustestissä patellan lateraalireunaa nostetaan ylemmäs, kun potilas makaa selinmakuulla polvi ojennettuna; kipu < 20°:n nostossa viittaa kireään lateraaliseen retinaculumiin). Sitä vastoin, jos kipua ei esiinny kyykistyessä tai lateraalinen retinaculaarinen kipu puuttuu, se voidaan sulkea pois.2 Potilaalle, jolla on ollut instabiliteetti, on tehtävä risti- ja sivusiteiden fyysinen tutkimus. Röntgenkuvausta ei tarvita diagnoosin tekemiseen, mutta sitä voidaan harkita, jos tutkimuksessa havaitaan effuusio, potilas on 50-vuotias tai vanhempi tai jos paranemista ei tapahdu kahdeksan tai 12 viikon hoidon jälkeen.33

Hoito. Prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia patellan kiinnittämisestä on vähän, ja vuonna 2012 tehdyssä Cochrane-katsauksessa löydettiin vain vähän näyttöä sen tehosta.34 Vuonna 2014 tehdyssä meta-analyysissä saatiin kuitenkin kohtalaista näyttöä patellan teippauksen tueksi jo varhaisessa vaiheessa kivun vähentämiseksi.6 Tuoreen katsauksen mukaan teippauksesta voi olla apua sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.7

Teippauksesta tai kiinnittämisestä voi olla hyötyä, kun se yhdistetään räätälöityyn fysikaaliseen terapiaan. Biofeedbackin, kiropraktisen manipulaation ja ortoosien kaltaisten hoitojen näyttö on rajallinen, ja niitä tulisi käyttää vain täydentävänä hoitona.4

Kun tutkit Janea, et löydä vaurioituneen polven turvotusta. Teet kallistustestin, joka aiheuttaa kipua. Myös kyykistyminen aiheuttaa jonkin verran kipua. Diagnosoit PFPS:n ja annat lähetteen kuuden viikon fysioterapiaan.

Patellofemoraalinen instabiliteetti (PFI)
PFI syntyy, kun patella irtoaa kokonaan trokleaarisesta urasta.11 PFI:n etiologia liittyy myös patellofemoraalinivelen monimutkaisuuteen. Tässäkin tapauksessa nivelen vakaus saavutetaan pehmytkudosten ja luisten rajoitusten yhdistelmällä. Polven täydessä ojennuksessa ja varhaisessa taivutuksessa stabiliteettimekanismit ovat kuitenkin rajalliset, mikä lisää epävakautta. Muita tähän liittyviä tekijöitä ovat Q-kulma, kireän ITB:n aiheuttama lateraalinen veto sekä vastus lateralis- ja vastus medialis obliquus -lihaksista (VMO) tulevat vastakkaiset voimat.8-10

PFI:n riskitekijät. Yleisimpiä PFI:lle altistavia tekijöitä ovat trokleaarinen dysplasia, patella alta ja sääriluun tuberositeetin tai patellan lateralisaatio.10,11 Iäkkäillä potilailla, pääasiassa naisilla, on suurentunut PFI:n riski.9 Potilailla on yleensä ollut patellan subluksaatio tai sijoiltaanmeno nuoruudessa, ja noin 17 %:lla niistä, joilla on ollut ensimmäinen sijoiltaanmeno, patellan sijoiltaanmeno uusiutuu.9 Myös PFI:n esiintyminen suvussa on yleistä.10

Diagnoosi. PFI-potilailla esiintyy usein epäspesifistä polven etuosan kipua, joka on seurausta toistuvasta sijoiltaanmenosta.13 Huomionarvoisia tutkimuslöydöksiä ovat
– Positiivinen J-merkki (havaitaan, jos patella siirtyy yhtäkkiä mediaalisesti polven varhaisessa fleksiossa tai lateraalisesti täydessä ekstensiossa)
– Vähentynyt quadriceps (erityisesti VMO) ja hamstring -lihaslihasten voima ja joustavuus
– Patellan hypermobiliteetti, joka ei saisi olla enempää kuin neljäsosasta puoleen patellan läpimitan halkaisijasta molemmin puolin
– Kipu patellan kallistus testin aikana
– Positiivinen patellan kiinnitystesti. 10 (Kun potilas makaa polvi 20°:een taivutettuna, asetetaan peukalot patellan mediaalipuolelle ja työnnetään sivusuunnassa; potilas ojentaa jalan kivun tai ”apprehension” vuoksi ennen patellan sijoiltaanmenoa.)

Plaineröntgenkuvaus on tilattava kaikissa tapauksissa luisen vamman/deformiteetin arvioimiseksi ja leikkausharkinnan ohjaamiseksi. Magneettikuvaus voi antaa lisätietoa, kun epäillään merkittävää pehmytkudosvauriota tai kun potilas ei parane konservatiivisella hoidolla.8,11

Hoito. Tuore Cochrane-katsaus osoitti, että konservatiivinen hoito (VMO:n vahvistaminen, tukeminen ja proprioseptiivinen hoito) ehkäisee tulevia sijoiltaanmenoja tehokkaammin kuin kirurginen toimenpide.11 Leikkaus on kuitenkin aiheellinen, kun selvät altistavat anatomiset olosuhteet (osteokondraalinen murtuma, nivelensisäinen epämuodostuma tai mediaalisen pehmytkudosstabilisaattorin merkittävä repeämä) näkyvät selvästi kuvantamistutkimuksessa.8,11 Vaikka vamman patologiaa tunnetaan huonosti, sen uskotaan johtuvan heikentyneestä paranemisreaktiosta mikroproteeseihin.12,14

Diagnoosi. Patellajänteen tendinopatiaa sairastavilla potilailla esiintyy tyypillisesti anteriorista suprapatellaarista kipua, jota aktiviteetti pahentaa. Klassisesti kipu voi esiintyä missä tahansa neljästä vaiheesta12
1. Kipu, joka eristyy aktiviteetin jälkeen
2. Kipu, joka esiintyy aktiviteetin aikana, mutta ei haittaa aktiviteettia
3. Kipu, joka esiintyy sekä aktiviteetin aikana että sen jälkeen ja haittaa kilpailemista
4. Täydellinen jänteen katkeaminen.

Tutkimukseen tulisi sisältyä patellajänteen arviointi paikallisen paksuuntumisen, nodulaarisuuden, krepituksen ja fokaalisen suprapatellaarisen arkuuden varalta. Patellajänteen tendinopatian hoitoon on käytettävissä monenlaisia vaihtoehtoja eksentrisestä harjoittelusta (esim. kolme sarjaa 15 toistoa kahdesti päivässä 12 viikon ajan) ja fysioterapiasta PRP-injektioihin (verihiutaleilla rikastettu plasma), sklerosoiviin injektioihin ja leikkaukseen.13-15 Vaikka minkään yksittäisen terapian paremmuutta ei ole pystytty osoittamaan erityisillä tutkimustiedoilla, asiantuntijoiden yksimielisyydellä asiantuntijat suosittelevat alkuhoidoksi 12 viikon ajan suoritettavaa eksentristä harjoittelua.14,15

On myös mielenkiintoista huomata, että hiljattain julkaistu tutkimus osoitti, että kolme viikoittaista PRP-injektiota auttoi 75 %:a potilaista – jotka kaikki eivät vastanneet neljän kuukauden eksentriseen terapiaan – palaamaan oireita edeltävälle aktiivisuustasolle 90 päivän kuluessa.16 Kortikosteroidi-injektioita ei tulisi käyttää patellajänteen tendinopatian hoitoon jänteen repeämisriskin vuoksi.15 Ortopedin lähetteen antamista kirurgista toimenpidettä varten tulisi harkita niiden potilaiden kohdalla, jotka eivät reagoi kolmen tai kuuden kuukauden konservatiivisen hoidon jälkeen.14

Seuraava: Polven sivukipu >>>

.