Hematologit ja onkologit kohtaavat uransa aikana todennäköisesti monia potilaita, joilla on anemia, joka on yleisimmin esiintyvä systeemisairauksiin liittyvä verihäiriö.1 Vaikka anemiaa, joka määritellään kiertävien punasolujen vähenemisenä,2,3 on monenlaista, sen patofysiologiset syyt ryhmitellään vain kolmeen luokkaan.2 Ensinnäkin anemia voi johtua normaalien ja toimivien punasolujen tuotannon vähenemisestä. Toiseksi anemia voi johtua punasolujen tuhoutumisesta, ja lopuksi anemia voi olla seurausta verenhukasta.2

Hematologit ja syöpälääkärit joutuvat kohtaamaan potilaita, joilla on anemiaa kaikista näistä patofysiologisista syistä. Siksi kyky tunnistaa tilan merkit ja oireet sekä ymmärtää sen etiologia ja patofysiologia ovat tärkeitä, jotta voidaan suositella asianmukaista hoitoa.2 Lisäksi merkkien ja oireiden tunnistamisen kannalta on ratkaisevan tärkeää, että potilaille tiedotetaan anemiasta jo varhaisessa vaiheessa, jotta potilaat voivat ottaa aktiivisen roolin omassa hoidossaan ja ilmoittaa lääkärille omasta tilastaan.

Syöpäpotilaiden anemian etiologia

Syöpäpotilaiden anemian tunnistaminen ja hoito voi olla haastavaa, koska tilan alkuperä voi olla monitekijäinen.2

Syöpää sairastavan potilaan anemia voi olla seurausta pahanlaatuisesta kasvaimesta itsestään, pahanlaatuisen kasvaimen hoitoon määrätystä hoidosta tai jostain muusta asiaan liittymättömästä taustalla olevasta tilasta. Punasolujen tuotannon estyminen voi johtua luuytimeen tunkeutuneista syöpäsoluista tai myelotoksisista kemoterapeuttisista aineista. Punasolujen tuhoutumisesta johtuvaa anemiaa voi esiintyä kasvaimen tuottamien tulehdussytokiinien tai kemoterapeuttisten aineiden, kuten oksaliplatiinin, fludarabiinin ja interferonin, aiheuttaman hemolyysin2 seurauksena.4

Anemiaa voi esiintyä myös akuutin tai kroonisen verenhukan, syöpäpotilailla harvinaisen ravitsemuksellisen puutostilan tai krooniseen sairauteen liittyvän hemolyysin tai tulehdussytokiinien vuoksi.5 Lisäksi huono toimintakyky,6 matala hemoglobiini (Hb) lähtötilanteessa, yli 20 prosenttiin kehosta kohdistunut sädehoito, verensiirrot,7 korkea ikä,8 laihtuminen,9 metastaattinen sairaus, aiempi myelosuppressiivinen hoito, keuhkosairaus6 ja samanaikainen sydänsairaus2 ovat kaikki riskitekijöitä, jotka lisäävät potilaan anemian todennäköisyyttä syöpähoidon aikana.

Loppujen lopuksi anemia voi liittyä myös potilaan ominaisuuksiin, jotka eivät välttämättä liity syöpään tai syöpähoitoon lainkaan.2Sirppisoluanemia ja talassemia ovat kaksi synnynnäistä anemiatyyppiä. Joissakin tapauksissa, joissa henkilöllä on jo ennestään anemia, syöpädiagnoosi voi pahentaa anemian vakavuutta.2,9,10

Tuntomerkit ja oireet

Vaikka matala Hb-pitoisuus voi olla ensimmäinen merkkinä anemiasta, sen pitäisi kannustaa lääkäriä suorittamaan perusteellinen anamneesi ja lääkärintarkastus. Laajemmalla tasolla hoitohenkilökunnan tulisi kysyä potilaalta oireiden alkamisesta ja kestosta, perheen sairaushistoriasta, liitännäissairauksista ja mahdollisista lääkkeistä, joita hän parhaillaan käyttää.2

Tutkimus tarkempien oireiden varalta on myös välttämätön, sillä punasolujen määrän väheneminen, joka vähentää veren hapenkuljetuskykyä, voi lopulta johtaa hypoksiaan ja hypoksemiaan, mikä lopulta vaikuttaa useisiin biologisiin ja elinjärjestelmiin.9,11,12.Nämä vaikutukset ilmenevät tiettyinä tunnistettavina anemian merkkeinä ja oireina, kuten väsymyksenä, velttoutena, hengenahdistuksena, ihon kalpeutena, sydämentykytyksenä ja pehmeänä systolisena sivuäänenä.13.

Oireet voivat kuitenkin vaihdella suuresti, koska anemia voi vaikuttaa niin moniin eri elinjärjestelmiin, kuten neurologiseen järjestelmään (esim. väsymys, unihäiriöt, heikentynyt kognitiivinen toimintakyky, masennus), immuunijärjestelmään (esim. heikentynyt T-solujen ja makrofagien toimintakyky), sydän- ja hengityselintoimintoihin (esim. takykardia, sydämen sydämentykytykset, hengenahdistusta aiheuttava hengitysvaikeus) ja muuhun toimintaan (esim. ihon kalpeus, nesteen kertyminen). Potilailla voi esiintyä virtsa- ja sukupuolielinten oireita, kuten libidon menetystä tai kuukautisongelmia, tai heillä voi esiintyä ruoansulatuskanavan oireita, kuten ruokahaluttomuutta, pahoinvointia tai epäsäännöllisiä suolenliikkeitä.11,12

Hemoglobiini

Anemia on tavallisesti jonkin muun taustalla olevan ongelman ilmentymä.2,14 National Comprehensive Cancer Networkin anemiaohjeiden laatijat olivat suosituksissaan yhtä mieltä siitä, että Hb:n laskun alle 11 g/dl:n tulisi antaa aihetta lisäarviointiin;2 potilaan kyky sietää Hb:n laskua on kuitenkin suhteutettu kunkin potilaan normaaleihin Hb-tasoihin.2,7

National Cancer Instituten ja National Institutesof Healthin mukaan anemia voidaan luokitella viiteen asteeseen. Luokka 1, jota pidetään lievänä anemiana, tarkoittaa Hb:tä 10 g/dl:n ja normaalin alarajan välillä; luokka 2 eli keskivaikea anemia tarkoittaa Hb:tä 8-10 g/dl:n välillä; luokka 3 eli vakava anemia tarkoittaa Hb:tä alle 8 g/dl:n välillä; luokka 4 on henkeä uhkaava anemia; luokka 5 on kuolemantapaus (taulukko).13 Lisäksi Hb:n pitoisuudet voivat vaihdella potilaan sukupuolen ja rodun tai etnisen taustan mukaan, ja naisilla Hb:n pitoisuudet voivat olla 1-2 g/dl alhaisemmat.15

Kun hematologi tai onkologi kohtaa potilaan, jolla saattaa olla anemia, hyvä anamneesi, lääkärintarkastus ja laboratoriotutkimus ovat tärkeitä paitsi anemian vahvistamiseksi myös anemiatyypin määrittämiseksi.2

Laboratoriokokeet

Anemiatyypin määrittämisen avuksi on olemassa useita laboratoriokokeita, joita voidaan käyttää. Hb- ja hematokriittipitoisuudet (Hct) voidaan tarkistaa tekemällä usein täydellinen verenkuva, jossa testataan myös keskimääräinen korpuskulaarinen tilavuus (MCV).9

MCV mittaa punasolun keskimääräistä tilavuutta. MCV:n mittaus luokitellaan kolmeen luokkaan: mikrosyyttinen (< 80 fL), normosyyttinen (80-100 fL) ja makrosyyttinen (> 100 fL).2

Mikrosyyttinen anemia on yleensä seurausta raudanpuutteesta, mutta se voi johtua myös talassemiasta. Normosyyttinen MCV-mittaus voi viitata anemiaan, joka johtuu verenvuodosta, luuytimen vajaatoiminnasta, kroonisen tulehduksen aiheuttamasta anemiasta tai munuaisten vajaatoiminnasta.2. Makrosyyttinen MCV-arvo viittaa yleensä B12-vitamiinin tai folaatin puutteesta johtuvaan anemiaan,2 mutta voi myös viitata primaariseen luuytimen synteettiseen poikkeavuuteen, kuten myelodysplasiassa.15

Lisäksi anemian syytä voidaan tarkentaa tutkimalla potilaan perifeerinen verinäyte. Vaurioituneiden punasolujen eri tyyppien ja morfologioiden oppiminen ja niihin perehtyminen voi auttaa anemian diagnosoinnissa.2 Jos esimerkiksi preparaatissa näkyy sferosyyttejä ja lisääntynyt retikulosyyttien määrä, potilaalla voi olla hemolyyttinen anemia.16

Viimein anemian perimmäistä syytä voidaan rajata tarkemmin tilaamalla ulosteen guaijakoe, joka auttaa sulkemaan pois verenhukan, tai luuydinbiopsia, joka auttaa tunnistamaan metastaattisen sairauden ja hematologiset maligniteetit.2,9

1. Spivak JL. Veri systeemisissä sairauksissa. Lancet. 2000;355:1707-1712.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer- and Chemotherapy-Induced Anemia. Versio 2.2012. National Comprehensive Cancer Network -verkkosivusto. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Viitattu 5. elokuuta 2012.
3. National Cancer Institute. Syöpätermien sanakirja. Kansallisen syöpäinstituutin verkkosivusto. http://www.cancer.gov/dictionary. Käytetty 20. kesäkuuta 2011.
4. Klap PC, Hemphill RR. Hankittu hemolyyttinen anemia. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinallis Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. http://accessmedicine.com/content.aspx?aid=6386652. Luettu 21. helmikuuta 2011.
5. Schwartz RN. Anemia syöpäpotilailla: esiintyvyys, syyt, vaikutukset, hoito ja hoito-ohjeiden ja -protokollien käyttö. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(suppl 2):S5-S13.
6. Shelton BK. Hoitovaihtoehdot syöpäpotilaille, joilla on hoitoon liittyvä anemia. Adv Stud Nurs. 2006;4:109-114.
7. Hurter B, Bush NJ. Syöpään liittyvä anemia: kliininen katsaus ja hoitopäivitys. Clin J Oncol Nurs. 2007;11:349-359.
8. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Anemian esiintyvyys 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla henkilöillä Yhdysvalloissa: näyttöä selittämättömän anemian suuresta määrästä. Blood. 2004;104:2263-2268.
9. Adamson JW, Longo DL. Anemia ja polysytemia. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008:353-363.
10. Guyton AC, Hall JE. Punasolut, anemia ja polysytemia. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Lääketieteellisen fysiologian oppikirja. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006:419-428.
11. Ludwig H, Fritz E. Anemia syöpäpotilailla. Semin Oncol. 1998;25(suppl 7):2-6.
12. Ludwig H, Strasser K. Anemian oireet. Semin Oncol. 2001;28(suppl 8):7-14.
13. US Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Cancer Institute. Haittavaikutusten yhteiset terminologiakriteerit (CTCAE). Versio 4.0. Kansallisen syöpäinstituutin verkkosivusto. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. Julkaistu 28. toukokuuta 2009. Käytetty 9. kesäkuuta 2011.
14. Hinkel JM, Li EC, Sherman SL. Oivalluksia ja näkökulmia syöpään liittyvän anemian kliiniseen ja operatiiviseen hoitoon. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8(suppl 7):S38-S55.
15. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. Miten tulkita ja jatkaa epänormaalia täydellistä verisolulaskentaa aikuisilla. Mayo Clin Proc. 2005;80:923-936.
16. Marks PW, Rosenthal DS. Systeemisen sairauden hematologiset ilmentymät: infektio, krooninen tulehdus ja syöpä. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2009; 2309-2319.