35-vuotias nainen esiteltiin klinikallamme huolestuneena ”sisäänkasvavista varpaankynsistä”. Potilas kertoi kivusta ja tulehduksesta oikean jalan ensimmäisen, toisen ja kolmannen varpaankynnen sekä vasemman jalan toisen varpaan ympärillä. Hän kertoi, että hänen oikea toinen varpaankyntensä oli pudonnut useita kertoja. Potilas kiisti, että hänellä olisi ollut traumoja. Lisäksi hän kertoi molempien isojen varpaankynsien paksuuntumisesta ja värjäytymisestä. Aiempaan hoitoon kuului perusterveydenhuollon lääkärin määräämä atsitromysiinikuuri. Potilas ilmoitti, ettei oraalinen antibioottihoito parantanut tilannetta.
Kuntotutkimuksessa todettiin toisen varpaankynnen onykolyysi ja kynnenpohjan hyperkeratoosi. Halluxin kynnet olivat keltaiset, paksut ja dystrofiset. Vasemman jalan toisessa kynsissä oli poikittainen painauma, joka oli yhdenmukainen Beaun viivojen kanssa. Kynsinauhoissa oli periungualista eryteemaa, näkyviä kynsinauhojen kapillaareja ja verisuonitukoksia proksimaalisissa, mediaalisissa ja lateraalisissa kynsinauhoissa. Kaikkia vaurioituneita kynsilaattoja ja viereisiä pehmytkudoksia tunnusteltaessa tuntui kipua. Kynsissä ei ollut sisäänkasvavia kynsireunoja eikä merkkejä bakteeri-infektiosta. Näiden kynsimuutosten lisäksi potilaalla oli tummia, värjäytyneitä ja arkoja papuloita jalkaterän takaosassa molemmin puolin.
Potilaan aiempaan sairaushistoriaan kuului systeeminen lupus erythematosus (SLE) ja diskoidi lupus erythematosus (DLE). Hänen systeemiseen lupus erythematosukseensa liittyviä oireita olivat malaarinen kasvojen ihottuma, diskoidit ihomuutokset, nefriitti, niveltulehdukset ja Raynaud’n ilmiö. Kliinisen esittelyn aikaan potilas oli reumatologin ja ihotautilääkärin hoidossa, ja hän sai hoitoa, joka koostui belimumabista ja prednisonista systeemisen lupus erythematosuksen hoidossa ja intralesionaalisista triamsinoloni-injektioista diskoidisen lupus erythematosuksen hoidossa.
Mitä sinun tulisi tietää lupus erythematosuksesta
Systeeminen lupus erythematosus on systeeminen autoimmuunisairaus, joka johtuu polyklonaalisesta B-solujen aktivoitumisesta ja autovasta-aineiden tuotannosta. Sairaus esiintyy yleisimmin hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Sairauden kliiniset oireet ovat hyvin moninaisia ja vaihtelevat rajallisesta ihosairaudesta (cutaneous lupus erythematosus) mahdollisesti kuolemaan johtaviin systeemisiin ilmenemismuotoihin, kuten uremiaan tai etenevään keskushermosto-oireyhtymään.1 Systeemisen lupus erythematosuksen klassiseen kolmiyhteyteen kuuluvat kuume, nivelkipu ja ihottuma.1,2
Cutaneous lupus erythematosus (CLE, iho lupus erythematosus, iho lupus erythematosus) tarttuu ihoon ja dermaalisiin rakenteisiin, mukaan luettuina hiukset ja kynnet. Kutaaninen lupus erythematosus voidaan jakaa ihomuutoksiin, jotka ovat histologisesti spesifisiä lupus erythematosukselle, ja ihomuutoksiin, jotka ovat epäspesifisiä. Lisäksi ihon lupus erythematosus voidaan jakaa akuuttiin, subakuuttiin ja krooniseen tai diskoidiseen lupus erythematosuksen alatyyppeihin. Ihonalainen lupus erythematosus voi esiintyä yksinään tai siihen voi liittyä systeeminen sairaus. Yleisimmin akuutti iholupus erythematosus liittyy systeemiseen sairauteen, kun taas krooninen diskoidi lupus esiintyy ilman peruselinten osallistumista. Healy ja kollegat raportoivat vain viiden prosentin osuuden diskoidisen lupus erythematosuksen etenemisestä systeemiseksi lupus erythematosukseksi.3
What The Literature Reveals About Nail Abnormalities With Systemic Lupus Erythematosus
Systeemisen lupus erythematosuksen yhteydessä esiintyy tiettävästi lukuisia kynsien ja kynsijärjestelmän häiriöitä. Kynsimuutoksia esiintyy yli 25 prosentilla potilaista, joilla on systeeminen lupus erythematosus.4,5 Onycholyysi ja kynsipohjan hyperkeratoosi ovat yleisimpiä systeemiseen lupus erythematosukseen liittyviä kynsimuutoksia.4 Kynsipohjan hyperkeratoosi liittyy diskoidiseen lupus erythematosukseen. Periungualinen eryteema, jossa kynsinauhan kapillaarit ovat näkyvissä, verisuonitulehdus ja punaiset lunulat ovat muita systeemisen lupus erythematosuksen yleisiä piirteitä.6-8 Muita harvinaisempia systeemiseen lupus erythematosukseen liittyviä kynsien poikkeavuuksia ovat mm. sirpaleiden aiheuttama verenvuoto, pincer-kynsien epämuodostuma, leukonykiat ja Beaun juonteet.6,9,11 Systeemiseen lupus erythematosukseen liittyviä kynsihäiriöitä esiintyy usein potilailla, joilla on myös Raynaud’n ilmiö ja limakalvohaavaumia.5
Raynaud’n ilmiö liittyy yleisesti systeemiseen lupus erythematosukseen, ja se voi koskettaa sormenpäitä erityisesti kylmemmissä ilmasto-oloissa. Raynaud’n ilmiö voi myötävaikuttaa periunguaaliseen värjäytymiseen ja kipuun. Vaskuliopatia on toinen systeemisen lupus erythematosuksen yleinen piirre, joka voi vaikuttaa kynsiin ja kynsiyksikköön. Kynsiyksikön vaskulopaattisia vaurioita voi esiintyä verisuonitulehduksen ja/tai kynsinauhan ihoverenvuodon seurauksena. Nämä häiriöt johtuvat pienten digitaalisten verisuonten vaskuliitista tai verihiutaleiden trombiutumisesta.12
Histopatologisessa analyysissä lupus erythematosukseen sairastuneista kynsinauhoista on havaittavissa lukuisia muutoksia, kuten hyperkeratoosia, tyvisolukerroksen degeneraatiota, dermiksen lymfosyyttistä infiltraatiota, turvotusta ja kapillaarien laajentumista.12 Kynsipohjan muutoksiin kuuluvat hyperortokeratoosi, granulaarisen solukerroksen kehittyminen, tyvisolujen turvotus ja hyaliinikappaleet.12 Nämä histopatologiset muutokset eivät ole lupus erythematosuksen diagnoosia, eivätkä kynsipohjan ja kynsilaitteen biopsiat ole rutiininomaisia lupus erythematosuksen tutkimuksessa. Biopsiasta voi kuitenkin olla hyötyä erotettaessa lupuksen aiheuttamaa kynsien patologiaa lääkkeiden aiheuttamista tai muista yleisistä kynsien poikkeavuuksista.
Relevantti näkemys hoidosta ja ennusteesta
Systeemisen lupus erythematosuksen ennuste on hyvin vaihteleva. Taudin vaikeusaste voi vaihdella hyvänlaatuisesta nopeasti etenevään ja mahdollisesti kuolemaan johtavaan. Systeemisessä lupus erythematosuksessa voi olla lepovaiheita ja taudinpurkauksia koko potilaan eliniän ajan. Yksittäiset iho- ja tuki- ja liikuntaelinsairaudet liittyvät lievempään tautiin ja korkeampaan eloonjäämisprosenttiin verrattuna henkilöihin, joilla on munuais- ja keskushermostosairauksia.13,14 Iho- ja kynsihäiriöt heijastavat tyypillisesti taustalla olevan systeemisen lupus erythematosuksen taudin aktiivisuutta, ja aktiivisemmissa tautitiloissa iho- ja kynsipatologiat pahenevat.12 Systeemiseen lupus erythematosukseen liittyvien ihosairauksien hoidon peruspilari on perustaudin hoito.15
Systeemiseen lupus erythematosukseen liittyvien ihosairauksien hoidon peruspilari on peruspilari. Systeemisen lupus erythematosuksen vakiohoitoon kuuluvat steroidit sekä ei-biologiset tautia muuttavat reumalääkkeet (DMARDS), kuten hydroksiklorokiini, atsatiopriini ja metotreksaatti. Kaksi biologista DMARD-hoitoa, belimumabi (Benlysta®, GlaxoSmithKline) ja rituksimabi (Rituxan®, Genentech), ovat osoittautuneet tehokkaiksi lupus erythematosuksen hoidossa. Belimumabi on B-lymfosyyttien stimulaattorin estäjä, joka vähentää taudin aktiivisuutta, taudinpurkauksia ja steroidien käyttöä.16 Rituksimabi, B-solujen CD20:een kohdistuva kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine, joka laukaisee solukuoleman, on myös osoittautunut hyödylliseksi hoidettaessa refraktorisia tapauksia systeemisessä lupus erythematosuksessa.17
Systeemiseen lupus erythematosukseen liittyvän kynsien patologian hoitomuotoja on lukuisia, mutta näiden vaihtoehtojen tehoa tutkivia tutkimuksia on vähän.
Vanhooteghem ja kollegat havaitsivat, että systeemiset kortikosteroidit, retinoidit ja malarialääkkeet olivat tehokkaita kynnenpohjan hyperkeratoosin poistamisessa potilaalla, jolla oli systeeminen lupus erythematosus ja diskoidi lupus erythematosus.18 Suojatoimenpiteet, kuten kylmän välttäminen ja tupakoinnin lopettaminen, voivat auttaa Raynaud’n ilmiössä ja vaskulopaattisissa iho- ja kynsimuutoksissa. Vasodilataattorit ja verihiutaleiden aggregaation estäjät, kuten aspiriini ja nifedipiini, voivat olla tehokkaita digitaalisen verenkierron parantamisessa.12
Johtopäätökset
Systeemiseen lupus erythematosukseen liittyvien monien kynsien ja kynsinauhojen häiriöiden etiologiaa on vaikea määrittää varmuudella. Systeemisen lupus erythematosuksen hoidossa käytettävät immunosuppressiiviset lääkkeet saattavat altistaa potilaat kynsien ja ympäröivien pehmytkudosten bakteeri- ja sieni-infektioille. Myös muilla yleisillä, toisiinsa liittymättömillä kynsisairauksilla voi olla samankaltaisia piirteitä. Tästä huolimatta systeemiseen lupus erythematosukseen liittyvät kynsien ja kynsilaitteiden häiriöt voivat olla tärkeitä taudin indikaattoreita ja heijastaa taudin aktiivisuutta.
Tohtori Hoffman on Denver Health Medical Centerin ortopedian osaston ylilääkäri. Hän on apulaisprofessori Coloradon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ortopedian osastolla. Hän on Highland/Presbyterian St. Luke’s Medical Centerin residenssiohjelman ylilääkäri.