Acute pilonidal abscess

Pilonidal abscess is managed by incision, drainage, and curettage of the abscess cavity to remove hair nests and skin debris. Tämä voidaan tehdä kirurgian vastaanotolla tai päivystysosastolla paikallispuudutuksessa.

Jos mahdollista, tyhjennysviilto on tehtävä lateraalisesti, poispäin keskiviivasta. Haavat paranevat huonosti syvällä, intergluteaalisessa natiivihalkiossa kahdesta syystä. Ensimmäinen on syvän halkion kitkaliike, joka aiheuttaa jatkuvaa ärsytystä paranevalle haavalle; toinen on haavan keskilinjan luonne, joka johtuu jatkuvasta sivuttaisvedosta istumisen aikana.

Haava on puhdistettava päivittäin suihkussa tai istumakylvyllä. Kiinnittämällä erityistä huomiota hygieniaan ja ympäröivän alueen karvojen ajeluun on tärkeää estää karvoja tunkeutumasta paranevaan arpeen ja aiheuttamasta uusien pilonidaalisten sivuonteloiden muodostumista.

Tätä sairaan alueen huolellista hoitoa on jatkettava noin kolmen kuukauden ajan, myös sen jälkeen, kun haava on täysin parantunut. Yli 90 %:ssa tapauksista haava paranee kokonaan noin 1 kuukaudessa. Noin 60 %:lla potilaista haava paranee 10 viikossa, kun haava leikataan ja tyhjennetään ilman kurretointia. Näistä potilaista 40 %:lle kehittyy uusiutuva pilonidal sinus, joka vaatii jatkohoitoa.

Kun pilonidal taudin vuoksi tehdään paiseen viilto ja tyhjennys, potilaalle on kerrottava, että kyseessä ei ole parantava toimenpide. Joidenkin tutkimusten mukaan jopa 85 % potilaista tarvitsee kirurgista jatkohoitoa.

Pilonidalkuopan poistaminen paiseen tyhjennyksen yhteydessä vähentää uusiutumisprosentin 15 %:iin. Vaikeutena tässä on se, että pilonidalkuoppaa ei aluksi voida tunnistaa paiseen ensimmäisen tyhjennystoimenpiteen aikana, koska paiseen ympärillä on akuutti tulehdusreaktio. Noin 5 päivää myöhemmin, kun turvotus on vähentynyt, kuoppa voidaan tunnistaa.

Krooninen pilonidaalioireyhtymä

Kroonisesta pilonidaalioireyhtymästä puhutaan silloin, kun potilaille on tehty vähintään yksi pilonidaalisen abskessin tyhjennystoimenpide ja heillä on edelleen pilonidaalinen sivuontelotiehyt. Termi viittaa myös pilonidaaliseen sinukseen, johon liittyy krooninen vuoto ilman akuuttia paiseen muodostumista. Komplisoitumattoman kroonisen pilonidaalisinuksen kirurgisia hoitovaihtoehtoja ovat muun muassa seuraavat:

• Sinuskanavan poisto ja avaaminen
• Poistoleikkaus ja primaarinen sulkeminen
• Laajamittainen ja syvä poistoleikkaus ristiluun kohdalle
• Viilto ja marsupialisaatio
• Bascomin toimenpide
• Epäsymmetriset viillot

Sinuskanavan ekskisiivointi ja auki asettaminen

On kuvattu vaihtoehto, jossa pilonidaalinen sinus ekskisiivoidaan ja kanava asetetaan auki sekundaarisen tarkoituksen mukaisen paranemisen mahdollistamiseksi; Tällä tekniikalla, jolla pyritään varmistamaan ontelon riittävä kuivatus, vältetään haavainfektiot, joita voi esiintyä primaarisen sulkemisen jälkeen. Tämä tekniikka voi olla joko ensisijainen hoitovaihtoehto tai toissijainen vaihtoehto, joka valitaan haavan kireyttä silmällä pitäen. Tapauksissa, joissa primaarinen sulkeminen ei ole jännittämätöntä, haava voidaan jättää paranemaan asettamalla traktio auki.

Jopa sen jälkeen, kun pilonidaalinen sinus on poistettu terveeseen presakraaliseen fasciaan asti, haavaa pidetään edelleen kontaminoituneena. Aerobisia ja anaerobisia organismeja esiintyy 50-70 prosentissa haavoista.

Haitat, joita on haavan avoimeksi jättämisestä, ovat potilaalle aiheutuva haitta, joka liittyy usein tapahtuvaan sidosten vaihtoon, ja tarve tarkkailla haavaa tiiviisti haavan asianmukaisen paranemisen varmistamiseksi ja ihoreunojen ennenaikaisen sulkeutumisen välttämiseksi. Haavan paraneminen kestää keskimäärin noin 6 viikkoa. Traktin avaaminen on aina aiheellista, kun selluliitti ympäröi pilonidaalista sinusta. Ei ole harvinaista, että haavojen paraneminen voi kestää 4-6 kuukautta, mutta keskimääräinen paranemisaika on noin 2 kuukautta.

Haavan uusiutumisaste on 8-21 %. Vähäisemmän uusiutumisprosentin uskotaan johtuvan siitä, että sekundaarisessa tarkoituksessa syntyvä arpi on laajapohjaisempi, tasaisempi ja karvattomampi. Tämä estää pakaroiden kitkaa, hiusten tunkeutumista ja karvatupen infektioita. Vaikka etuja on olemassa, on otettava huomioon näihin avoimiin haavoihin liittyvät haitat (eli aggressiivinen hoito, joka edellyttää usein tapahtuvaa sidosten vaihtoa ja potilaan ja kirurgin tarkkaa tarkkailua).

Koska pilonidaalioireyhtymän kirurgisessa hoidossa avoimesta poistosta ja pakkaamisesta aiheutuu huonoa elämänlaatua, Spyridakis et al. arvioivat, voisivatko verihiutaleista peräisin olevat kasvutekijät (platelet-derived growth factors, PDGF) nopeuttaa haavan paranemisprosessia. Tulokset kontrolloidusta tutkimuksesta, johon osallistui 52 potilasta, osoittivat, että postoperatiivinen hoito kasvutekijöiden paikallisella infuusiolla nopeuttaa toipumista.

Tässä tutkimuksessa PDGF:iä saaneet potilaat palasivat normaaleihin aktiviteetteihinsa noin 17 vuorokauden kuluttua leikkauksesta, jolloin keskimääräinen haavatilavuus oli noin 10 cm3 , kun taas kontrolliryhmän potilaat palasivat normaaleihin aktiviteetteihinsa noin 25. postoperatiivisena päivänä. Verihiutaleita saaneen ryhmän leikkaushaavat paranivat täysin 24 päivässä, kun taas kontrolliryhmän haavojen paraneminen kesti yli 30 päivää. Kirjoittajat päättelivät, että PDGF:t tehostavat paranemisprosessia ja lyhentävät siten potilaiden toipumisaikaa.

Excisio ja primaarinen sulkeminen

Pilonidaalisen sivuontelon ekscisio merkitsee keskilinjan kuoppien ja lateraalisten aukkojen poistamista aina presakraaliseen fasciaan asti, ja ympäröivää ihoa poistetaan vain vähän. Yleensä on tarpeetonta poistaa yli 0,5 senttimetriä sinusaukkoa ympäröivää ihoa. Haavan kovettaminen hiusten, granulaatiokudoksen ja ihojäämien poistamiseksi on tärkeää haavan riittävän paranemisen edistämiseksi. Vaikka tämä toimenpide voidaan suorittaa pelkällä paikallispuudutuksella, lievän sedaation lisääminen paikallispuudutukseen mahdollistaa täydellisemmän poiston ja miellyttävämmän olon potilaalle.

Primäärinen haavan sulkeminen ja haavan paraneminen sekundaarisella intentionaalisella menetelmällä ovat kaksi tärkeintä leikkausvaihtoehtoa kroonisen pilonidaalisen sinuksen hoidossa. Näiden kahden lähestymistavan välillä on edelleen joitakin eroja haavan paranemisen ja uusiutumisen suhteen. Vaikka primaarinen sulkeminen voi nopeuttaa haavan paranemista, jos infektiota ei esiinny, se edellyttää, että potilaan on rajoitettava monia toimintoja, kunnes haavan paraneminen on täydellinen.

Epäonnistuneen primaarisen paranemisen esiintyvyys on noin 16 %. Tämä johtuu siitä, että primaarinen sulkeminen on harvoin täysin jännitteetöntä ja että haavaa pidetään kontaminoituneena, vaikka se on leikattu ja puhdistettu. Uusiutumisprosentti primaarisen sulkemisen jälkeen voi olla jopa 38 %. Vaikka tekniikka, jossa pilonidaalioire poistetaan ja potilaan annetaan parantua sekundaarisesti, vaatii pidemmän paranemisajan, siihen liittyy pienempi uusiutumisprosentti.

Tutkimuksessa, johon osallistui 242 potilasta, joilla oli oireinen pilonidaalioire, Khodakaram ym. vertasivat tavanomaista laajaa ekskisiota (n=129) modifioituun Lord-Millar-lähestymistapaan (MLM, modified Lord-Millar, mLM approach), joka koostui minimaalisesta poskionteloiden minimaalisesta ekskisiosta primaarisen ompeleen kera, sekä primäärisestä ompeleen tekosta (n=113). MLM-leikkaukseen liittyi useammin paikallispuudutuksen käyttö, harvempi sairaalahoitoon joutuminen, vähemmän leikkauksen jälkeisiä hoitokäyntejä (2,4 vs. 14,6) ja lyhyempi keskimääräinen sairausloma (1,0 vs. 34,7 päivää). Arvioidut 5 vuoden uusiutumisprosentit olivat samanlaiset (32 vs. 23 %). Kustannukset leikattua potilasta kohti ja sairaalan resurssien käyttö olivat myös pienemmät mLM-ryhmässä.

Incissio ja marsupialisaatio

Marsupialisaatio pilonidaalisen sinuksen hoitovaihtoehtona esiteltiin ensimmäisen kerran vuonna 1937. Se edustaa kompromissia primaarisen haavan sulkemisen ja sekundaarisen intentionaalisen haavan paranemisen välillä. Tavoitteena on välttää primaarisen sulkemisen jälkeinen haavainfektio ja dehiskenssi sekä avoimen haavan usein toistuva pakkaaminen.

Marsupialisaatiossa haava ommellaan auki. Kun pilonidaalinen sinus, ontelo ja sivutiehyet on poistettu, ontelo hangataan ja kyretoidaan karvojen ja granulaatiokudoksen poistamiseksi. Sen jälkeen haavan ihoreunat ommellaan kiinni presakraaliseen fasciaan. Lopuksi haava pakataan löyhästi; sidos on vaihdettava päivittäin.

Marsupialisaatio antaa potilaalle pienemmän haavan verrattuna haavoihin, jotka jätetään avoimiksi granuloitumaan. Ompelemalla haava auki estetään haavainfektio ja peitetään ihonalainen kudos, jolloin paranemisaika lyhenee. Paraneminen on yleensä täydellistä kuuteen viikkoon mennessä, ja uusiutumisprosentin on raportoitu olevan 4-8 %.

Monien kirjoittajien mielestä marsupialisaatio on suositeltavin kroonisen pilonidaalioireyhtymän hoitomenetelmä, koska siinä vältetään kontaminoituneen haavan sulkeminen ja yhdistyvät lyhyempi paranemisaika ja alhaisempi uusiutumisprosentti. Potilaan on silti kiinnitettävä huolellista huomiota henkilökohtaiseen hygieniaan, ja haava on puhdistettava päivittäin ja hiukset on ajettava ja poistettava usein.

Bascomin toimenpide

Bascom ja Edwards kuvasivat toimenpiteen, jossa pilonidaalioireita hoidettiin vain poistamalla hiukset ja follikkelit. Näissä varhaisissa raporteissa uusiutumisprosentti oli 8 %, ja kaikki potilaat paranivat 3 viikon kuluessa toimenpiteestä. Alkuperäisten raporttien jälkeen on tehty useita tutkimuksia, jotka osoittivat vastaavia tuloksia.

Bascomin menettelyssä keskiviivan viillon välttämiseen ja mahdollisimman vähäiseen kudospoistoon keskitytään. Lähestymistavan kuvataan koostuvan lateraalisesta viillosta, karvojen poistosta ja sivuontelon poistosta pienillä viilloilla kunkin sivuontelon yläpuolella. Lateraalinen viilto tunneloidaan mediaalisesti kohti sivuontelon pohjaa, ja tämä alue voidaan kyretisoida sivuontelon pohjan poistamiseksi.

Ontelo puhdistetaan ja joko suljetaan ensisijaisesti tai pakataan auki operaattorin mieltymyksestä riippuen. Ensisijaisen sulkemisen etuja ovat pienet haavat, lyhyempi paranemisaika (yleensä ≤3 viikkoa), minimaalinen haavanhoito, aikaisempi paluu työhön eikä päivittäisiä suunniteltuja sidosten vaihtoja tarvita. Ilmeisiä haittoja ovat haavainfektio ja haavan irtoaminen.

Asymmetriset viillot

Jotkut lääkärit suosivat keskiviivan tai sivusuuntaisen pystysuuntaisen viillon ensisijaisen sulkemisen sijaan epäsymmetristen tai vinoellipsin muotoisten viiltojen käyttöä pyrkiessään pitämään viillot poissa synnyttäjähalkiosta. Tällä tavoin toimenpide voidaan suorittaa keskiviivan vertikaalisessa suunnassa, jolloin lopullinen viilto on sivusuunnassa pakarahalkiosta.

Tässä operaatiossa, jota usein kutsutaan Karydakis-menetelmäksi, aloitetaan haavan poisto ja poskionteloiden en-bloc-poisto yläpuolisen ihon elliptisen näytteen avulla. Viilto tehdään keskiviivasta. Kun haava on leikattu, luodaan puolenvälisen viillon vastakkaiselle puolelle täysipaksuinen läppä; näin vastakkainen puoli voidaan mobilisoida ensisijaista haavan sulkemista varten, jolloin vältetään keskilinjan haava. Haava suljetaan monikerroksisesti suljetun imutyhjennyksen päälle.

Tätä tekniikkaa on käytetty ensisijaisena toimenpiteenä kirurgisessa hoidossa tai monimutkaisessa taudissa. Haittapuolena on, että leikkaus on liian laaja avohoitoon. Uusiutumisasteen on raportoitu olevan 1,3 %. Vaikka pystysuoran pakaralihaksen poikki menevän viillon käyttö pilonidal-ontelon poistamiseksi poistaa pystysuoran ompelulinjan pakaralihaksen poimun sisällä, paranemisaika voi jäädä huomattavaksi.

Hihaläpät on kuvattu myös sakraalivian peittämiseksi leveän poiston jälkeen. Samalla tavoin tämä pitää arven poissa keskiviivasta ja tasoittaa syntymähalkiota. Mahdollisia komplikaatioita ovat ihotuntemuksen menetys läpän kohdalla, jota havaitaan yli 50 prosentilla potilaista, ja läpän reunojen nekroosi. Tässäkin tapauksessa primaarinen paraneminen saavutetaan 90 %:ssa tapauksista.

Kompleksinen tai uusiutuva pilonidaalioireyhtymä

Katso komplikaatiot, jos haluat tietoa kompleksisen tai uusiutuvan pilonidaalioireyhtymän kirurgisesta hoidosta.

Katso komplikaatiot.