CHICAGO – Värjäytynyt kynsi voi saada jopa kokeneet ihotautilääkärit pysähtymään: Onko syy eksogeeninen? Kenties sieni- tai bakteeriperäinen? Voisiko kyseessä olla subungualinen melanooma? Pitäisikö sitä seurata, leikata tai ottaa koepala? Lääketieteen tohtori Shari Lipner esitteli rationaalisen lähestymistavan pitkittäisten melanonyylien arviointiin American Academy of Dermatologyn kesäkokouksen kynsisairauksiin keskittyvässä istunnossa.
Dr. Shari Lipner
Sessio järjestettiin sen jälkeen, kun tohtori Lipner ja hänen yhteistyökumppaninsa olivat hiljattain toteuttaneet valtakunnallisen kyselyn, jossa he kysyivät ihotautilääkäreiltä eri harjoitteluvaiheissa olevilta ihotautilääkäreiltä, kuinka luottavaisia he olivat melanonykiaksen diagnosoinnissa ja hoidossa. Yli puolet (62 %) apulaislääkäreistä ilmoitti, ettei tuntenut oloaan varmaksi melanonykiadiagnoosin ja sen hoidon suhteen, kun taas vanhemmilla hoitavilla lääkäreillä tämä luku laski 8,6 prosenttiin. Silti suurin osa vanhemmista lääkäreistä (64,3 %) oli vain ”melko luottavaisia” melanonykiataitojensa suhteen (J Am Acad Dermatol. 2017 May;76:994-6).
Työkalut
Dermoskopia voi olla mittaamattoman arvokas apuväline pitkittäismelanonykiatulehduksen syyn selvittämisessä. ”Kosketusdermoskopiasta on apua, joten minulla on aina saatavilla ultraäänigeeliä”, tohtori Lipner sanoi. ”Geeli tekee kynsistä enemmän tasaisen pinnan”, mikä helpottaa tarkkaa tarkastelua. Muihin hyödyllisiin työkaluihin kuuluu kaksitoiminen kynsileikkuri, joka on hänen mukaansa kannattava investointi.
Koska potilaat, jotka ovat huolissaan yhdestä kynsistään, tulevat vastaanotolleen usein niin, että kynsilakkaa on vielä muissa kynsissä, tohtori Lipnerillä on toimistossa aina saatavilla kynsilakanpoistotyynyjä. On tärkeää pystyä näkemään kaikki kynnet, hän sanoi, mutta hän ja hänen yhteistyökumppaninsa, mukaan lukien ensimmäinen kirjoittaja Pierre Halteh, MD, joka oli tuolloin lääketieteen opiskelija Cornellissa, havaitsivat kyselytutkimuksessaan, että ”harvat lääkärit (32/402; 8 %) pyysivät potilaitaan poistamaan kynsilakan jokaisella käynnillä.”
Melanosyyttiset syyt LM:n syntyyn
Pitkittäisillä melanoniakioilla voi olla ei-melanosyyttinen etiologia, joka voi vaihdella subunguaalisista hematoomista pseudomonas- ja sieni-infektioihin ja eksogeeniseen pigmenttiin.
Kaiken kaikkiaan subunguaaliset hematoomat ovat tavallisin melanoniakian aiheuttaja, vaikkakaan pitkittäisiä verenpurkaumia ei tavata yleisesti. Mitä kauempana aiheuttava trauma on, sitä tummempi subungaalinen värimuutos on, tohtori Lipner sanoi. ”Dermoskopia on erittäin hyödyllinen” subunguaalisissa hematoomissa, joissa näkyy yleensä homogeeninen kuvio, vaikka ”voit nähdä myös perifeerisiä häivytyksiä, raitoja ja periunguaalisia verenvuotoja”, hän lisäsi.
On tärkeää seurata näitä potilaita, ”koska melanoomat voivat vuotaa verta”, hän sanoi. Toimistossa tapahtuvaa valokuvausta tai jopa potilaiden ottamia kuvia voidaan käyttää verenpurkauman seuraamiseen ratkaisuun asti.
Kun mietitään eksogeenisia pigmenttilähteitä, vinkkinä voi anamneesista saatavien vihjeiden lisäksi olla se, että myös proksimaalinen kynsinauha on värjäytynyt, tohtori Lipner huomautti. Esiin voi nousta monenlaisia yleisiä ja vähemmän yleisiä syyllisiä, kuten tervasta, tupakasta, hennasta ja muista hiusväreistä, kaliumpermanganaatista ja jopa sanomalehtipainatuksista, hän sanoi. Eksogeenisen lähteen ollessa kyseessä huolellinen kliininen ja dermoskooppinen tutkimus voi osoittaa, että pigmentti ei ulotu proksimaalisesti lunulaan asti, vaikka se saattaa seurata proksimaalisen kynsinauhan ääriviivoja.
Kun sieni on LM:n syy, kaistale on usein proksimaalisesti leveämpi ja kapenee distaalisesti, tohtori Lipner huomautti. Vaikka Trichophyton rubrum var. nigricans on tunnettu syyllinen, myös muut kuin dermatofyytit, kuten Neoscytalidium dimidiatum, voivat aiheuttaa LM:n, joka kulkee usein pitkin proksimaalista ja lateraalista kynsinauhaa. ”Diagnoosin tekemiseksi leikkeen lähettäminen dermatopatologille on hyödyllistä”, hän sanoi. Hyfat voidaan usein nähdä värjäyksessä ja viljelyssä, hän sanoi. Polymeraasiketjureaktio ”on myös mahdollinen ja erittäin hyödyllinen näiden ei-dermatofyyttien osalta.”
Kynsivuoteen bakteerikolonisaatio voi olla LM:n syy. Taudinaiheuttajiin voi kuulua Pseudomonas aeruginosa, joka usein osoittaa tyypillistä vihertävää sävyä. Klebsiella- ja Proteus-lajit voivat aiheuttaa enemmän harmaamusta värimuutosta. Märkätyöt, kuten maanviljelys ja muut maatalous- ja meijeriammatit sekä kotitaloustyöt, lisäävät bakteerikolonisaation riskiä.
Yleisesti bakteeriperäinen etiologia johtaa värjäytymiseen, joka alkaa lateraalisesta kynsinauhasta tai proksimaalisen ja lateraalisen kynsinauhan yhtymäkohdasta. Dermoskopia osoittaa värimuutoksen epäsäännöllisen haalistumisen kohti kynnen mediaalista puolta, ja gramvärjäys asianomaisista leikkeistä osoittaa gramnegatiivisia sauvoja.