Discussion

Vertebral fractures are one of the important clinical manifestations of osteoporosis. Nikamamurtumien esiintyvyys kasvaa iän myötä, ja se voi jopa viisinkertaistua 50-54 ja 75-79 ikävuoden välillä.9 Nikamamurtumiin ja osteoporoosiin liittyvät riskitekijät ovat samankaltaisia1 , ja niihin kuuluu ei-muutettavissa olevia ja muutettavissa olevia tekijöitä (taulukko 2). Varhaisella tunnistamisella, diagnoosilla ja konservatiivisella hoidolla voi olla tärkeä merkitys OVCF:n komplikaatioiden ja kielteisten seurausten minimoimisessa (taulukko 3).

Epäonnekseen vain noin kolmannes VCF:stä todella diagnosoidaan.14-16 OVCF:stä johtuvat kipuoireet voivat vaihdella oireettomista,17 akuuttiin ja sietämättömään kipuun.9 Murtumat saattavat myös välttyä diagnoosilta, koska niitä ei pidetä lihasten venähdyksinä, niveltulehduksina tai normaalina osana ikääntymistä,1,10 eikä oireiden alkamiseen välttämättä liity mitään selvää tapahtumaa. Pitkälle edennyttä osteoporoosia sairastavilla henkilöillä luunmurtuma voi syntyä aivastuksen tai kevyen esineen nostamisen jälkeen, kun taas lievää tai keskivaikeaa osteoporoosia sairastavilla potilailla murtuman syntyyn tarvitaan suurempi voima, kuten tuolilta putoaminen, kompastuminen tai yritys nostaa raskasta esinettä.1 Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi harkita OVCF:ää diagnostisena erotusdiagnoosina kaikilla yli 50-vuotiailla potilailla, joilla on akuutisti alkanut selkäkipu, jos yksi tai useampi riskitekijä on olemassa.18

Tietojen mukaan monilla OVCF:ää sairastavilla potilailla on suhteellisen hyvänlaatuinen luonnollinen taudinkulku, ja heidän kipunsa paranee ennakoitavissa olevan paranemisen myötä 6-12 viikon kuluessa.11,12 Näissä lähteissä todetaan kuitenkin myös, että joillakin potilailla esiintyy pysyvää kipua ja toimintakykyä. Osteoporoosia sairastavien henkilöiden krooninen selkäkipu voi johtua uusien nikamamurtumien jatkuvasta esiintymisestä18,19 , tai se voi olla seurausta sekundaarisista muutoksista vartalon konfiguraatiossa ja asennossa20,21 sekä takaraajojen biomekaanisesta rasituksesta22,23. Kun selkälihakset, nivelsiteet ja nikamavälisten nivelten lihakset, ligamentit ja välilevynivelet laajenevat usein normaalia pidemmälle ja altistuvat pitkäkestoiselle rasitukselle. Tämä voi johtaa nivelten toimintahäiriöihin,22,23 lihasväsymykseen2 ja heikentyneeseen selkärangan ojentajavoimaan.9 Tämän tuhoavan kaskadin aiheuttama kipu voi jatkua vielä pitkään akuutin murtuman parantumisen jälkeen.24

Vähemmistö OVCF-murtumista tapahtuu T6-T8:ssa, T12-L1:ssä ja L4:ssä.9,25 Useat kliiniset merkit voivat herättää epäilyn OVCF:stä. Selkärangan muodonmuutos murtuman jälkeen voi johtaa kyfoosin näkyvään fokaaliseen lisääntymiseen tai lannerangan lordoosin häviämiseen.12,26,27 Useat OVCF:t voivat johtaa huomattavaan pituushäviöön ja asentomuutoksen korostumiseen entisestään.9,12 Toimintakyvyn heikkeneminen, jos sitä esiintyy, vaikuttaa tyypillisesti toimintoihin, kuten kävelyyn, taivutukseen, siirtoihin, kantamiseen ja nostamiseen.9,11,19,28

Fyysisessä tutkimuksessa voi ilmetä arkuutta tunnusteltaessa tai lyömällä suoraan murtuma-alueen yli ja paraspinaalisten lihasten kouristuksia.18,19,25,27,29 Aksiaalisen selkärangan aktiiviset liikelaajuudet ovat rajoittuneet useimmissa akuuteissa murtumissa.9 Stabiileissa kompressiomurtumissa suoran jalan nosto on negatiivinen ja neurologinen tutkimus on normaali. Neurologisten radikulaaristen oireiden ilmaantuminen edellyttää tutkimuksia, jotta voidaan arvioida vammautuneen alueen stabiliteetti.30 Cauda equina -oireet merkitsevät välittömän päivystyslähetteen tarpeellisuutta.

Planeetan frontaali- ja lateraaliröntgenkuvat ovat ensimmäinen kuvantamistutkimus, joka tehdään VCF-epäilyn yhteydessä. Yleisiä VCF:ään liittyviä röntgenlöydöksiä ovat astevika, kiilamuodostuma, häiriintynyt nikamalevy, lineaarinen tiivistymisvyöhyke, paraspinaalinen turvotus ja vatsaontelon ileus.31 Murtuman jälkeinen stabiliteetti perustuu Denisin luokitteluun, jossa selkäranka jaetaan kolmeen pylvääseen.32 Tämän mallin mukaan neurologisen vamman todennäköisyys on suuri, kun vaurio kohdistuu useampaan kuin yhteen pylvääseen. VCF-murtumissa on kyse vain etummaisen pylvään vioittumisesta. Keskimmäinen pylväs on täysin ehjä, ja se on tyypillistä puristusmurtumille. Patologiset murtumat voidaan tunnistaa takimmaisen rungon korkeuden, pedikkelin tai muiden rakenteiden menetyksen ja paraspinaalisen massan perusteella.31 Tietokonetomografiaa (CT) ja magneettikuvausta (MRI) voidaan käyttää epäiltäessä selkäytimen puristusta, etenevää neurologista heikkenemistä, epäsuhtaista neurologista tai luustovammaa, selittämätöntä neurologista vajetta tai epäiltäessä pahanlaatuista kasvainta.1,33,34

Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että vakaat, ei-malignit kompressiomurtumat voidaan hoitaa konservatiivisesti.1,10,12,35,36 Kivun hallinnan ja toiminnallisen lopputuloksen maksimoimisen painottaminen on tärkeää, jotta voidaan ehkäistä kroonistuminen ja OVCF:n kielteiset seuraukset. Jopa akuuteissa tapauksissa olisi vältettävä pitkäaikaista vuodelepoa ja toimettomuutta.1,12 Jokapäiväiseen elämään liittyvään koulutukseen voi kuulua keinoja kivun minimoimiseksi.10 Tässä tapauksessa hoidossa keskityttiin aluksi parantamaan asentoa ja kehon mekaniikkaa selkärangan puristusvoiman vähentämiseksi.37 Potilasta neuvottiin välttämään eteenpäin kyykistyneen selkärangan fleksioliikkeitä,37,38 yrittämään pysyä liikkeessä ja välttämään pitkittynyttä toimettomuutta.

Zambito ym.39 osoittivat, että interferenssivirta (IFC) lievitti tehokkaasti sekä kipua että työkyvyttömyyttä potilailla, joilla oli aiempien moninkertaisten selkärangan osteoporoottisten luunmurtumien aiheuttama krooninen selkäkipu. Kivunhoitostrategiana on suositeltu myös kannattelua. Tukivarsien uskotaan edistävän paranemista stabiloimalla selkärankaa,11 helpottamalla neuromuskulaarista uudelleenkoulutusta ja vähentämällä kipua vähentämällä asentofleksiota, joka aiheuttaa lisääntynyttä kuormitusta kivuliaalle murtuman luukalvolle.10. Tässä tapauksessa käytettiin rintarangan ja lannerangan alueen progressiivista teippausta ekstensiovinoumaan vaihtoehtona tukivarusteille, ja potilas sieti sitä hyvin ensimmäisten neljän hoitoviikon aikana.

Paraspinaalisen lihaspaineen on todettu olevan erittäin suurentunut fleksoituneessa seisoma-asennossa kuormituksessa normaaleissa kontrolliryhmissä ja merkittävästi suurempi potilailla, joilla on osteoporoosi, degeneratiivinen spondylolisteesi ja lannerangan osasto-oireyhtymää sairastavat potilaat.40 Hammer ym.41 osoitti kivun vähenevän potilaalla, jolla oli lannerangan osastoivien osastojen oireyhtymä, kun hän oli saanut käyttöönsä GT:tä. GT:ssä käytetään ruostumattomasta teräksestä valmistettuja instrumentteja, joilla aiheutetaan kontrolloitua mikrotraumaa vaurioituneisiin pehmytkudoksiin.42 Tutkimukset viittaavat siihen, että tämä kontrolloitu mikrotrauma indusoi paranemista fibroblastien proliferaation kautta,43 mikä on välttämätöntä pehmytkudosten paranemiselle.43,44 Lisätutkimukset ovat osoittaneet, että GT:n käyttö on ollut kliinisesti tehokasta erilaisten sairauksien, joihin liittyy kivuliaita pehmytkudoskomponentteja, hoidossa.42,45,45-50

Fyysisellä aktiivisuudella on kriittinen merkitys selkärangan murtumia sairastavien osteoporoottisten potilaiden kuntoutumisessa.10,51.-56 Pidennysharjoitukset tai isometriset selkää ja vatsaa vahvistavat harjoitteet ovat hyödyllisiä ja edistävät muiden murtumien välttämistä,10,38 kun taas fleksioharjoitukset näyttävät olevan haitallisia.38 Selkärangan ojentajaharjoittelun on osoitettu auttavan kivun vähentämisessä vähentämällä puristavaa kuormitusta ja ylläpitämällä luun mineraalitiheyttä51,53 Myös proprioseptioharjoituksilla näyttäisi olevan merkitystä OVCF:n kuntoutuksessa. Selkärankamurtuma on yhdistetty heikentyneisiin tasapaino-ominaisuuksiin osteoporoosipopulaatiossa.57 Tämä voi johtua useista tekijöistä, kuten kivusta, heikentyneestä lihasten hallinnasta ja kaatumisen pelosta.57 Dynaamisen proprioseptiivisen harjoittelun lisääminen voi auttaa vähentämään kipua ja kaatumisriskiä potilailla, joilla on osteoporoottiseen kompressiomurtumaan liittyvä kyfoosi.55

Vaikka selkärangan manipulointi tai oikaisu on rutiiniluonteinen kiropraktikoiden käyttämä hoitomuoto, tässä tapauksessa sitä ei hyödynnetty. Osteoporoosia pidetään yleisesti suhteellisena tai ehdottomana vasta-aiheena selkärangan manipulaatiolle.58 Neljän tapauksen katsauksessa Haldeman ym.59 totesivat, että kompressiomurtumasta epäiltyjen alueiden manipulointi tai säätö voi johtaa kivun lisääntymiseen ja potilaan pitkittyneeseen työkyvyttömyyteen. Kun otetaan huomioon, että kätkeytyneitä kompressiomurtumia voi esiintyä kaikilla osteoporoottisilla potilailla, on noudatettava erityistä varovaisuutta, jotta vältetään potilaan tilan paheneminen.

Osteoporoosin arviointi ja hoito on olennainen osa OVCF:n hoitoa.59 Tässä tapauksessa tällainen hoito siirrettiin potilaan pyynnöstä potilaan perhelääkärille ja luontaislääkärille. Kiropraktikot voivat osallistua osteoporoottisten tai riskipotilaiden valistamiseen ennaltaehkäisevistä elämäntapavalinnoista, kuten kalsium- ja D-vitamiinilisästä, painoa kuormittavan liikunnan lisäämisestä sekä kofeiinin, alkoholin ja tupakan käytön rajoittamisesta tai välttämisestä.60-63 Muita OVCF:ää sairastavan potilaan käytettävissä olevia hoitovaihtoehtoja ovat muun muassa kipulääkkeet ja epiduraaliset steroidi-injektiot.10-12 Kirurginen hoito on tyypillisesti varattu henkilöille, joilla on neuraalinen kompressio ja etenevä epämuodostuma, johon liittyy neurologisia puutteita,12 ja siihen voi kuulua perkutaaninen vertebroplastia tai kyfoplastia.10,36,64-66

OVCF:n luonnollisella taudinkuvalla on saattanut olla merkitystä tämän tapauksen suotuisaan lopputulokseen. Strukturoidun kuntoutusohjelman toteuttaminen minimoi kuitenkin OVCF:ään liittyvän kroonistumisen ja rasituksen todennäköisyyden, eikä potilaalla ilmennyt kivun uusiutumista 12 kuukauden kuluttua. Aiemmin diagnosoitua osteoporoosia lukuun ottamatta potilaalla ei ollut muita liitännäissairauksia, jotka olisivat vaikeuttaneet toipumista tai rajoittaneet hänen osallistumistaan aktiiviseen harjoitusohjelmaan. Potilas uskoi myös, että hänen sietokykynsä rajoissa tapahtuvasta liikunnasta olisi hyötyä toipumisen aikana. Asentoharjoittelu, neuvot toiminnan muokkaamisesta ja kivunlievitystoimenpiteet minimoivat pitkittyneen immobilisaation ja todennäköisesti vakuuttivat potilasta, joka oli jo motivoitunut pysymään aktiivisena. GT:stä oli hyötyä paraspinaalisten lihasten kouristusten vähentämisessä, ja sen ansiosta potilas pystyi osallistumaan asteittaiseen kuntoutusohjelmaan, joka koostui selkärangan ojentajaharjoittelusta, vatsan ja lannerangan voimaharjoittelusta sekä dynaamisesta proprioseptioharjoittelusta. Tässä tapauksessa käytettyjä passiivisia hoitoja käytettiin ensisijaisesti tukemaan harjoitusohjelmaa ja tarjoamaan kivunhallintaa kuntoutusprosessin aikana.