Discussion
Hyperkalemia akuutin kaliumyliannostuksen seurauksena on harvinaista. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa ei ole suuria sarjoja kaliumin yliannostustapauksista. Tässä raportissa kuvattu potilas nautti myös ACE:n estäjää, mikä on saattanut vaikuttaa kohonneeseen kaliumpitoisuuteen. Vaikka tässä tapauksessa ei epäilty, muita toksiineja, jotka voivat aiheuttaa hyperkalemiaa eri mekanismeilla, ovat muun muassa angiotensiinireseptorin salpaajat, beeta-adrenergiset antagonistit, digoksiini, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, spironolaktoni ja sukkinyylikoliini.
ACE:n estäjät tukahduttavat aldosteronin tuotantoa, mikä johtaa lisääntyneeseen natriumin erittymiseen ja vähentyneeseen kaliumin ja vety-ionien erittymiseen. ACE:n estäjät voivat myös aiheuttaa yliannostustilanteessa hypotensiota, mikä johtaa munuaisten perfuusion ja toiminnan heikkenemiseen . ACE:n estäjän yliannostuksesta johtuva merkittävä toksisuus on epätavallista.
Tässä esitetyssä tapauksessa seerumin alkuperäinen kreatiniinipitoisuus 1,3 mg/dl on korkealla normaalialueella. Vaikka glomerulussuodatusnopeutta ei laskettu, jonkinasteinen munuaisten toimintahäiriö on saattanut vaikuttaa siihen, että munuaisten kyky erittää kaliumia ja lisinopriilia on heikentynyt. Lisinopriili on saattanut vaikuttaa pitkittyneeseen hypotensioon, sillä hyperkalemia ei yksinään selitä sitä. Vaikuttaa kuitenkin epätodennäköiseltä, että 5 päivää kestänyt hypotensio olisi johtunut yksinomaan lisinopriilistä. Lisinopriilin yliannostusta koskevat farmakokineettiset tiedot ovat rajalliset. Yhdessä yliannostustapauksessa puoliintumisaika oli 14,9 tuntia ja puoliintumisaika on 12 tuntia terapeuttisina annoksina otettuna . Meidän tapauksessamme saattoi olla muita hypotensioon vaikuttaneita toksiineja, joita ei testattu. Kun otetaan huomioon päivystyksessä tehty normaali kaikukardiogrammi, on epätodennäköistä, että akuutti kardiomyopatia olisi voinut selittää pitkittyneen hypotension.
Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on vain vähän keskustelua dialyysin indikaatioista akuutin kaliumyliannostuksen jälkeen. Kalium on yksi suhteellisen harvoista toksiineista, jotka ovat helposti dialysoitavissa sen vesiliukoisuuden, pienen koon ja vähäisen proteiinisidonnan vuoksi . Kaliumin poistuminen on hidasta peritoneaalidialyysissä; hemodialyysi on suositeltavin kehonulkoinen poistomenetelmä.
Lääketieteellisen kirjallisuuden tarkastelu osoittaa hyviä tuloksia tapauksissa, jotka dialysoitiin, ja sekä hyviä että huonoja tuloksia tapauksissa, jotka eivät dialysoituneet. Silmiinpistävin esimerkki tapauksesta, jossa dialyysiä ei käytetty, oli 6 viikon ikäinen imeväisikäinen lapsi, jolle oli tehty truncus arteriosuksen kirurginen korjaus ja jolle oli annettu parenteraalista antibioottia, joka oli virheellisesti valmistettu kaliumkloridilla eikä glukoosiliuoksella. Hän sai sydänpysähdyksen, johon liittyi ”vakava rytmihäiriö” (raportissa ei eritelty), ja hänen kaliumpitoisuutensa todettiin 17,7 mEq/L. Raportissa ei mainita munuaisten toimintaa, eikä dialyysiin ryhdytty hänen pienen kokonsa ja suurten laskimoiden laajojen tromboosien vuoksi. Hän selvisi hengissä, ja seurannassa 4 vuoden iässä potilas oli neurologisesti ehjä lukuun ottamatta vaikeaa iatrogeenista kuulon heikkenemistä.
Kirjallisuudessa on muitakin tapauksia, joissa kaliumpitoisuudet olivat koholla ja joiden tulokset olivat hyviä tukihoidon jälkeen, mutta dialyysiä ei tehty. 36-vuotias mies otti yliannoksen hitaasti vapautuvaa kaliumkloridia, ja hänellä todettiin ”ei-siniaaltoinen” leveä QRS-kompleksi rytmi, huiputettuja T-aaltoja, lyhyitä kammiotakykardiajaksoja ja kaliumpitoisuus 8,9 mEq/L, eikä munuaistoimintaa ollut dokumentoitu. Hoito koostui pääasiassa suonensisäisestä glukoosista, insuliinista, natriumbikarbonaatista ja kalsiumista. Suolankorvikkeen nauttiminen 8 kuukauden ikäisellä lapsella johti siniaaltorytmiin, kaliumpitoisuus oli 10,9 mEq/L, kreatiniini 0,6 mg/dl ja hyvä lopputulos ilman dialyysiä . 27-vuotias nainen otti yliannostuksen pitkävaikutteista kaliumkloridia, ja hänellä todettiin ”ei-siniaaltomainen” leveä kompleksinen QRS-rytmi, huiputetut T-aallot, kaliumpitoisuus 9,1 mEq/l ja veren ureatyppi 9,5 mg/dl . Hänkin toipui täysin ilman dialyysihoitoa.
Samoin kohonneilla kaliumpitoisuuksilla ja lääkkeellisellä hoidolla ilman dialyysihoitoa on myös raportoitu huonoja tuloksia. 46-vuotias nainen tuotiin päivystyspoliklinikalle sydänpysähdyksellä 1 h hitaasti vapautuvien kaliumtablettien yliannostuksen jälkeen. Alkuperäisiin sydämen rytmeihin kuuluivat siniaalto ja kammiovärinä, ja kaliumpitoisuus oli 9,6 mEq/L. Raportissa ei mainita munuaisten toimintaa. Vakautustoimenpiteisiin kuuluivat defibrillaatio kolmella yrityksellä sekä suonensisäinen kalsiumin, glukoosin, insuliinin ja natriumbikarbonaatin anto. Sinusrytmi palautui ja kaliumpitoisuudet palautuivat normaaleiksi, mutta potilas kuoli oltuaan 14 päivää jatkuvassa koomassa. Varhainen dialyysi ei olisi ollut mahdollista tässä tapauksessa, koska potilas sai sydänpysähdyksen.
29-vuotias nainen nautti suolankorviketta ja sai laajan kompleksisen QRS-rytmin (morfologiaa ei ole määritelty) ja huiputetut T-aallot, ja kaliumpitoisuus oli 8,4 mEq/L. Seerumin kreatiniini oli 1,2 mg/dl. Laboratorioarvojen palautuessa hän sai sydänpysähdyksen, jota hoidettiin tavanomaisilla elvytystoimenpiteillä sekä laskimoon annetulla kalsiumilla, glukoosilla, insuliinilla ja natriumbikarbonaatilla. Normokalemia palautui 3 tunnin kuluttua, ja sydämen rytmi vakiintui. Hänelle kehittyi posthypoksinen enkefalopatia ja neliraajahalvaantuneisuus, ja hänet siirrettiin hoitoon toiseen maahan 24 päivän kuluttua esittelystä. On epäselvää, mikä olisi ollut lopputulos, jos kaliumia alentavia lääkkeitä olisi annettu potilaan tullessa hoitoon. Dialyysi ei olisi ollut mahdollista pysähdyshetkellä, eikä se vaikuttanut perustellulta stabiloinnin jälkeen, koska kaliumpitoisuus laski nopeasti 3 tunnin aikana.
Hemodialyysiä käytettiin 50-vuotiaan naisen kestovapautuvan kaliumkloridin yliannostustapauksessa. Potilaan munuaistoiminta oli normaali (kreatiniini 0,6 mg/dl), kaliumpitoisuus 8,2 mEq/l ja EKG:ssä T-aaltojen huippu ilman QRS-laajenemista. Hoitona annettiin suonensisäisesti kalsiumia, natriumbikarbonaattia, glukoosia ja insuliinia. Ohimenevät siniaaltomaiset rytmimuutokset vastasivat suonensisäisiin kalsium- ja natriumbikarbonaattiboluksiin. Seerumin kaliumpitoisuudet olivat edelleen koholla (7,7 ja 9,0 mEq/L) 3 ja 7 tuntia esittelyn jälkeen. Tämän jälkeen aloitettiin hemodialyysi, ja potilas kotiutettiin muutaman päivän kuluttua (ei määritelty).
Toinen tapaus, jossa hemodialyysi aloitettiin, koski 54-vuotiasta naista, joka oli nauttinut suolankorviketta. Hän tuli päivystyspoliklinikalle laajan monimutkaisen ”siniaallon” pulssittoman sähköisen toiminnan vuoksi. Elvytystoimenpiteet, mukaan lukien hyperkalemian empiirinen hoito lääkkeillä, aloitettiin. Alkuperäinen kaliumpitoisuus oli 8,2 mEq/L ja kreatiniini 2,1 mg/dl. Sinusrytmi ja systolinen verenpaine yli 100 mmHg palautuivat. Potilas dialysoitiin ja hänet kotiutettiin kotiin yhden viikon sairaalajakson jälkeen minimaalisella lyhytaikaisen muistin heikentymisellä.
Näiden tapausten perusteella on selvää, että kaliumin yliannostus, johon liittyy merkittävä hyperkalemia ja leveän kompleksinen QRS-kompleksin rytmi, voi johtaa sekä hyvään että huonoon lopputulokseen ilman dialyysiä. Kahdessa edellä kuvatussa tapauksessa, samoin kuin tässä raportissa kuvatussa tapauksessa, tulokset olivat hyvät dialyysin avulla. Toisessa kirjallisuuden kahdesta tapauksesta oli munuaisten toimintahäiriö, ja meidän tapauksessamme kreatiniini oli korkealla normaalialueella. Päätös dialyysistä on harkinta, joka perustuu hyperkalemian asteeseen, kliiniseen tilaan, EKG-analyysiin, munuaisten toimintaan ja itse dialyysin saatavuuteen. Hemodialyysiä on harkittava kaliumin yliannostustapauksissa, joissa on merkittävä hyperkalemia ja taustalla munuaisten toimintahäiriö. Jos munuaisten toiminta on normaali, suosittelemme hemodialyysiä kardiovaskulaarisen epävakauden yhteydessä, ellei lääkehoito johda välittömään kliinisen tilan paranemiseen ja seerumin kaliumpitoisuuksien nopeaan laskuun. Valitettavasti dialyysi on vaikea toteuttaa potilaalle, jonka sydän- ja verenkiertoelimistö on epävakaa, ja se on mahdotonta sydänpysähdyksen yhteydessä. Vakaassa tilassa olevilla potilailla, joiden munuaistoiminta on normaali, kaliumin erittyminen olisi todennäköisesti nopeaa.
Tämän raportin potilaalla kaliumpitoisuus nousi viiveellä sairaalassa kolmantena päivänä. Tämä ilmiö johtui todennäköisimmin pitkävaikutteisen valmisteen viivästyneestä imeytymisestä, vaikka uudelleenjakautumisvaikutukset ovat teoriassa mahdollisia. Lisinopriilillä saattoi myös olla merkitystä, koska se vaikuttaa munuaisten perfuusioon ja toimintaan. Potilaita, jotka saavat yliannostuksen pitkävaikutteisia kaliumvalmisteita, on seurattava hyperkalemian viivästyneen alkamisen varalta, ja tämän raportin potilaan tapaan hemodialyysi voi olla tarpeen.
Tämän raportin rajoituksiin kuuluu se, että retrospektiiviseen tapauskatsaukseen perustuvien suositusten antaminen on vaikeaa. Pitkäaikaista hypotensiota koskevia johtopäätöksiä on myös vaikea tehdä, koska lisinopriilin ja muiden verenpainelääkkeiden testausta ei tehty.