Tapaukset 1 ja 2 saivat Beighton-pisteytyksessä pistemäärät 9/9 ja 8/9, vastaavasti. Tapaus 3 sai Beighton Score -pistemäärän 3/9, mutta potilas osoitti nivelten löysyyttä glenohumeraali- ja femoro-acetabulaarinivelissä, joita ei lasketa mukaan Beighton Score -pistemäärään. Tapaus 3 osoitti yhden pääkriteerin (nivelrikko kolmen kuukauden ajan neljässä tai useammassa nivelessä) ja kaksi pienempää kriteeriä (marfanoidinen habitus; ihon yliojennettavuus), joten se täyttää BJHS:n Brightonin tarkistetut kriteerit7 (taulukko 1).

Sekä Beighton-pistemäärää että BJHS:n Brightonin kriteereitä on tutkittu, ja niiden on todettu osoittavan, että niiden uusittavuus tutkijoiden välillä on hyvästä erinomaiseen.16 Toinen nivelten hypermobiliteetin mittari, jota ei ole sovellettu tässä tapaussarjassa, on Hakimin ja Grahamen laatima viisikohtainen kyselylomake (taulukko 4). Tämä kyselylomake voi olla hyödyllinen, kun kliinikko sisällyttää sen alkukertomukseensa BJHS:n seulomiseksi. Vastaus ”kyllä” kahteen tai useampaan näistä kysymyksistä viittaa hypermobiliteettiin, jolloin herkkyys on 85 % ja spesifisyys 90 %.17

Kun näissä tapauksissa yleistynyt hypermobiliteetti yhdistyy yli kolme kuukautta kestäneeseen myalgiaan, BJHS:n kriteerit ovat täyttyneet (taulukko 1).18 Jos BJHS:ää harkitaan, on ensin suljettava pois yleistyneen nivelten löysyyden vaihtoehtoiset syyt: perinnölliset sidekudossairaudet, kuten Marfanin oireyhtymä, Ehlers-Danlosin oireyhtymä, Sticklerin oireyhtymä, Larsenin oireyhtymä ja osteogenesis imperfecta.19 Yleinen löysyys on merkittävä löydös näillä potilailla, mutta toisin kuin BJHS-potilailla, heillä on merkittäviä sydän- ja verisuonitautien, ihon, luuston ja silmien poikkeavuuksia.20 Marfanin ja Ehlers-Danlosin oireyhtymien yhteiset piirteet on lueteltu taulukossa 3. Iho voi olla venyvä BJHS:ssä samoin kuin Ehlers-Danlosin oireyhtymässä, ja se voi ilmetä silmäluomien veltostumisena tai roikkuvina silmäluomina. BJHS-potilaiden iholta puuttuu kuitenkin samettinen rakenne ja vähentynyt paksuus, kuten Ehlers-Danlosin oireyhtymässä.20

Tuoreessa tutkimuksessa21 tarkasteltiin uudelleen nivelten hypermobiliteetin ja nivelrikon yhteyttä koskevaa kiistaa ja lisättiin uusia tietoja, jotka osoittavat poispäin tällaisesta yhteydestä. BJHS:n22 merkittäviä nivelten ulkopuolisia ilmenemismuotoja ovat muun muassa autonomiset häiriöt23, ihon hauraus24, helposti syntyvät mustelmat25,26, silmien ptoosi, suonikohjut20, Raynaud’n ilmiö27, urogenitaaliset prolapsit28,29 ja motorisen kehityksen koordinaatioviive (DCD)30, neuromuskulaarisen refleksitoiminnan muutokset31, fibromyalgia32, karpaali- ja tervatunneli-oireyhtymät ja neuropatiat33,34, alhaisempi luuntiheys20,35, masennus36, ahdistuneisuus- ja paniikkikohtaukset37, lannerangan välilevytyrä38 ja ruoansulatuskanavan oireet39. Tapauksen 3 anamneesissa esiintyi BJHS:n yleisiä nivelten ulkopuolisia piirteitä, ja siinä raportoitiin ahdistuneisuudesta, paniikkikohtauksista ja masennuksesta. Nivelten hypermobiliteetin ja suuremman riskin sairastua ahdistuneisuushäiriöön välillä näyttää olevan yhteys.40 Viimeaikaisissa tutkimuksissa on havaittu rakenteellisia eroja henkilöiden välillä, joilla on nivelten hypermobiliteetti, ja henkilöiden välillä, joilla ei ole nivelten hypermobiliteettia: nivelten hypermobiliteetti on yhdistetty suurempaan bilateraaliseen amygdala-tilavuuteen, joka on aivojen keskeisin tunteita käsittelevä alue.41 Yhteys heijastelee luultavasti geneettistä pohjaa BJHS-oireyhtymälle.42

BJHS:n on osoitettu olevan geneettisesti periytyvä häiriö, joka sisältää vahvan geneettisen komponentin, jolla on autosomaalinen dominantti kuvio ja jonka uskotaan vaikuttavan sidekudoksen kollageenin proteiinin koodaukseen.24 Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole olemassa laboratoriokokeita BJHS:n diagnosoimiseksi, kuten ei muissakaan systeemisissä häiriöissä43 , vaan ainoastaan ”BJHS:n tarkistetut diagnoosikriteerit” (taulukko 1). Monet asiantuntijat pitävät nykyään BJHS:n ja hypermobiliteettityypin Hypermobile Ehlers-Danlosin oireyhtymän (hEDS) oireiden yhtäläisyyksiä erottamattomina ja ehdottavat, että BJHS on osa hypermobiliteettispektriä Ehlers-Danlosin hypermobiliteettityypin lievimpänä muotona.6

Nivelten hypermobiliteetin ensisijainen perimmäinen aiheuttaja on nivelsiteiden löysyys, joka määrittää pääasiassa maksimaalisen liikelaajuuden.44 Varhaisissa tutkimuksissa, joissa hyödynnettiin BJHS-potilaiden ligamenttien elektronimikroskooppista arviointia, osoitettiin kollageenifibrillien vähentynyt paksuus.45 On myös ehdotettu, että BJHS:ää sairastavilla henkilöillä on epänormaali tyypin III kollageenin ja tyypin I kollageenin suhde.2 Tyypin I kollageeni, joka sisältää suuren veto-ominaisuuden, on elimistön yleisin kollageeni. Tyypin III kollageeni, joka sijaitsee pääasiassa elimissä, kuten suolistossa, ihossa ja verisuonissa, on paljon venyvämpää.46 Lisäksi BJHS-potilailla on huomattavasti alhaisempi prolidaasin, nivelsiteiden kollageenirakenteeseen vaikuttavan entsyymin, aktiivisuus, mikä viittaa kollageenin muuttuneeseen aineenvaihduntaan, joka aiheuttaa nivelten hypermobiliteettia.47

Tutkimuksissa on myös arvioitu fibromyalgian (FM) ja BJHS:n oireiden päällekkäisyyksiä32,48 niin aikuisilla kuin lapsilla49. FM:n kivun yliherkkyyden taustalla olevaa mekanismia on arvioitu laajasti, mutta BJHS:n lisääntyneestä kipuherkkyydestä on vain vähän tietoa.50 FM:ää sairastavilla henkilöillä on yleisesti ottaen matalampi kipukynnys, mikä johtuu eräänlaisesta sentraalisesta herkistymisestä tai pienten kuitujen polyneuropatiasta vasteena toistuvalle ärsyttävälle ärsykkeelle51,52 . Sitä vastoin BJHS:ssä oletetaan, että kipu on seurausta nivelten epänormaalista hypermobiliteetista johtuvasta toistuvasta mikrotraumasta, joka edistää kroonista nivelrikkoa.36 On myös esitetty teoria, että siihen liittyvät rakenteelliset erot tunteita käsittelevissä järjestelmissä voivat aiheuttaa sen, että hypermobiliteettia sairastavilla henkilöillä on kohonnut herkkyys kivulle (kivun uhalle) ja/tai autonomisen kontrollin häiriintyminen.41. Mielenkiintoista on, että tunteita käsittelevien järjestelmien vaihtelua esiintyy myös muissa kipuhäiriöissä, kuten FM:ssä, ärtyvän suolen oireyhtymässä ja kompleksisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä.53 Lisäksi FM:ää sairastavilla naisilla on 44 % suurempi todennäköisyys olla hypermobiliteetti.54 Kirjallisuudessa raportoidun naisvaltaisuuden mukaisesti kaikki kolme tapaustamme olivat naisia.

Sukupuolen lisäksi etninen tausta ja ikä ovat merkittäviä tekijöitä, jotka vaikuttavat merkittävästi siihen, miten BJHS:ää esiintyy, ja sen esiintyvyys on suurentunut aasialaista ja afrikkalaista syntyperää olevilla yksilöillä55,56 . Nuorilla ja lapsilla BJHS:llä on taipumus esiintyä juveniilin fibromyalgian (JFM) yhteydessä.57-59 Potilaan lapsuuden aikaisen nivelten hypermobiliteetin ja toistuvien vammojen tutkiminen voi olla kliinisesti hyödyllistä BJHS:ää sairastavien aikuisten tunnistamisessa, kuten Hakimin ja Grahamen17 viiden kohdan kyselylomakkeesta käy ilmi (taulukko 4). Vastaavasti jos naispotilaalla on kliinisessä anamneesissa FM, nivelten hypermobiliteetin arvioinnista voi olla hyötyä kliinisen hoidon kannalta.

Urheiluvammoja käsittelevässä kirjallisuudessa ei ole osoitettu selkeää yhteyttä yleistyneen nivelten löysyyden ja vammojen välillä.60,61 On edelleen epäselvää, onko BJHS:ää sairastavilla henkilöillä kohonnut loukkaantumisriski verrattuna ei-hypermobilisiin vertaisiinsa. Tutkimukset ovat osoittaneet suuremman loukkaantumisriskin armeijan alokkailla ja balettitanssijoilla, jotka tunnistettiin löysiksi tai erittäin löysiksi.62,63 Krivickas ja Feinberg64 sen sijaan havaitsivat, että hypermobililla miesurheilijoilla (Beighton 4-6/9) oli 66 prosenttia pienempi loukkaantumisriski kuin vähemmän liikkuvilla kollegoillaan. NCAA:n lacrossepelaajilla ei kuitenkaan havaittu eroa kokonaisvammamäärissä, vaikka hypermobililla urheilijoilla esiintyi enemmän nilkkavammoja.65 Tuoreemmissa raporteissa on havaittu lisääntyneitä vammamääriä hypermobililla (verrattuna ”tiukkoihin”) rugbynpelaajilla66 , verkkopallonpelaajilla (nilkka-, polvi- ja sormivammat)67 ja jalkapalloilijoilla68 . Näin ollen hypermobiliteetin aiheuttamasta riskistä urheilijaväestössä ollaan pääsemässä yhteisymmärrykseen.

Aurheilijaväestö ei joka tapauksessa ehkä ole ihanteellinen vertailukohta yleisväestölle kahdesta syystä. Yksi on se, että niveltä ympäröivän lihaksiston vahvistaminen voi auttaa nivelten dynaamista vakautta harjoittelevalla yksilöllä.64,69 Toinen on se, että harjoittelu voi parantaa nivelten proprioseptiikkaa70, joka näyttää vähentyneen tietyissä nivelkulmissa hypermobililla henkilöillä verrattuna kontrolliryhmiin70,71. Voimakas liikunta suhteellisen huonokuntoisilla henkilöillä voi johtaa vammoihin72 , mutta sillä voi olla vain vähäinen vaikutus vammojen määrään hyvin harjoittelevilla henkilöillä, koska urheilijoilla on paremmat proprioseptiikkaominaisuudet kuin ei-urheilijoilla73.

Harkinta liikunnan merkityksestä ja suurten rasitusten aiheuttaman liikunnan mahdollisista riskeistä huonokuntoisilla henkilöillä vaikuttaa liikuntamääräyksiin potilailla, joilla on BJHS. Aktiivisuuden asteittaisesta lisäämisestä oli hyötyä esitetyissä tapauksissa, ja se vaikuttaa sopivalta huonokuntoisille potilaille, joilla on BJHS. Celenayn ja Kayan74 hiljattain tekemässä tutkimuksessa osoitettiin, että selkärangan stabilointiohjelma voi vähentää kipuvaivoja ja parantaa asennon vakautta ja lihaskestävyyttä naisilla, joilla on BJHS. Mielenkiintoisen näkökulman liikunnan rooliin hypermobilisoituneiden potilaiden hoidossa antaa ensimmäinen tapauksemme, jossa huippukuntoinen urheilija heikkeni vähitellen ja oireet lisääntyivät. Voimakas liikunta voi olla suhteellisen vasta-aiheista hypermobilisille henkilöille58,62 , mutta tämä rajoitus voidaan poistaa, kun riittävä harjoitusvaikutus on saavutettu. Kaiken kaikkiaan fyysisen kunnon ylläpitäminen on välttämätöntä BJHS:n oireiden hallitsemiseksi, erityisesti toiminnot, joissa keskitytään neuromuskuloskeletaaliseen hallintaan, kuten uinti, Tai Chi, pilates, jooga ja tanssi.75

BJHS-potilaiden hoito voi olla haastavaa sekä potilaalle että hoitohenkilökunnalle. Kuten Simmonds ja Keer75 kuvaavat, ”tarvitaan kärsivällisyyttä sekä hyvää viestintää ja herkkiä käsittelytaitoja, koska fyysiset ongelmat ovat usein pitkäaikaisia ja niihin liittyy sekundaarisia komplikaatioita ja psykososiaalisia kysymyksiä”. Kirjallisuudessa ei ole lopullista näyttöä BJHS-potilaiden parhaista käytännöistä. Eräässä raportissa kuitenkin korostetaan potilaskoulutuksen, terapeuttisen harjoittelun sekä työn ja elämäntapojen muuttamisen merkitystä BJHS:n hoidossa76 , mikä heijastuu tapauksiimme. Potilaita voidaan myös neuvoa erityisesti lepoon ja tahdistukseen liittyvissä toimissa, ja he ovat hyötyneet hoidosta muun muassa ultraäänellä ja transkutaanisella hermostimulaatiolla, teippaamalla ja lastoittamalla tai käyttämällä tiukasti istuvia vaatteita nivelen koetun vakauden parantamiseksi75. Vaikka äskettäisen katsauksen mukaan tällaiset passiiviset hoitomuodot saattavat olla tehottomia niskakivun ja siihen liittyvien häiriöiden hoidossa76 , on epäselvää, ovatko tällaiset havainnot olemassa olevan tutkimustiedon perusteella relevantteja myös hypermobiilipotilaiden kohdalla.

Potilaille olisi asetettava realistiset odotukset, koska heidän toipumisensa ja paranemisensa on usein hitaampaa kuin ei-hypermobiilipotilailla36 nivelten proprioseptiikan ja voiman parantamiseen tarvittavan ajan vuoksi. Edellä esitellyissä kolmessa tapauksessa hoidon tavoite siirtyi nivelten suojaamiseen painottamalla aktiivista liikuntaohjelmaa kestävyyden ja voiman lisäämiseksi. Seitsemän vuoden kuluttua tapauksen 1 potilas säilytti erinomaiset tuloksensa, kun hän jatkoi liikuntaohjelmaansa ja pystyi osallistumaan suhteellisen rasittaviin aktiviteetteihin, kuten patikointiin ja reppureissaukseen.

Saattaa tuntua paradoksaaliselta soveltaa manipulaatiota, joka on hoito, jonka tarkoituksena on lisätä nivelten liikkuvuutta77 , potilaisiin, joilla on BJHS. Nivelten toimintahäiriöt kuitenkin havaittiin ja hoidettiin manipulaatiolla edellä kuvatuissa tapauksissa. Näyttää siltä, että selkärangan suurnopeuksinen ja matalaamplitudinen (HVLA) manipulaatio on hyödyttänyt näitä kolmea potilasta. Tällä hetkellä vain yhdessä muussa tutkimuksessa kuvataan vastaavanlaista onnistunutta BJHS-potilaan hoitoa multimodaalisella lähestymistavalla, johon sisältyi HVLA-selkärangan manipulaatioita.76 Mahdollinen samanaikainen kipukynnyksen aleneminen henkilöillä, joilla on nivelsiteiden löysyys41,76, tukee kuitenkin kliinistä kokemustamme siitä, että hypermobilistit henkilöt näyttävät raportoivan kipua fysikaalisten hoitojen, kuten hieronnan tai manipulaation, jälkeen useammin kuin ei-hypermobilistit henkilöt. Muunneltuja tekniikoita, mukaan lukien paineen ja voiman käytön muuttaminen, olisi harkittava hoidettaessa hypermobilisoituneita potilaita sen jälkeen, kun heille on kerrottu tästä mahdollisuudesta.

BJHS:n hoito on monimutkaista, ja kivunhoito voi olla vaikeaa useimmissa tapauksissa. Proloterapia on vaihtoehtoinen hoitomuoto, jota ei tutkittu kolmessa esitellyssä tapauksessa ja jota voidaan harkita, jos konservatiivinen hoito on käytetty loppuun. Proloterapia koostuu kasvutekijöiden tai kasvutekijöitä stimuloivien aineiden injektiosta, jotka aiheuttavat lyhytaikaisen tulehdusreaktion ja siten lisääntyneen solutoiminnan, joka synnyttää uutta kollageenia ja solunulkoista matriksia.78 Tämä prosessi lisää sidekudoksen lujuutta, ja sillä on osoitettu olevan potentiaalia auttaa BJHS:stä johtuvien oireiden lieventämisessä.79 Tämänhetkiset tutkimustulokset eivät kuitenkaan ole kaikilta osin osoittaneet proloterapian vaikuttavuutta BJHS:n hoidossa.80

Tapaussarjasta ei voida vetää johtopäätöksiä tässä esiteltyjen hoitotoimenpiteiden tehokkuudesta eikä vaikutuksesta. Tapaussarja voi kuitenkin luoda hypoteeseja, ja tuleva tutkimus voi valaista parhaita käytäntöjä BJHS-potilaiden hoidossa.