Nykyaikaiset arviot viittaavat siihen, että jopa joka kuudennella pohjoisamerikkalaisella on krooninen munuaissairaus,1 tila, joka voi pahentua ajan mittaan ja merkitä jatkuvan seurannan tarvetta.Tieto siitä, kuka kroonista munuaissairautta sairastavista potilaista on vaarassa sairastua loppuvaiheen munuaissairauteen tai menehtyä, voi kertoa, ketkä potilaat tarvitsevat intensiivistä seurantaa tai toimenpiteitä.
Glomerulussuodatusnopeus (GFR) on klassinen munuaisten toiminnan mittari, joka kuvaa glomerulusten suodattaman endogeenisen tai eksogeenisen merkkiaineen puhdistamaa plasman määrää aikayksikköä kohti. Endogeenisen puhdistuman suora mittaaminen on vaikeaa, koska se edellyttää virtsanäytteiden ajoitettua keräämistä ja samanaikaisia verikokeita, joissa endogeeninen merkkiaine, kuten kreatiniini, mitataan. Suonensisäisesti infusoitavan eksogeenisen aineen puhdistumaa mitattaessa on tarpeen mitata aine veri- ja virtsanäytteistä sen jälkeen, kun vakaan tilan taso on saavutettu, laskea häviämiskäyrä sarjavalmisteisista verinäytteistä sen jälkeen, kun aine on injisoitu, tai mitata veren ja infuusionesteen pitoisuudet. Näin ollen GFR:n suora mittaaminen on aikaa vievää, työlästä ja kallista.
Vaihtoehtoisesti on kehitetty erilaisia menetelmiä GFR:n arvioimiseksi.2-5 Kansallinen munuaistautien koulutusohjelma (National Kidney Disease Education Program) on suositellut estimoidun GFR:n (eGFR) käyttöä pelkän seerumikreatiniinin mittaamisen sijasta. Viime aikoihin asti arviointimenetelmät perustuivat seerumin kreatiniiniin munuaistoiminnan merkkinä. Koska kreatiniiniin vaikuttavat kuitenkin myös ruokavalio, lihasmassa tai sen hajoaminen ja tubulaarinen eritys, se ei ole ihanteellinen, ja on käytetty erilaisia estimointiyhtälöitä. Viime aikoina kystatiini C, joka on CST3:n koodaama 120 aminohappojäännöksestä koostuva, ei-lykosyloitunut proteiini, on saanut suosiota vaihtoehtoisena merkkiaineena.6 Kystatiini C:tä syntetisoidaan ja erittyy lähes vakionopeudella lähes kaikista nukleoituneista soluista. 13 kDa:n koonsa vuoksi kystatiini C suodattuu vapaasti glomeruluksissa. Toisin kuin kreatiniini, kystatiini C ei erittyy virtsaan, vaan se metaboloituu proksimaalisissa tubuluksissa, joten ajoitettuja virtsanäytteitä ei tarvita. Kystatiini C on erityisen käyttökelpoinen munuaisten toiminnan arvioinnissa silloin, kun kreatiniinin tuotanto on vaihtelevaa tai arvaamatonta. Joillakin potilailla (esim. lihaksia heikentävistä tai kroonisista sairauksista kärsivillä, vanhuksilla, naisilla tai kasvissyöjillä) seerumin kreatiniinipitoisuus voi olla alhainen, mutta todellinen GFR on heikentynyt. Sitä vastoin toisilla potilailla seerumin kreatiniinipitoisuus voi olla korkea, mutta todellinen GFR on normaali (esim. potilailla, joilla on afrikkalainen syntyperä, lihaksikas ruumiinrakenne tai runsasproteiininen ruokavalio).
Kaksi keskeistä edistysaskelta ovat parantaneet ymmärrystä kystatiini C:n merkityksestä munuaissairauden biomarkkerina.7 Ensinnäkin kystatiini C:tä varten on nykyään olemassa kansainväliset laboratorioiden väliset referenssistandardit, mikä on tärkeää silloin, kun testejä tehdään useissa laboratorioissa. Toiseksi Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) on kehittänyt tarkkoja GFR:n arviointiyhtälöitä, erityisesti vuoden 2012 CKD-EPI:n kystatiini-C-yhtälön ja vuoden 2012 CKD-EPI:n kreatiniini-kystatiini-C-yhtälön. Näiden yhtälöiden kehittäminen on edistysaskel verrattuna vuoden 2009 CKD-EPI:n kreatiniiniyhtälöön, joka itsessään on tarkempi kuin Modification of Diet in Renal Disease -tutkimuksessa käytetty yhtälö, erityisesti suurentuneilla GFR-arvoilla. Tällaisten yhtälöiden avulla on nyt mahdollista vertailla yhtälöiden luokittelua ja käyttökelpoisuutta kullakin eGFR:n laskentamenetelmällä.
Tässä lehdessä Shlipak ym.8 kuvaavat 11:stä yleistutkimuksesta ja 5:stä tutkimuksesta, joihin osallistui potilaita, joilla oli krooninen munuaissairaus, saatujen yksittäisten potilaiden tietojen meta-analyysin, jossa verrataan nykyisiä eGFR-tekniikoita ja niiden yhteyksiä kuolemantapausten määriin, kuolemiin kardiovaskulaaristen syiden vuoksi ja loppuvaiheen munuaissairauksiin. Tulokset viittaavat siihen, että kystatiini C:hen perustuvasta eGFR:n laskennasta on jonkin verran hyötyä, sillä 42 prosenttia tutkimukseen osallistuneista, joiden kreatiniiniin perustuva eGFR oli 45-59 ml minuutissa 1,73 m2 :ä kohti, luokiteltiin uudelleen, ja useimmat heistä luokiteltiin vähemmän huolestuttaviin munuaistaudin tiloihin. Tällainen uudelleenluokittelu parantaisi lopputuloksen ennustamisen tarkkuutta ja epäilemättä rauhoittaisi osallistujia, jotka luokiteltiin uudelleen vähemmän vakavaan munuaistautiin tai munuaissairauteen. Vain 14 prosenttia osallistujista, joiden kreatiniiniin perustuva eGFR oli 60-89 ml minuutissa 1,73 neliömetriä kohti, luokiteltiin kystatiini C:n mittauksen perusteella huonompaan sairauteen.
Shlipakin ym. tarkastelemien tutkimusten osallistujat olivat pääasiassa valkoisia tai mustia. Näin ollen tuloksia ei voida soveltaa aasialaisiin tai latinalaisamerikkalaisiin potilaisiin muuten kuin ekstrapoloimalla. Lisäksi vain 9 prosentilla tutkimuskohortin potilaista, joilla oli krooninen munuaissairaus, oli diabetes, mikä on tutkimuksen tärkeä rajoitus. Lisäksi tarvitaan vielä tietoa kystatiini C:n käytöstä raskauden aikana, munuaissiirron jälkeen ja lapsipotilailla.
Shlipakin ym. tutkimustulosten sisällyttäminen käytäntöön edellyttää pääsyä laboratorioihin, jotka mittaavat rutiininomaisesti kystatiini C:tä (verrattuna kansainvälisiin standardeihin), ja kystatiini C:hen perustuvan eGFR:n laskemista CKD-EPI:n vuoden 2012 kystatiini C:n yhtälöä käyttäen. Kroonisen munuaissairauden hoitoa koskevat ohjeet, jotka on laatinut vuoden 2012 munuaistautityöryhmä: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) -säätiön laatima työryhmä suosittelee kystatiini C:hen perustuvan eGFR:n käyttöä potilailla, joiden munuaistoiminnan vaihteluväli on sellainen, että kreatiniiniin perustuvan eGFR:n tarkkuus on heikentynyt.9,10 Suuntaviivoissa suositellaan kystatiini C:n mittaamista potilailla, joiden kreatiniiniin perustuva eGFR on 45-60 millilitraa minuutissa 1,73 neliömetriä ruumiinpinta-alaa kohti, mutta joilla ei ole muita kroonisen munuaissairauden ilmenemismuotoja, kuten mikroalbuminuriaa. Kystatiini C:n käytön lisääntyminen tällaisilla potilailla ja Shlipakin ja muiden tutkimustulokset todennäköisesti pakottavat kliinisiä laboratorioita ottamaan tämän munuaisbiomarkkerin käyttöön. Tulevissa tutkimuksissa on määriteltävä kystatiini C:n merkitys potilailla, joiden kreatiniiniin perustuva eGFR on 60-74 ml minuutissa 1,73 neliömetriä kohti ja joilla ei ole muita kroonisen munuaissairauden oireita, mutta joilla on samanaikaisia sairauksia, kuten diabetes, sydämen vajaatoiminta tai verenpainetauti.
Miksi eGFR:n määritystekniikalla on merkitystä? Shlipaket al.:n tutkimuksessa .., 42 %:lla henkilöistä, joiden kreatiniiniin perustuva eGFR oli 45-59 ml/minuutti/1,73 m2 ja joiden kystatiini C:hen perustuva eGFR oli yli 60 ml/minuutti/1,73 m2 , oli 34 %:n suhteellinen vähennys mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman riskissä verrattuna henkilöihin, joiden eGFR:ää ei ollut luokiteltu uudelleen.Tämä on tärkeää, koska aiemmat kuolleisuutta käsitelleet ennusteelliset tutkimukset sisälsivät yleensä suuremman määrän iäkkäitä osallistujia, joilla oli kroonisia sairauksia, jotka tekevät kreatiniiniin perustuvasta eGFR:stä vähemmän luotettavan kuin kystatiini C:hen perustuvasta eGFR:stä.Näin ollen Shlipakin ym. tutkimus osoittaa tehokkaasti, että kystatiini C:hen perustuva eGFR tarjoaa parhaan keinon kuoleman ja loppuvaiheen munuaissairauksien ennusteeksi erilaisissa väestöryhmissä.