4. Keskustelu
Metotreksaatti (MTX) on sytotoksinen solunsalpaajalääke, jota käytetään tiettyjen hematologisten syöpien, kiinteiden kasvainten ja nivelreuman hoitoon. HDMTX:llä on monia vakavia toksisia vaikutuksia, kuten myelosuppressio, maksan, munuaisten ja keuhkojen häiriöt (Bleyer, 1977). HDMTX:ää, joka määritellään MTX-annokseksi >1 g/m2 , annetaan useimmissa osteosarkoomaprotokollissa yhdessä doksorubisiinin ja platina-aineen kanssa (Ferguson ja Goorin, 2001).
Kolmannen tilan nesteen, kuten pleuraeffuusion tai askiteksen, esiintyminen on tärkeä vasta-aihe HDMTX:n antamiselle. Kolmannen tilan nesteet johtavat MTX:n plasman puoliintumisaikojen pidentymiseen ja sen jälkeen MTX:lle altistumisen pidentymiseen, mikä lisää toksisuuden riskiä. Kolmannen tilan nesteiden poistamista ennen HDMTX-hoitoa suositellaan toksisuuden estämiseksi (Fox, 1979).
Monet lääkeaineiden yhteisvaikutukset voivat vaarantaa HDMTX-hoidon turvallisuuden joko viivästyttämällä MTX:n poistumista tai lisäämällä sen haittavaikutuksia. Yksi merkittävä lääkeaineinteraktio on TMP-SMX:n samanaikainen käyttö MTX:n kanssa; tämä on vakava interaktio, joka voi joissakin tapauksissa johtaa kuolemaan. TMP-SMX on trimetopriimin ja sulfametoksatsolin synergistinen kiinteä yhdistelmä suhteessa 1:5 (Kielhofner, 1990). Sekä sulfametoksatsoli että trimetopriimi ovat synteettisiä folaattiantagonisteja. On suositeltavaa välttää tällaista yhdistelmää tai lopettaa TMP-SMX vähintään 3 päivää ennen MTX:n aloittamista (Al-Quteimat ja Al-Badaineh, 2013).
Kliininen näyttö viittaa siihen, että MTX:n samanaikainen käyttö (pääasiassa suurina annoksina) protonipumpun estäjien (PPI), kuten omepratsolin, esomepratsolin ja pantopratsolin, kanssa saattaa vähentää metotreksaatin puhdistumaa, mikä johtaa kohonneisiin seerumin metotreksaattipitoisuuksiin, jotka puolestaan voimistavat MTX:n toksisuuden riskiä. Näin ollen MTX:n yhdistämistä PPI:n, kuten pantopratsolin, kanssa ei meidän tapauksessamme suositella; tarvittaessa on käytettävä vaihtoehtoisesti H2-salpaajia, kuten ranitidiinia (Bezabeh ym., 2012).
NSAID-lääkkeet voivat heikentää munuaisten perfuusiota ja aiheuttaa seerumin MTX-pitoisuuksien nousua, mikä voi aiheuttaa toksisuutta (Baxter, 2011). MTX myös sitoutuu voimakkaasti proteiineihin, ja NSAID-lääkkeet voivat syrjäyttää sitä (Kavanaugh ja Broide, 2009).
Uuden julkaistun systemaattisen katsauksen mukaan NSAID-lääkkeiden käyttö HDMTX:n kanssa näyttää olevan turvallista, jos asianmukaista seurantaa suoritetaan. Tulehdusta ehkäisevien aspiriiniannosten käyttöä tulisi kuitenkin välttää (Colebatch ym., 2012).
Monissa tapauskertomuksissa on todettu, että MTX:n puhdistuma on pienentynyt, kun samanaikaisesti on käytetty tulehduskipulääkkeitä. Ketoprofeenin, indometasiinin, salisylaatin, ibuprofeenin, naprokseenin ja diklofenaakin on osoitettu aiheuttavan eritasoisia toksisuuksia MTX:llä hoidetuilla potilailla (El-Sheikh ym., 2007). Tässä tapauksessa potilas saa tramadolia, joten on järkevää lopettaa aspiriinin käyttö tämän yhteisvaikutuksen välttämiseksi.
HDMTX voi johtaa vakavaan toksisuuteen, jos sitä käytetään epäasianmukaisesti, joten tiettyjä varotoimia on sovellettava HDMTX:n turvallisen ja tehokkaan käytön edistämiseksi. Näihin varotoimiin kuuluvat seuraavat: