KESKUSTELU

Kallonsisäisen hypotension oireyhtymä voi ilmetä spontaanisti. Hankittu tai sekundaarinen kallonsisäinen hypotensio on harvinaisempi, mutta sitä on raportoitu selkäleikkausten jälkeen. Guerin P ym. raportoivat, että satunnaisen durotomian esiintyvyys selkärankaleikkauksen aikana oli 3,84 % potilailla, joille tehtiin selkärankaleikkaus yhdessä selkäyksikössä5). Eräässä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin selkärankaleikkausten oikeuslääketieteellisiä näkökohtia, tarkasteltiin 146 väärinkäytöstapausta, ja satunnainen durotomia oli toiseksi yleisin komplikaatio näissä tapauksissa4). Tutkimus osoitti, että potentiaalisesti vakavat ongelmat, kuten pseudomeningokele, CSF-fistelin muodostuminen, aivokalvontulehdus ja araknoidiitti, joihin liittyy myöhemmin kroonista kipua, liittyvät duraalirepeämiin ja CSF:n vuotamiseen selkäleikkauksen jälkeen.

Leikkauksen aikana syntyneet duraalirepeämät voidaan hoitaa primaarikorjauksella, kun ne tunnistetaan. Kaikilla potilailla, joilla durotomia korjattiin tunnistamisen yhteydessä, todettiin hyviä kliinisiä pitkäaikaistuloksia, ja ne ovat vertailukelpoisia niiden potilaiden pitkäaikaistuloksiin, joille tehtiin samankaltaiset kirurgiset toimenpiteet mutta ilman durotomiaa. Cammisa ym.1) raportoi kuitenkin, että kliinisesti merkittävän durotomian esiintyvyys leikkauksen aikana, mutta sitä ei tunnistettu tuolloin, oli 0,28 %, ja potilailla tehtiin myöhemmin duraalivian kirurginen korjaus konservatiivisen hoidon epäonnistumisen vuoksi. Eräässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin selkärankaleikkauksen aikana tapahtunutta satunnaista durotomiaa ja sen hoitoa, selkärankakirurgi oli käyttänyt hoitoon primaarikorjauksen lisäksi salaojitusta, vuodelepoa, nesteytystä ja antibiootteja7). Tietojemme mukaan ei kuitenkaan ole aiempia tutkimuksia, joissa olisi verrattu epiduraalisen verilaastarin vaikutuksia satunnaisen durotomian hoidossa muihin hoitomuotoihin.

Epiduraalista verilaastaria on käytetty viimeisten viiden vuosikymmenen aikana postduraalipunktion jälkeisen päänsäryn (PDPH) hoidossa, ja se on osoittautunut hyödylliseksi. Mekanismia, jolla epiduraaliverilaastari (EBP) lievittää PDPH:ta, ei tunneta. Tulppateorian mukaan EBP:n aikana ruiskutettu veri muodostaa geelimäisen tulpan, joka sulkee duraalisen reiän ja estää aivoselkäydinnesteen vuotamisen epiduraalitilaan. Jatkuvan vuodon puuttuessa CSF:n regeneroituminen palauttaa CSF:n paineen ja lievittää päänsärkyä3). Painelaastarihypoteesissa korostetaan ruiskutetun veren tai muun nesteen (kristalloidi tai kolloidi) vaikutusta keskushermoston painedynamiikkaan. Ruiskutettu neste lisää epiduraalista painetta, joka puolestaan nostaa subaraknoidaalista CSF:n painetta puristamalla kovakalvoa8).

Ruiskutettavan veren optimaalinen määrä on kiistanalainen, mutta suositellut määrät ovat lisääntyneet ajan myötä. Crawfordin ensimmäiset kokemukset 6-15 ml:n käytöstä tuottivat 30 prosentin epäonnistumisprosentin, kun taas myöhemmät kokemukset 20 ml:n käytöstä tuottivat 96 prosentin onnistumisprosentin, joten 20 ml:sta tuli suositeltu tilavuus, ja siitä on sittemmin tullut yleisesti mainittu ”tavoitetilavuus” laastarin tehokkuuden parantamiseksi2). EBP:n vaikutukset kallonsisäisessä hypotensiossa keskittyvät kuitenkin enimmäkseen duraalipunktion jälkeiseen tilaan CSF:n napauttamisen aikana tai spontaaniin kallonsisäiseen hypotensioon. EBP:tä selkärankaleikkauksen yhteydessä tapahtuneen satunnaisen duraalirepeämän jälkeen on raportoitu vain vähän.

EBP:n on osoitettu olevan tehokas potilailla, joilla on spontaani duraalirepeämä. Jopa potilaat, joilla on melko suuri määrä CSF-vuotoa, ja potilaat, joilla on vakavia komplikaatioita, kuten kallonsisäisiä hematoomia, on hoidettu tehokkaasti EBP:llä, joten harkitsimme EPB:tä postoperatiivisen satunnaisen durotomian yhteydessä tällaisen näytön vuoksi. Kaksi tutkimusta EBP:stä, jotka lievittivät oireita ja paranemista, osoitettiin myös cisterongrafiassa. EBP:n vaikutuksista postoperatiivisessa kallonsisäisessä hypotensiossa ei voida keskustella yhden onnistuneen kliinisen kokeen jälkeen, mutta lisäkokeet ja -tutkimukset voivat antaa perustan EPB-hoidolle tällaisissa tapauksissa.

Kun postoperatiivisesti havaittiin satunnainen durotomia, hoitovaihtoehtona on ollut konservatiivinen hoito tai kirurginen korjaus. Kirurgista korjausta voidaan harkita, kun konservatiiviseen hoitoon ei saada vastetta. EBP on vähemmän invasiivinen terapeuttinen vaihtoehto. Koska EBP:n käyttöaiheesta duraalivaurion asteen tai peudomeningokeleen koon mukaan ei kuitenkaan ole raportoitu, lisätutkimuksia tarvitaan.

Tapauksessamme potilaalle tehtiin L4-5 selkärangan leikkaus paikallisessa ortopediassa, mutta duraalivauriota ei tuolloin tunnistettu. Sairaalahoitoon ottamisen jälkeen hänellä diagnosoitiin kallonsisäinen hypotensio, joka johtui satunnaisesta durotomiasta leikkauksen aikana. Oireet eivät lievittyneet merkittävästi konservatiivisen hoidon jälkeen, mukaan lukien viiden päivän vuodelepo ja nesteytys. Kahden epiduraalisen verilaastarin toimenpiteen jälkeen potilaat muuttuivat oireettomiksi.