Kiitos mahdollisuudesta vastata herra Reichmannin kirjeeseen, jossa hän suorittaa sijoitetun pääoman tuoton (ROI) arvioinnin ja toteaa: ”Kun farmakotekninen vertailu suoritetaan ja tosiasiat kootaan yhteen, on vaikea kuvitella, miten kirjoittajat voisivat päätellä, että Makenaa tulisi käyttää. Ainoa selitys on ylikorostettu ja perusteeton huoli vastuusta.”
Artikkelimme tarkoituksena oli selittää FDA:n ja KV Pharmaceutical Companyn (KV) synnyttämä kaksitahoinen kiista. Ensimmäinen on ainutlaatuinen tilanne, joka syntyi, kun FDA hyväksyi hydroksiprogesteronin harvinaislääkkeeksi ja salli samalla, että apteekkiseokset voivat sekoittaa kaupallisesti saatavilla olevaa tuotetta. Ensimmäinen kiista johtaa tahattomasti toiseen kiistaan, joka koskee sitä, pitäisikö yksittäisten organisaatioiden lisätä Makena lääkemääräyksiin, kun otetaan huomioon, että lisääminen tai hylkääminen ei perustu siihen, että on olemassa vaihtoehtoinen hoito eri lääkkeellä, vaan siihen, että on olemassa sama lääke vaihtoehtona dramaattisesti alhaisempaan hintaan.
Hra Reichmannin ROI-analyysi on virheellinen, koska siinä ei oteta huomioon potilasavustusohjelmia, tositteita ja yritysten alennuksia. Esimerkiksi vakuuttamattomat potilaat, joiden kotitalouksien vuotuiset bruttotulot ovat alle 60 000 dollaria, eivät maksa lääkkeestä mitään avustusohjelman puitteissa. ROI-analyysi on joka tapauksessa tarpeeton, koska kustannustehokkaamman vaihtoehdon voi tunnistaa helposti ilman laskelmia. Vaikka kustannusten hillitseminen on tärkeä tekijä päätettäessä, pitäisikö yhtä lääkettä käyttää toisen sijaan, myös muut tekijät on syytä ottaa huomioon. Alkuperäinen kiistanaihe saattaa tuntua olevan lääkekustannukset. Kustannuskysymyksen takana on kuitenkin kysymyksiä, joihin meillä ei ole vastauksia.
Hra Reichmannin näkemys perustuu kuusikohtaiseen tosiseikkojen yhteenvetoon, josta olemme eri mieltä ainakin neljästä kohdasta:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) kannattaa 17P:n yhdistelmäkäyttöä asianmukaisissa kliinisissä käyttöaiheissa. Seuraavasta ACOG:n lausunnosta ei käy ilmi, että se tukee:1
Seostettuihin lääkeaineisiin saattaa liittyä merkittäviä laatuhuolia erityisesti silloin, kun steriiliys on tärkeää (esim. injektoitavat ja inhaloitavat lääkeaineet). … lääkäreiden ja potilaiden tulisi noudattaa varovaisuutta määrättäessä ja käytettäessä valmisteita, joiden turvallisuutta ja tehoa ei ole suurelta osin testattu.
2. FDA tukee yhdistetyn 17P:n käyttöä. Artikkelimme julkaisemisen jälkeen FDA julkaisi kysymykset ja vastaukset -asiakirjan selventääkseen kesäkuun 15. päivän lausuntoaan2 , jossa se väittää seuraavaa:
Jos on olemassa FDA:n hyväksymä lääke, joka on lääketieteellisesti sopiva potilaalle, FDA:n hyväksymää valmistetta tulisi määrätä ja käyttää. Makena hyväksyttiin turvallisuuden ja tehon myönteisen osoittamisen perusteella. … Kun FDA:n hyväksymä lääke on kaupallisesti saatavilla, FDA suosittelee, että lääkärit määräävät mieluummin FDA:n hyväksymää lääkettä kuin yhdistelmälääkettä, ellei lääkettä määräävä lääkäri ole päättänyt, että yhdistelmälääke on välttämätön tietylle potilaalle ja että yhdistelmälääke toisi potilaalle merkittävän eron verrattuna FDA:n hyväksymään kaupallisesti saatavilla olevaan tuotteeseen.
Tämä lausunto tuskin antaa tukea.
FDA:n lausunnosta huolimatta KV nosti 5. heinäkuuta 2012 kanteen FDA:ta vastaan siitä, että se väitetysti kumosi Makenan lakisääteisen seitsemän vuoden yksinoikeuden harvinaislääkkeiden markkinoilla vuoden 1983 Orphan Drug Act -lain (Orphan Drug Act of 1983 -laki harvinaislääkkeitä koskevan lain) vastaisesti, koska se oli myöntänyt tosiasiallisen hyväksynnän 17P:stä tehdyille yhdistelmäversioille, jotka oli tarkoitettu käytettäväksi samassa käyttöaiheessa, johon Makena hyväksyttiin.
3 Harvinaislääkkeitä koskevan lain mukaista yksinoikeutta voidaan rajoittaa vain kolmessa tapauksessa: (a) kun riittäviä määriä ei ole saatavilla (ts. saatavuus), (b) kun FDA peruuttaa harvinaislääkkeen aseman ja (c) kun yksinoikeuden haltija antaa siihen suostumuksensa.4
KV näyttää olevan taloudellisissa vaikeuksissa; se on hiljattain hakeutunut konkurssiin.5 Vaikka yritys voittaisikin, on jo jätetty lyhennetty uusi lääkehakemus (ANDA, Abbreviated New Drug Application) geneeriselle injektoitavalle 17P:lle, joka mahdollistaisi off-label-käytön samaan käyttöaiheeseen kuin Makena.
3. Yhdistelmävalmisteinen 17P on olennaisilta osiltaan vastaavaa ja sitä on helposti saatavilla kaikkialla Yhdysvalloissa. Kentuckyn Department of Medicaid Services sallii Makena-hyväksynnän, jos ”ei ole saatavilla apteekkia, joka voi sekoittaa 17P:tä”.6
4. Society for Maternal-Fetal Medicine ei ole havainnut ongelmia 17P:n sekoitekäytössä. Tämä on ristiriidassa sen kanssa, että kyseinen ryhmä on hiljattain myöntänyt, että FDA:n hyväksymien Makena-valmisteiden ja yhdistettyjen 17P-valmisteiden välillä on luontaisia eroja ja että yhdistetyt valmisteet valmistetaan löyhemmissä olosuhteissa, joissa inhimillisten virheiden mahdollisuus on suurempi.7
Käännyttäessä vastuun ylikorostamista koskevaan kommenttiin toteamme, että yhdistelmäapteekkien vahingonkorvauslausekkeet eivät pelasta tilannetta. Lääkevahinkovakuutus ei todennäköisesti kata yhdistelmälääkkeitä, kun niiden tilalla on FDA:n hyväksymä tuote. Tutkimuksessa (vaikkakin KV:n sponsoroimassa tutkimuksessa), johon osallistui 401 synnytyslääkäriä, 39 prosenttia oli sitä mieltä, että ammatillinen vastuu oli jokseenkin tai erittäin tärkeä tekijä heidän päätöksessään olla määräämättä yhdistettyä 17P:tä, ja 46 prosenttia oli samaa mieltä väittämän kanssa, jonka mukaan ammatillinen vastuu on suurempi, kun yhdistettyä 17P:tä määrätään, kun FDA:n hyväksymä valmiste on saatavissa.8
Sairaala-apteekkien ja -lääkärien vastuu, joka kohdistuu yhdistelmälääkkeitä käyttäviin lääkäreihin silloin, kun FDA:n hyväksymä lääkevaihtoehto on saatavissa,8
saattaa olla, etteivät kaikki lukijat ole täysin selvillä. American Society of Health-System Pharmacists -järjestön ohjeissa9 todetaan:
Apteekkien johtajan on otettava täysi vastuu potilastuloksista, jotka ovat seurausta kaikista lääkitykseen liittyvistä toimista, jotka suoritetaan organisaation työkohteissa tai niiden puolesta, riippumatta siitä, suorittaako ne organisaation tai alihankkijoiden henkilökunta työkohteessa vai sen ulkopuolella.
Jos potilaat eivät ole tietoisia siitä, että heidän lääkärinsä käyttävät muitakin kuin kaupallisia valmisteita silloin, kun kaupallisia valmisteita on saatavissa, oikeudelliset oikeussuojakeinot saattaisivat olla huomattavia, erityisesti jos saastuneesta tai virheellisesti tiivistetystä valmisteesta johtuvat haittavaikutukset aiheuttaisivat pahoinvoinnin tai kuoleman. Siksi kaikki riskit on selitettävä, ja potilaalta, joka käyttää 17P-valmistetta, on saatava tietoinen suostumus. Muuten, ellei olisi kyse tästä ainutlaatuisesta tilanteesta, jossa FDA:n hyväksymä tuote on olemassa, myös P&T-artikkelin kirjoittajat (jotka molemmat ovat farmaseutteja) puolustaisivat 17P:n sekoittamista.
Tapahtuneet tapahtumat, mukaan lukien oikeusjuttu FDA:ta vastaan, osoittavat, että meillä ei ole varaa suhtautua nykytilanteeseen yksinkertaistetusti. Nyt on olemassa laajempi kiista – sen kysymyksen lisäksi, lisätäänkö lääke sairaaloiden lääkityslistalle – nimittäin Makenan kustannusten ja saatavuuden tasapainottaminen sen vahvan yleisen edun kanssa, joka liittyy harvinaislääkkeiden kehittämiskannustimien säilyttämiseen. Ehkäpä on tullut aika muuttaa harvinaislääkkeitä koskevaa lakia, koska sen nojalla tapahtuvasta hinnoittelun hyväksikäytöstä on tullut rutiinia.