To the Editor: Vaikka pakko-oireista häiriötä (OCD) kehitysvammaisilla pidettiin aiemmin harvinaisena,1 viimeaikaiset tutkimukset ovat riittävästi kumonneet tämän uskomuksen. Rituaalisen käyttäytymisen esiintyvyyden on raportoitu olevan 3,5 % henkilöillä, joilla on lievä tai syvä kehitysvammaisuus2 , ja 40 % henkilöillä, joilla on vaikea tai syvä kehitysvammaisuus.3 Downin oireyhtymässä pakko-oireisen käyttäytymisen esiintyvyys vaihtelee 0,8 %:sta4 4,5 %:iin.5 Huomionarvoista on, että suuressa osassa tätä kirjallisuutta raportoidaan pakko-oireista tai rituaaleista, ja vain harvoin on kuvattu pakkomielteitä. Raportoimme tapauksesta, jossa lievästi kehitysvammaisella tytöllä oli seksuaalisia pakkomielteitä.

Tapausselostus. Mary, 17-vuotias tyttö, jolla on diagnosoitu lievä kehitysvammaisuus (IQ = 53), esiteltiin syyskuussa 2009, ja hänellä oli kuuden kuukauden ajan asteittain vetäytyvä käyttäytyminen, huono henkilökohtainen hygienia, kiinnostuksen puute kotitöitä kohtaan, ärtyneisyys ja aggressiivisuus, joka kohdistui hänen äitiinsä. Kuumetta ja ihottumaa, kouristuksia tai lääkkeiden käyttöä ei ollut todettu. Henkilökohtainen anamneesi osoitti viivästynyttä kielen omaksumista, vaikka hän oli saavuttanut tyydyttävän puhetason ennen nykyistä sairautta. Hän pystyi suoriutumaan päivittäisistä toiminnoista itsenäisesti ja auttoi äitiään kotitöissä. Hän keskeytti koulunkäynnin 5. luokan jälkeen oppimisvaikeuksien vuoksi.

Fyysisen tutkimuksen löydökset olivat merkitsemättömät. Psyykkisen tilan tutkimus (MSE) osoitti, että tyttö oli levoton ja sekava murrosikäinen, joka suhtautui vihamielisesti äitiinsä. Hallusinatorista käyttäytymistä ei havaittu. Tyttö otettiin sairaalahoitoon, ja hänen maksa- ja munuaistoimintansa, verensokerin, elektrolyyttien ja hematologisten indeksien todettiin olevan normaaleissa rajoissa. Pään tietokonetomografiassa (CT) ja elektroenkefalografiassa (EEG) ei havaittu poikkeavuuksia. Alustava diagnoosi oli määrittelemätön ei-orgaaninen psykoottinen häiriö (ICD-10). Hänelle määrättiin risperidonia 3 mg/d ja triheksifenidyyliä 4 mg/d, mikä vähensi hänen aggressiivisuuttaan. Seurannassa MSE:ssä hän oli rauhallinen, mutta ei halunnut tulla haastateltavaksi. Hänet kotiutettiin kahden viikon kuluttua.

Viikkoa myöhemmin tehdyssä seurannassa hänen vanhempansa ilmoittivat, että aggressiivisuus oli parantunut, mutta henkilökohtainen hygienia ja vuorovaikutus eivät. Tällä kertaa Mary oli yhteistyöhaluinen ja myönsi, että hänellä oli ollut 6 kuukauden ajan toistuvia, epämiellyttäviä ja pysyviä ajatuksia miesten sukupuolielinten koskettamisesta. Hän piti niitä ”pahoina” ja yritti vastustaa niitä. Harvoin hän kuitenkin kosketti isänsä sukupuolielimiä tämän nukkuessa. Erään tällaisen yrityksen aikana hänen äitinsä näki hänet ja nuhteli häntä. Vaikka Mary ei koskaan toistanut tekoa, hän kehittyi ärtyneeksi ja vihamieliseksi äitiään kohtaan. Hän paljasti, että häntä nolotti paljastaa nämä ajatukset äidilleen tai meille sairaalahoidon aikana. Muita pakkomielteitä, pakko-oireita tai psykoottisia oireita ei ilmennyt. Hänen diagnoosinsa tarkistettiin OCD:ksi, pääasiassa pakkomielteitä. Hänen Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) -pistemääränsä oli 19, mikä vastasi keskivaikeaa häiriötä.6

Keskusteltuamme asiasta ja saatuamme tietoon perustuvan suostumuksen Marialta ja hänen vanhemmiltaan lopetimme risperidonin ja triheksifenidyylin käytön samalla, kun varoittelimme käyttäytymisongelmien uusiutumista, ja aloitimme klomipramiinin annostuksen, joka annosteltiin 25 mg/vrk:n päiväannoksella, joka korotettiin 75 mg:aan/vrk:n päiväannoksella kahden viikon aikana. Kirjoittajat suorittivat arvioinnit itsenäisesti sekä aluksi että seurantakäynneillä. Neljän viikon kuluttua hänen Y-BOCS-pistemääränsä laski 10:een, ja hän raportoi pakkomielteiden vähentyneen huomattavasti, kun taas hänen vanhempansa raportoivat mielialan, vuorovaikutuksen ja itsestä huolehtimisen parantuneen. Hänen Y-BOCS-pistemääränsä oli 4 viikolla 8, eikä se muuttunut merkittävästi myöhemmissä seurantakäynneissä. Hänen vointinsa pysyi hyvänä seuraavat 10 kuukautta, minkä jälkeen hän lopetti käynnit.

Kirjallisuuden tarkastelu osoittaa, että pakko-oireiset tai ritualistiset ilmiöt ovat vallitsevia pakko-oireisen mielenterveyden häiriön esiintymismuotoja kehitysvammaisilla.2,3,7 Tämä havainto saattaa osittain johtua tutkimusasetelmasta, jossa pakko-oireisen mielenterveyden häiriön diagnosoinnissa painotetaan mieluummin havaittavaa toistuvaa käyttäytymistä kuin sisäisiä ristiriitoja2,7 , ja osittain taustalla olevasta älyllisestä vajavuudesta, joka estää pakkomieletysten muodostumisen ja ilmaisemisen.7 Tämä tapaus sekä muut tapausraportit, joissa kuvataan lievän kehitysvammaisuuden8,9 yhteydessä esiintyviä pakko-oireita ja pakko-oireita, osoittavat kuitenkin, että joillakin näistä henkilöistä saattaa olla riittävät kognitiiviset voimavarat pakko-oireiden muodostamiseen ja niiden kohtuuttomuuden tunnustamiseen. Tämä raportti on erityisen huomionarvoinen, koska siinä kerrotaan seksuaalisista pakkomielteistä ainoana OCD:n ilmenemismuotona kehitysvammaisuudessa, mitä ei ole tähän mennessä kuvattu.

Potilaallamme ei sairauden aikana esiintynyt hallusinaatioita, harhaluuloja tai ajatushäiriöitä huolimatta alkuperäisestä määrittelemättömän ei-orgaanisen psykoosin diagnoosista. On ajateltavissa, että aluksi annettu risperidoni rauhoitti häntä niin, että arviointi oli mahdollista. Lisäksi se, että hän reagoi täysin pelkkään klomipramiinihoitoon ja pysyi hyvänä sillä, viittaa siihen, että hänellä oli ensisijainen pakkomielteinen sairaus eikä psykoosin kanssa samanaikainen pakko-oireinen häiriö. Näin ollen tarvitaan huolellista arviointia kehitysvammaisten potilaiden kohdalla, joiden aggressiivisuus voi olla toissijainen syy taustalla oleviin pakkomielteisiin.