Commentary

Varhain alkava poissaoloepilepsia (Early-onset absence epilepsy, EOAE) eli poissaoloepilepsian puhkeaminen alle neljän vuoden iässä voi poiketa klassisesta lapsuuden poissaoloepilepsiasta (1). Kohtaukset voivat olla epätyypillisempiä ja vaatia kouristuslääkkeitä monilääkityksessä (2). Vaikka EOAE:ta sairastavat lapset ovat harvinaisempia kuin tyypillinen lapsuusiän poissaoloepilepsia, he voivat muodostaa merkittävän osan lasten epilepsialääkärin vastaanotosta.

Uudemmat todisteet ovat viitanneet siihen, että joillakin EOAE:ta sairastavilla potilailla voi olla GLUT1:n (glukoosin kuljettaja 1) puutos epilepsian syynä (3-5). Vaikka tämä käsite on kasvattanut suosiotaan viime vuosina, sitä ehdotti ensimmäisen kerran virallisesti mahdollisuudeksi tohtori Larry Hirsch pääkirjoituksessa (6). Tohtori Arsov ja Melbournen yliopiston epilepsiatutkimuskeskuksen ryhmä ovat olleet merkittävimpiä tutkijoita, jotka ovat lisänneet tähän kehittyvään GLUT1-tarinaan lisätietoa vuodesta 2009 lähtien, ja heidän lähes vuosittaiset julkaisunsa yhdistävät nämä kaksi sairautta toisiinsa (3-5).

GLUT1-puutosten kirjo laajenee edelleen nopeasti, mikä johtuu suurelta osin osittain SLC2A1-geenitestin (liuottimien kuljettajaperheen 2 jäsen 1) laajasta saatavuudesta. Tämä seerumitesti on varmasti yksinkertaisempi saada kuin aiemmin diagnoosiin vaadittu hankalampi lumbaalipunktio. Tämän seurauksena GLUT1 on viime aikoina yhdistetty muihin sairauksiin kuin epilepsiaan, kuten paroksismaaliseen rasitusdyskinesiaan, lapsuusiän vuorottelevaan hemiplegiaan, hemolyyttiseen anemiaan ja paroksismaaliseen koreoatetoosiin, johon liittyy spastisuutta (7).

Suls ja kollegat aloittivat työnsä vuonna 2009 raportoimalla 34 EOAE:ta sairastavan lapsen seulontatutkimuksen tulokset. He tunnistivat 4 (12 %) GLUT1:n puutosta sairastavaa lasta, jotka olivat iältään 7-28-vuotiaita (3). Seuraavana vuonna julkaistiin sitten kaksi perhettä, jotka koostuivat 15 SLC2A1-puutteesta kärsivästä henkilöstä, joista 10:llä oli poissaolotyyppinen epilepsia (4). Tämän saman ryhmän nyt Epilepsia-lehdessä julkaistun julkaisun tarkoituksena oli vahvistaa vuoden 2009 tutkimustulokset ja määrittää SLC2A1-mutaatioiden esiintyvyys toisessa, hieman suuremmassa (55 potilasta) kohortissa, jolla oli EOAE (5).

Yllättävää kyllä, tulokset olivat lähes identtiset, sillä 55:stä 7:llä (13 %) SLC2A1-mutaatioita löytyi EOAE:n syyksi. Kuusi seitsemästä oli miehiä, ja taudin puhkeaminen oli tyypillisesti 2-3 vuoden iässä. Kliinisistä piirteistä, jotka olisivat voineet antaa viitteitä GLUT1-diagnoosista, kuten herkkyydestä hiilihydraateille, annettiin vain rajoitetusti tietoa; älyllinen kehitysvammaisuus esiintyi kuitenkin puolella, liikehäiriö yhdellä ja CSF:n ja plasman glukoosin suhde < 0,45 ei yhdelläkään.

Yhdistämällä molemmat australialaisryhmän EOAE-tutkimukset, 11:llä 89:stä (12 %), joilla oli EOAE, todettiin olevan GLUT1:n puutosoireyhtymän puutosoireita (3, 5). Tämä on varsin silmiinpistävää, ja yhdyn heidän toteamukseensa siitä, että näillä löydöksillä voi olla ”merkittäviä vaikutuksia hoitoon ja geneettiseen neuvontaan” (5). Kun otetaan huomioon, että tästä 10 prosentin esiintyvyydestä on jonkin verran kiistaa – monikeskuksisessa italialaisessa tutkimussarjassa ei hiljattain löydetty 84 lapsen kohortista ketään, jolla olisi SLC2A1-mutaatioita – kaikkien EOAE-potilaiden testaaminen vaikuttaa edelleen perustellulta alhaisen riskin ja potentiaalisesti suuren tuoton vuoksi (8).

Pettymystä aiheutti ehkä eniten se, että näiden lasten ruokavaliohoitoa toteutettiin vain vähän, vaikka kirjoittajat totesivat asianmukaisesti keskusteluissaan, että ”ketogeeninen ruokavalio on GLUT1-enkefalopatian ensisijainen hoitomuoto” (3) ja että ”ketogeenisen ruokavalion varhaisempi harkitseminen voi johtaa kouristuskohtausten hallintaan ja parempiin kognitiivisiin tuloksiin” (5). Kaikissa kolmessa sarjassa yhteensä vain neljää 21:stä (19 %) poissaoloepilepsiaa sairastavasta lapsesta hoidettiin ketogeenisella ruokavaliolla (3-5).

Seitsemän lapsen näissä sarjoissa raportoitiin sairastavan edelleen poissaolokohtauksia ajoittain ”useista lääkkeistä” huolimatta, mutta he eivät kuitenkaan saaneet laajalti tunnustettua ensisijaista hoitoa. Ei mainita, miksi ruokavaliohoitoa ei hyödynnetty, joten ehkä jotkut vanhemmat tai koehenkilöt kieltäytyivät tai ruokavalio ei ollut toteutettavissa taloudellisista tai logistisista syistä. Ruokavaliohoidosta voi olla paljon apua poissaoloepilepsiassa (joko EOAE:ssa tai klassisemmissa tapauksissa), ja siitä olisi keskusteltava aina, kun potilas (lapsi tai aikuinen) muuttuu lääkkeille vastustuskykyiseksi, erityisesti niiden potilaiden kohdalla, joilla on GLUT1:n puutos (9).

Lähitulevat vuodet ovat hyvin mielenkiintoisia GLUT1:n puutoksen alalla. Mitä muita epilepsioita paljastuu mahdollisesti GLUT1-puutoksesta johtuviksi? Kun SLC2A1-geenitesti tulee yleisemmin saataville ja halvemmaksi, liittyvätkö muut paroksysmaaliset neurologiset sairaudet – kuten migreeni, multippeliskleroosi tai mitokondriosairaudet – joissain tapauksissa etiologisesti tähän mutaatioon? Voisiko positiivinen SLC2A1-tulos, joka havaitaan varhaisessa vaiheessa epilepsiaa sairastavalla lapsella, johtaa ketogeenisen ruokavalion ensisijaiseen käyttöön? Tämä vaikuttaisi loogiselta ja monella tapaa ehkä ainoalta syyltä testata SLC2A1. Jos näiden epilepsioiden luonnollinen kulku paranee tällaisen varhaisen ruokavalion avulla, tällä geenitestillä voisi olla merkittäviä vaikutuksia.