katso myös s. 332

Krooniseen sairauteen liittyy johdonmukaisesti masennusoireiden ja -häiriöiden lisääntynyt esiintyvyys.1,2 Joissain tapauksissa masennuksen näyttäisi olevan seurausta kroonisen sairauden spesifisistä biologisista vaikutuksista. Esimerkkejä tästä suhteesta ovat keskushermoston häiriöt – kuten Parkinsonin tauti, aivoverisuonisairaus tai multippeliskleroosi – sekä hormonitoiminnan häiriöt – kuten kilpirauhasen vajaatoiminta. Muissa tapauksissa masennuksen ja kroonisen sairauden välinen yhteys näyttää johtuvan käyttäytymismekanismeista; sairauden asettamat toimintarajoitukset johtavat asteittaiseen vetäytymiseen palkitsevista toiminnoista.3 Miksi perusterveydenhuollon lääkäreiden tulisi olla varuillaan masennuksen mahdollisuudesta kroonista sairautta sairastavilla potilailla? Miksi se jää joskus huomaamatta? Ja mitä he voivat tehdä tämän ahdistavan mielenterveysongelman hallitsemiseksi?

Depressio lisää merkittävästi kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden yleistä sairausrasitusta. Verrattuna niihin potilaisiin, joilla ei ollut masennusta, avohoidossa olevilla sairaalapotilailla, joilla oli masennusoireita tai -häiriöitä, elämänlaatu heikkeni4 , ja heillä oli lähes kaksi kertaa enemmän päiviä, jolloin heidän toimintakykynsä oli rajoittunut tai he olivat jääneet pois työstä sairauden vuoksi.5 Vastaavasti masennukseen liittyy terveyspalvelujen käytön ja kustannusten lisääntyminen 50-100 prosentilla.6

Masennuksen on todettu myös olevan yhteydessä lisääntyneeseen sairauteen liittyvään sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Väestöpohjaisten tutkimusten tulokset ovat osoittaneet, että masennuksen ja kokonaiskuolleisuuden välinen yhteys on vaatimaton ja että masennuksen ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden välinen yhteys on voimakkaampi.7 Masennukseen liittyy selvästi kroonisten sairauksien, kuten iskeemisen sydänsairauden8 ja diabeteksen, huonompi ennuste ja nopeampi eteneminen.9 Masennuksen ja kroonisen lääketieteellisen sairauden välinen vuorovaikutus voi tässäkin tapauksessa olla biologisten tai käyttäytymismekanismien välittämää. Masennus voi esimerkiksi vaikuttaa iskeemisen sydänsairauden kulkuun verihiutaleiden lisääntyneen aktivoitumisen kautta tai diabeteksen kulkuun heikentyneen glukoosinsietokyvyn kautta. Se voi vaikuttaa näihin sairauksiin myös vähentämällä hoitoon sitoutumista ja fyysistä aktiivisuutta sekä lisäämällä tupakan ja alkoholin käyttöä.10

Kroonisen lääketieteellisen sairauden olemassaolo voi vähentää todennäköisyyttä, että lääkärit tai muut terveydenhuollon tarjoajat tunnistavat tai hoitavat masennusta. Kroonisen sairauden hoidon vaatimukset saattavat syrjäyttää masennukseen liittyvät huolenaiheet käynnin asialistalta. Palveluntarjoajat eivät myöskään välttämättä katso kroonista sairautta pidemmälle selittääkseen epäspesifisiä oireita, kuten väsymystä tai huonoa keskittymiskykyä. Vaikka he tunnistaisivat masennuksen oireita, he saattavat lykätä hoitoa, koska he uskovat, että ”kuka tahansa olisi masentunut” tällaisessa tilanteessa.

Somaattiset oireet heijastavat kuitenkin usein lääketieteellisten ja psykologisten tekijöiden yhdistelmää, eikä selvän lääketieteellisen selityksen olemassaolo näille oireille sulje pois masennuksen osuutta.11 Potilaiden olisi saatava asianmukaista hoitoa riippumatta siitä, onko masennuksen taustalla ilmeinen lääketieteellinen tai psykologinen syy.

Koska masennuksen oireet – kuten väsymys tai ruokahalun muutokset – voivat olla päällekkäisiä lääketieteellisen sairauden ilmenemismuotojen kanssa, tavanomaisten seulontatyökalujen tai masennuksen diagnoosikriteerien käyttäminen kroonista sairautta sairastavilla potilailla voi johtaa masennuksen ylidiagnosointiin. Tämä huoli on johtanut sellaisten masennusmittareiden, kuten Geriatric Depression Scale12 , kehittämiseen, jotka sisältävät vähemmän somaattisia oireita. Näyttää kuitenkin siltä, että masennuksen alidiagnosointi on tärkeämpi ongelma kuin ylidiagnosointi. Huoli seulonta- tai diagnoosimittareiden tarkkuudesta ei saisi häiritä pyrkimyksiä parantaa asianmukaisen hoidon saantia.

Mikä on siis asianmukainen hoito? Mieti ensin, aiheuttaako jokin lääketieteellinen ongelma tai lääkitys masennusoireet; ongelman hoitaminen tai lääkityksen muuttaminen voi lievittää oireita. Kroonisia sairauksia, joiden tiedetään jäljittelevän masennusta, ovat esimerkiksi uniapnea, kilpirauhashäiriöt ja Cushingin oireyhtymä. Avohoitopotilaiden keskuudessa vakavan masennuksen esiintyvyys (6-10 %) on kuitenkin suurempi kuin masennusta jäljittelevien sairauksien esiintyvyys. Lääketieteellisten häiriöiden poissulkeminen voi viivästyttää tarvittavaa hoitoa ja vahvistaa masennuksen leimaamista joksikin muuksi kuin ”oikeaksi” sairaudeksi.

Toiseksi on tunnustettava, että satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet sekä farmakologisten13,14,15 että psykososiaalisten16 masennushoitojen tehokkuuden useissa eri kroonisissa sairauksissa. Masennuksen tehokas hoito vähentää masennusoireita ja parantaa päivittäistä toimintakykyä. Masennuksen hoidolla on myös osoitettu olevan myönteinen vaikutus sairauden vaikeusasteen tai etenemisen biologisiin indikaattoreihin, kuten glykosyloituneen hemoglobiinin tasoon diabeteksessa15 tai verihiutaleiden aktivoitumiseen iskeemisessä sydänsairaudessa.17 Kun otetaan huomioon masennuksen tunnistamisen ja hoidon selkeät hyödyt, kaikkien kroonisia sairauksia sairastavien henkilöiden olisi pidettävä masennuksen tunnistamista ja hoitoa kliinisenä prioriteettina.