In Addiction: A disorder of choice Gene Heyman esittää, että huumeriippuvuus on seurausta luonnollisista prosesseista, joihin liittyy vapaaehtoista (eli operanttista) käyttäytymistä, erityisesti valintaa. Tämä lähestymistapa on jyrkässä ristiriidassa nykyisin vallitsevan näkemyksen kanssa, jota ainakin kansallinen huumausaineiden väärinkäyttöinstituutti (National Institute on Drug Abuse, NIDA) ja kansallinen alkoholin väärinkäyttö- ja alkoholismi-instituutti (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA) ovat levittäneet, ja jonka mukaan huumausaineiden väärinkäyttö on sairaus, ja nimenomaan: ”Addiktio on krooninen, usein uusiutuva aivosairaus …samanlainen kuin muut krooniset, uusiutuvat sairaudet, kuten diabetes, astma tai sydänsairaus…..” (NIDA, 2008). Seitsemän luvun aikana Heyman esittelee asiansa kuvaamalla huumeiden väärinkäytön ja riippuvuuden historiaa, yhteiskunnan reaktioita siihen, päihderiippuvaisten tapausselostuksia, huumeriippuvuuden epidemiologiaa, ”rationaalista” ja ”irrationaalista” valintaa, aivojen ja käyttäytymisen välisiä suhteita sekä lähestymistapoja huumeriippuvuuden hoitoon. Nämä kuvaukset muodostavat perustan keskeisille näkökohdille, jotka ovat, että normaalit, näennäisesti rationaaliset valintaprosessit voivat johtaa huonoihin pitkän aikavälin tuloksiin (esim. riippuvuuteen) ja että tällaisten prosessien ymmärtäminen tarjoaa käyttökelpoisen lähestymistavan huumeriippuvuuden ehkäisyyn ja hoitoon. Tämän lehden lukijoita kiinnostaa erityisesti se, että kyseisiä käyttäytymisprosesseja ovat tutkineet ja luonnehtineet huomattavassa määrin ne, jotka tutkivat operanttista valintaa. Lisäksi koko selostukseen on ripoteltu litaniaa todisteita, joiden perusteella näkemystä, jonka mukaan huumeriippuvuus on sairaus, ainakin sanan tavanomaisessa merkityksessä, on vaikea puolustaa. Tässä katsauksessa pyrin kuvaamaan lyhyesti ja arvioimaan joitakin Heymanin esittämiä keskeisiä näkökohtia siitä, miten normaaleilla valintaprosesseilla on merkitystä huumeriippuvuudessa, ja korostamaan hänen argumenttejaan, jotka kumoavat näkemyksen ”riippuvuus on aivosairaus”.
Seitsemästä luvusta ensimmäinen tarjoaa yleiskatsauksen huumeidenkäytön ja väärinkäytön historiaan sekä tietoa niiden nykyisestä yleisyydestä. Vaikka alkoholin väärinkäyttöä on dokumentoitu ajoittain vuosisatojen ajan, muiden huumeiden väärinkäyttö on suhteellisen tuore ilmiö. Heyman toteaa, että ensimmäinen ”epidemia” Yhdysvalloissa tapahtui 1800-luvun lopulla, ennen kuin lailliset kiellot otettiin käyttöön. Alkoholin väärinkäyttöön liittyvien monivuotisten ongelmien lisäksi kyseisenä aikana esiintyi myös opiaattien väärinkäyttöä. Osa väärinkäytöstä keskittyi varakkaisiin ”oopiumin syöjiin”, jotka käyttivät laudanumia. Mielenkiintoista on, että tuona aikana, ennen laillisia seuraamuksia, esiintyvyysluvut olivat samankaltaisia kuin nykyisin. Väärinkäyttö ulottui kuitenkin myös alemman sosioekonomisen aseman omaaviin henkilöihin, ja se ilmeni suurelta osin oopiumin polttamisena ”oopiumpesissä”. Heyman väittää, että alempien luokkien huumausaineiden väärinkäytön herättämä julkinen huoli pani liikkeelle hallituksen vastatoimet. Harrison-lain hyväksyminen vuonna 1914 on käännekohta huumausaineiden käyttöä ja väärinkäyttöä koskevissa julkisissa toimissa. Kyseistä lakia sovelletaan verolakiin, ja siitä lähtien liittovaltion vastaus huumeiden väärinkäyttöön on ollut pikemminkin valtiovarainministeriön kuin oikeusministeriön vastuulla. Huumausaineiden torjuntavirasto (Drug Enforcement Administration, DEA), joka on huumausaineista ja vaarallisista huumeista vastaavan viraston (Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs, BNDD) seuraaja, on valtiovarainministeriön alainen yksikkö. Tämän organisaation ja rikosoikeusjärjestelmän toiminta auttaa luomaan nykyisen tilanteen, jossa yhteiskunnan määräämiä rangaistuksia sovelletaan niihin, joiden sanotaan kärsivän sairaudesta.
Kuten Heyman hahmottelee, huumeiden väärinkäytön nykyiset kustannukset ovat valtavat, mukaan lukien täytäntöönpanokustannukset ja menetetty tuottavuus sekä vankeusrangaistukset, jotka ovat kymmenkertaistuneet vuodesta 1980. Tärkeää on, että hän muistuttaa meitä siitä, että huumeiden väärinkäyttö on käyttäytymis- eli psykiatrinen häiriö. Hän huomauttaa myös, että huumeiden väärinkäyttö on ainoa psykiatrinen häiriö, jolle on omistettu kaksi liittovaltion tutkimuslaitosta, nimittäin kansallinen huumausaineiden väärinkäyttöinstituutti (National Institute on Drug Abuse, NIDA) ja kansallinen alkoholismin ja alkoholin väärinkäytön instituutti (National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse, NIAAA). Huomauttamatta nimenomaisesti ironiaa hän huomauttaa, että sen jälkeen, kun virallisesti hyväksyttiin näkemys, jonka mukaan huumeiden väärinkäyttö on sairaus, ja kun NIDA ja NIAAA käyttivät erittäin suuria summia tutkimusrahaa, huumeiden käytön ja riippuvuuden esiintyvyysluvut ovat joko nousseet tai pysyneet muuttumattomina.
Arvioidessaan huumeiden väärinkäytön nykyisiä esiintyvyyslukuja Heyman näyttää liioittelevan asiaa. Hän väittää siteerattujen tutkimusten perusteella, että noin 30 prosenttia amerikkalaisista aikuisista on täyttänyt alkoholin väärinkäytön tai riippuvuuden diagnostiset kriteerit jossain vaiheessa elämäänsä. Mainittujen tutkimusten (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) tarkastelu ei kuitenkaan näytä tukevan tätä arviota. Esimerkiksi Hasin et al. raportoivat noin 18 prosentin elinikäisen esiintyvyyden väärinkäytön ja 12 prosentin riippuvuuden osalta, kaksi prosenttiosuutta, joita ei pitäisi laskea yhteen. Riippumatta siitä, mitkä arviot ovat oikeita, nykyisten ja entisten riippuvaisten absoluuttinen määrä on kuitenkin hyvin suuri. Vaikka tämä väestö olisi kuinka suuri tahansa, tutkimukset vahvistavat luotettavasti, että vain suhteellisen pieni osa, enintään 25 prosenttia, niistä, jotka täyttävät huumeiden väärinkäytön tai riippuvuuden kriteerit, hakeutuu koskaan hoitoon ja saa sitä. Tämä tosiasia nousee esiin seuraavissa luvuissa.
Luvussa 2 esitellään epidemiologisia havaintoja huumeriippuvuuden kehittymisestä ja ominaispiirteistä. Ensin esitellään tietoja, jotka vahvistavat sen nykyisin hyvin tunnetun tosiasian, että huumeiden käyttö ei yleensä etene huumeiden väärinkäytöksi. Useimpien väärinkäyttöhuumeiden osalta vain noin 2-3 prosenttia siirtyy satunnaisesta käytöstä huumeriippuvuuteen. Heyman huomauttaa kuitenkin osuvasti, että 3 prosenttia on hyvin suuri absoluuttinen määrä henkilöitä. Hän huomauttaa myös mielenkiintoisesta poikkeuksesta: Vietnamissa palvelleilla amerikkalaisilla sotilailla oli hämmästyttävä 40 prosentin riippuvuusaste opiaattien käytön jälkeen. Tämä poikkeama on pohjana kahdelle johtopäätökselle. Ensinnäkin Vietnamin veteraanien suuri opiaattiriippuvuus korostaa sitä, että lääkkeen vaikutuksen ymmärtäminen hermostotasolla ei riitä selittämään huumeiden väärinkäyttöön liittyviä tosiasioita. Toiseksi, ja tämä tulee myöhemmin kirjassa, Vietnamin veteraanien opiaattiriippuvuudella voi olla vaikutuksia laajempien väestöryhmien riippuvuuden tutkimiseen.
Luvussa 3 Heyman tekee yhteenvedon muutamista nykyisten ja entisten huumeriippuvaisten raportoimista tapauksista. Vaikka nämä kertomukset ovat luonteeltaan hyvin anekdoottisia ja siksi epäilyttäviä yleisyyden suhteen, Heyman käyttää niitä myöhemmin hyväkseen väitteissään huumeiden väärinkäytön tavanomaisista kulkuista. Ei ole selvää tapaa määrittää, missä mielessä jokin näistä tapauksista on tyypillinen, mutta niillä on ainakin yksi hyödyllinen tehtävä. Ne havainnollistavat huumausaineiden väärinkäytön mahdollisia ajallisia kehityskulkuja. Useat tapaukset kuvaavat huumeiden väärinkäytön päättyvän jossain vaiheessa narkomaanin elämää, yleensä 20- tai 30-luvun lopulla. Näin ollen nämä tapaukset luovat alustavan pohjan sille, voivatko huumeriippuvaiset lopettaa, mikä on keskeinen aihe luvussa 4, jonka otsikko on ”Kerran riippuvainen, aina riippuvainen?”
Luvun 4 alkuosissa dokumentoidaan sen nykyisin vallitsevan käsityksen yleisyys, jonka mukaan huumeriippuvuus on elinikäinen, ja Heyman tiivistää tätä väitettä tukevia tutkimustuloksia todeten, että minkä tahansa huumausaineen väärinkäytön hoidon jälkeen tapahtuvia uusiutumisia esiintyy yleisesti ottaen hyvin usein. Yleensä uusiutumisaste voi olla yli 50 prosenttia kuuden kuukauden kuluessa alun perin onnistuneen hoidon päättymisestä (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Tässä Heymanin väite saa vauhtia. Vaikka Heyman on samaa mieltä siitä, että hoidon uusiutuminen on yleistä, hän toteaa, että itse hoito ei ole yleistä. Useimmat narkomaanit eivät koskaan mene hoitoon; mitä heille siis tapahtuu? Vastatakseen tähän kysymykseen Heyman analysoi saatavilla olevia epidemiologisia tietoja narkomaaneista yleensä ja päätyy siihen tulokseen, että suurin osa kaikista huumeriippuvaisista lopettaa lopulta riippuvuutensa hyväksyttyjen kriteerien mukaisesti. Hänen analyysinsä on vakuuttava ja lukemisen arvoinen.
Heyman käsittelee kysymystä siitä, eroavatko hoitoon hakeutuvat jotenkin niistä, jotka eivät hakeudu hoitoon, ja saa tukea sille, että he itse asiassa eroavat toisistaan. Esimerkiksi noin 15 prosentilla Vietnamin veteraaneista, jotka palasivat hoitoon, uusiutumisaste oli yli 50 prosenttia (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). Kysymys näyttää siis olevan seuraavasta: Mitä erilaista hoitoon hakeutuvassa väestössä on? Tässäkin asiassa Heyman ehdottaa mielenkiintoista mahdollisuutta. Erittäin laajasta tutkimuksesta (Regier ym., 1990) saadut epidemiologiset todisteet osoittavat, että hoitoon hakeutuvilla huumeriippuvaisilla on hoitoon hakeutumattomiin verrattuna yli kaksi kertaa todennäköisemmin jokin liitännäispsykiatrinen häiriö.
Heyman päättää luvun 4 esittämällä hypoteesin siitä, miksi suurin osa huumeriippuvaisista, jotka eivät ole muutoin psykiatrisesti vammautuneita, lopettavat lopulta riippuvuutensa. Hänen näkemyksensä perustuu huomattavassa määrin luvussa 3 esiteltyihin tapausesimerkkeihin, ja se on, että ”…se, jatkavatko narkomaanit huumeiden käyttöä vai lopettavatko he sen, riippuu suuressa määrin heidän vaihtoehdoistaan”. (p.84). Päihteistä toipuneiden narkomaanien elämäkerrallisissa kuvauksissa viitataan usein taloudellisiin ja perheeseen liittyviin huolenaiheisiin eli muihin kuin suoraan huumeiden hankkimiseen ja käyttöön liittyviin tekijöihin, jotka ovat merkittäviä tekijöitä heidän huumeidenkäytön lopettamisessaan. Toisin sanoen muutos väärinkäytöstä toipumiseen perustuu vaihtoehtoisiin valintoihin. Tämä herättää tietenkin kysymyksen siitä, miten valinta voi ylipäätään johtaa ongelmaan, jos valinta on itse asiassa tie toipumiseen. Tätä kysymystä käsitellään luvuissa 6 ja 7.
Luvussa 5 Heyman käsittelee sairausmallia perusteellisemmin tarkastelemalla tätä näkökulmaa tukevia argumentteja ja tietoja. Ensinnäkin ne, jotka kannattavat huumeiden väärinkäyttöä sairautena, viittaavat geneettisten tekijöiden todistettuun rooliin riippuvuudessa. Heyman tunnustaa geneettisen osuuden, mutta huomauttaa, että geneettinen vaikutus ei ole vankka peruste päätellä, että huumeiden väärinkäyttö on sairausprosessi. Hän toteaa esimerkiksi, että erillään kasvatettujen identtisten kaksosten välillä on geneettinen yhteys uskonnonvalintaan (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). Tästä harva päättelisi, että uskonnollinen valinta on sairaus.
Toisen luokan väitteet löytävät perustansa tutkimuksista, jotka koskevat huumeiden väärinkäyttöön liittyviä hermomuutoksia. Nykyään on olemassa runsaasti todisteita siitä, että aivojen aktiivisuus ja neuronitoiminnot ovat erilaisia huumeiden väärinkäyttäjillä kuin ei-käyttäjillä (esim. Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, & 1990). Näistä tuloksista yleinen johtopäätös on: ”Se, että riippuvuus on sidoksissa aivojen rakenteen ja toiminnan muutoksiin, tekee siitä pohjimmiltaan sairauden”. (Leshner, 1997, s. 45) Tämän väitteen logiikka on ilmeisen harhaanjohtava, kuten Heyman nopeasti huomauttaa. Mikä tahansa pysyvä muutos käyttäytymisessä liittyy keskushermoston muutoksiin, koska hermosto osallistuu käyttäytymiseen. Yhtä hyvin voitaisiin vaikkapa päätellä, että lukeminen on sairaus, koska lukijoiden aivot väistämättä eroavat lukemattomien aivoista.
Luvun viimeisenä kohtana Heyman sinetöi sen nykyään huonoon valoon menneen käsityksen kohtalon, jonka mukaan pakonomainen, tahaton himo on huumeriippuvuuden tunnusmerkki: sekä sen, että se on luotettava piirre, että sen, että se jollakin tapaa ilmaisee, että on kehittynyt sairaus. ”Himo” on poistettu DSM-luokituksesta huumeriippuvuuden diagnostisena piirteenä, mutta siihen vedotaan edelleen, koska sillä on merkitystä erityisesti uusiutumisen kannalta. Mutta kuten Heyman toteaa, jos suurin osa huumeidenkäyttäjistä kärsii himosta lopettaessaan, himolla ei voi olla niin suurta merkitystä uusiutumisen synnyssä, koska noin kolme neljäsosaa huumeriippuvaisista lopettaa pysyvästi. Heyman esittää myös yhteenvedon vankasta empiirisestä todistusaineistosta, joka osoittaa, että raportoidut mielihalut ja todellinen huumeidenkäyttö eivät välttämättä korreloi keskenään. Hän kuitenkin huomauttaa, että kysymys on edelleen siitä, miksi kukaan ryhtyisi vapaaehtoisesti sellaiseen käyttäytymiseen kuin jatkuva huumeiden etsiminen, kun otetaan huomioon sen haitalliset vaikutukset. Näin hän pohjustaa luvun 6 asiaa, joka on kirjan keskeinen osa.
Luvussa 6 Heyman argumentoi sen mahdollisuuden puolesta, että normaalit valintaprosessit ovat huumeiden väärinkäytön taustalla. Toisin sanoen hän esittää, että vaikka ihmiset eivät valitse huumeriippuvuuttaan, he tekevät valintoja, jotka johtavat riippuvuuteen. Hän väittää, että valintaan liittyy aina paremman nykyisen vaihtoehdon valitseminen ja että tietyissä olosuhteissa huumeilla on muihin tuloksiin verrattuna etuja, koska ne tuottavat välitöntä mielihyvää, niiden kielteiset vaikutukset viivästyvät, ne eivät ole erityisen kyllästymisen alaisia ja ne voivat heikentää muiden vaihtoehtojen arvoa. Nämä edut herättävät tietenkin kysymyksen: Miksi kaikki eivät ole huumeriippuvaisia? Heymanin pääasiallinen vastaus tähän kysymykseen on, että ihmiset eroavat toisistaan siinä, miten he kehystävät valintojen sarjan. Selkeiden esimerkkien avulla hän osoittaa vakuuttavasti, että kokonaishyöty voidaan maksimoida valintojen sarjassa jättämällä valitsematta välittömästi (hänen mukaansa paikallisesti) parempi vaihtoehto. Keskeinen ennaltaehkäisevä keino on siis se, että lääkkeiden ottaminen ei tapahdu paikallisesti vaan valintojen sarjan kautta, toisin sanoen globaalisti. Vaikka hänen väitteensä on tältä osin vakuuttava, se osoittaa myös hänen esityksensä suurimman heikkouden. Erityisesti ei ole selkeää selitystä siitä, mitä kehystäminen tarkalleen ottaen on ja miten se syntyy. Heyman toteaa, että ”…globaali valinta vaatii sekä pohdintaa että ennakointia….”. (p. 158). Reflektio ja ennakointi vaikuttavat olevan käyttäytymistyyppejä, ja suhteellisen vähän sanotaan siitä, mitä nämä toiminnot tarkalleen ottaen ovat ja miten niitä voidaan kehittää ja ylläpitää. Ovatko ne rationaalisen valinnan taustalla? Eivätkö ne ole valintoja itsessään?
Vaikka kehystämisen yksityiskohtiin kiinnitetään vain vähän huomiota, Heymanin näkemys kannustaa vahvasti perustutkimusohjelmaan, joka kohdistuu erityisesti siihen, miten luoda valintojen globaalia pikemminkin kuin paikallista kehystämistä – nähdäkseni tämän kirjan merkittävä panos. Tällaisesta ohjelmasta voisi olla selvää hyötyä huumeiden väärinkäytön ehkäisyssä ja hoidossa – jälleen yksi esimerkki siitä, miten perustutkimus, jota ei ole suunnattu suoraan kääntämiseen, voi tarjota tärkeitä oivalluksia, jotka lopulta johtavat tehokkaaseen käytännön toimintaan.
Huumeiden väärinkäytön käsiteltyään operanttisena valintana, joka on mennyt pieleen, Heyman keskittyy viimeisessä luvussaan huumeiden väärinkäytön ehkäisyyn ja hoitoon. Hän aloittaa toisen hyökkäyksen yhtä sairausmallin tukipilaria vastaan, erityisesti liian yksinkertaista ajatusta vastaan, jonka mukaan dopamiinitoiminta aivoissa tarjoaa riittävän selityksen huumeiden väärinkäytölle. Kaikkiin vahvistaviin seurauksiin, ei vain huumeisiin, liittyy muutoksia aivojen dopamiinitoiminnassa. Toisin sanoen, kun valitsemme asioita, dopamiinin aktiivisuus muuttuu riippumatta siitä, mitä valitsemme, joten nämä muutokset eivät voi yksinään olla ratkaisevia huumeiden väärinkäytön kehittymisen ja ylläpitämisen kannalta. Se, että dopamiinin aktiivisuus on tärkeää huumeidenkäytössä, on yksinkertaisesti neurofarmakologinen vastine sille, että huumeet toimivat vahvistimina, mikä on tiedetty jo vuosikymmeniä.
Tässä luvussa Heyman tarkastelee myös huumeiden väärinkäytön esiintyvyyteen liittyviä tekijöitä ja löytää useita, jotka tukevat hänen näkemystään siitä, että huumeiden väärinkäyttö on seurausta normaaleista valintatilanteista. Hän toteaa esimerkiksi, että huumeiden väärinkäyttäjät ovat yleensä naimattomia, mistä seuraa, että avioliittokumppanin eli voimakkaiden sosiaalisten seurausten lähteen läsnäolo tarjoaa vaihtoehtoja, jotka voivat kilpailla tehokkaasti muiden vaihtoehtojen, kuten huumeiden, kanssa. Lisäsalvona sairausmallia vastaan Heyman toteaa, että avioliitto ei suojaa useilta muilta psykiatrisilta sairauksilta, kuten skitsofrenialta, masennukselta ja pakko-oireiselta häiriöltä (Robins & Regier, 1991). Se, että avioliitto saattaa suojata huumausaineiden väärinkäytöltä, on johdonmukaista hänen näkemyksensä kanssa, jonka mukaan valintojen vaihtoehtoiset seurausten lähteet ovat ratkaisevan tärkeitä.
Luvun viimeisessä osassa Heyman yrittää perustella niin sanottujen varovaisuussääntöjen merkitystä huumausaineiden väärinkäytön ehkäisyssä. Asia ei ole erityisen vakuuttava. Valintaprosessien ja sääntöjen noudattamisen välillä ei ole mitään yhteyttä, joten ei ole selvää, miten pääargumentti valinnan roolista huumeiden väärinkäytössä liittyy sääntöjen noudattamisen yleistymiseen. Heyman väittää, että useimmista ihmisistä ei tule huumeiden väärinkäyttäjiä, koska he noudattavat vakiintuneita yhteiskunnallisia sääntöjä. Ongelmana tässä olettamuksessa on se, että siinä ei oteta huomioon sitä, miksi ihmiset noudattavat näitä sääntöjä. ”Sano vain ei” -liikkeen todettu epäonnistuminen huumeiden väärinkäytön torjunnassa (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) osoittaa varmasti, että ihmisten saaminen ilmoittamaan säännöt ja sanomaan, että he noudattavat niitä, ei ole kovin tehokasta. Lisäksi sen väittäminen, että jotenkin sääntöjen noudattamisesta saatava pitkän aikavälin hyöty vahvistaisi sääntöjen noudattamista, on myös liioittelevaa. Viiveet ovat yleensä aivan liian pitkiä, jotta voitaisiin vedota siihen, että vahvistaminen olisi toimiva käyttäytymisprosessi. Heyman ei tietenkään ole ainoa, joka ei pysty selittämään, miten sääntöjen noudattaminen, olipa se sitten rationaalista tai irrationaalista, kehittyy. Tämä on edelleen yksi ihmisen käyttäytymisen suurista ratkaisemattomista mysteereistä.
Yhteenvetona voidaan todeta, että Heymanin kirja on provokatiivinen kahdella merkittävällä tavalla. Ensinnäkin siinä kehitetään erittäin vakuuttavia perusteluja sille, että huumeiden väärinkäyttöä ei pitäisi pitää sairautena. Hänen esittelemänsä useat todistusaineistot kasautuvat ja täydentävät toisiaan rakentaen käytännöllisesti katsoen ylivoimaisen argumentin hänen väitteensä tueksi. Ainakaan ainakaan tutkimusta rahoittavien ja hoitoa tarjoavien tahojen ei pitäisi ”laittaa kaikkia muniaan” sairauden varaan. Toiseksi Heyman esittää järkevän ehdotuksen siitä, että huumausaineiden väärinkäytön voidaan katsoa havainnollistavan valintamalleja, jotka ovat lyhyellä aikavälillä tarkoituksenmukaisia, tarkoituksenmukaisia siinä mielessä, että ne ovat ennustettavissa sen perusteella, mitä valinnoista tiedetään. Nämä mallit eivät kuitenkaan ole tarkoituksenmukaisia globaalissa, pitkän aikavälin rationaalisessa mielessä. Tämä näkökulma tarjoaa useita mahdollisia keinoja huumeiden väärinkäytön korjaamiseksi. Yksi niistä on yksinkertaisesti se, että otetaan käyttöön vaihtoehtoja, jotka ohjaavat valintaa tehokkaammin kuin ne, jotka toimivat silloin, kun huumausaineiden väärinkäyttöä esiintyy, niin että valinnan perusteet, esimerkiksi yleistetty yhteensovittaminen, voivat pikemminkin hidastaa kuin edistää huumausaineiden väärinkäyttöä. Tämä lähestymistapa on ominaista monille nykyisin käytössä oleville suhteellisen onnistuneille hoitomenetelmille. Toinen lähestymistapa, jota ei ymmärretä yhtä hyvin, liittyy valinnan ”uudelleenmuotoiluun” siten, että pidemmän aikavälin seuraukset vaikuttavat. Sitä, mitä käyttäytymisen ”kehystäminen” tarkalleen ottaen tarkoittaa ja miten tällaista käyttäytymistä voidaan edistää, ei kuitenkaan ole selitetty. Tällaiset arvoitukset tarjoavat mahdollisuuden lisätutkimuksille, joiden avulla voidaan luonnehtia ja ymmärtää, mitä ”kehystäminen” on ja missä määrin se liittyy huumeiden väärinkäyttöön. Kun otetaan huomioon huumeiden väärinkäytön ilmeinen vaikeasti ratkaistavissa oleva ongelma, vaihtoehtoisia ymmärtämiskeinoja, kuten ne, joita ehdotetaan teoksessa Addiction: A disorder of choice ovat varmasti lisätutkimuksen arvoisia.