YHTEENVETOTERMINOLOGIA

Taulukossa selitetään älä yritä elvyttää (DNR), älä yritä elvyttää (DNAR) ja salli luonnollinen kuolema (AND) -määräysten merkitys.3,4 Nämä ovat eri nimityksiä samalle sairaalamääräykselle, jossa sanotaan: ”Älä soita hätäkutsua äläkä suorita sydänpysähdystä tai elvytystä silloin, kun henkilön sydän lakkaa lyömästä tai keuhkot lopettavat hengittämisen”. Sairaalamääräyksen olisi vastattava sairauskertomuksessa olevaa merkintää, jossa dokumentoidaan potilaan ja omaisten kanssa käyty keskustelu ja esitetään yksityiskohtaisesti keskustelun keskeiset kohdat, kuten potilaan arvot ja elämänlaatua koskevat toiveet, jotka johtivat päätökseen. AHA:n määritelmä tälle sairaalamääräykselle on

Ei elvytystä yritetä (Do Not Attempt Resuscitation, DNAR) -toimintamääräyksen antaa paikallisen määräyksen mukainen laillistettu lääkäri tai vaihtoehtoinen viranomainen, ja se on allekirjoitettava ja päivättävä ollakseen voimassa. Monissa ympäristöissä ”Salli luonnollinen kuolema” (Allow Natural Death, AND) on tulossa suositeltavaksi termiksi DNAR:n tilalle, jotta voidaan korostaa, että määräyksellä sallitaan sairauden tai vamman luonnolliset seuraukset ja korostetaan jatkuvaa elämän loppuvaiheen hoitoa. DNAR-määräyksessä olisi kuvattava nimenomaisesti elvytystoimenpiteet, jotka on suoritettava henkeä uhkaavan hätätilanteen sattuessa. Useimmissa tapauksissa DNAR-määräystä edeltää dokumentoitu keskustelu potilaan, perheen tai sijaispäättäjän kanssa, jossa käsitellään potilaan toiveita elvytystoimenpiteistä. Lisäksi joillakin lainkäyttöalueilla voidaan vaatia todistajan tai toisen hoitavan lääkärin vahvistusta.1

DNR/DNAR/AND-määräykset suojelevat ja edistävät potilaiden itsemääräämisoikeutta, jotta ihmiset voivat tehdä selväksi, haluavatko he elvytystä tai eivät halua sitä (eli sitä, että heille soitetaan hätäkutsu), jos heidän sydämensä tai hengityksensä pysähtyy sairaalahoidon aikana. Määräys kirjoitetaan hoitavan lääkärin kanssa käydyn keskustelun jälkeen, jolloin minimoidaan väärinkäsitykset siitä, mitä määräys tarkoittaa, ja maksimoidaan potilaiden, perheenjäsenten ja terveydenhuollon tarjoajien välinen hyvä viestintä. Kun hoitava lääkäri kirjoittaa määräyksen sairauskertomukseen, se on viestintämekanismi, jolla varmistetaan, että eri työvuoroissa työskentelevät terveydenhuoltoryhmän eri jäsenet tietävät, mitä tehdä, kun tämän tietyn potilaan sydän lakkaa lyömästä tai keuhkot lakkaavat hengittämästä.

Yleinen väärinkäsitys, joka potilailla ja perheillä on, on se, että elvytys (koodin kutsuminen) pitää potilaat elossa ja elossa niin kuin he olivat ennen koodia. Valitettavasti sairaalassa tapahtuva elvytys elämän loppuvaiheessa ei yleensä toimi hyvin. Esimerkiksi vuonna 1996 julkaistussa kirjallisuuskatsauksessa Diem ja muut5 raportoivat, että sairaalassa sydänpysähdyksen saaneiden pitkäaikainen eloonjääminen oli 6,5-15 prosenttia. Tribble6 tarkasteli vuonna 2008 kirjallisuutta ja totesi, että ”…selviytyminen sairaalasta kotiutumiseen on noin 15 prosenttia ja harvoin yli 20 prosenttia”. Peberdy ja muut7 tarkastelivat myös 86 748 aikuisen peräkkäistä sairaalassa tapahtunutta sydänpysähdystapahtumaa, jotka sisältyivät National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation -rekisteriin ja jotka saatiin 507:stä osallistuvasta lääketieteellisestä/kirurgisesta sairaalasta 1. tammikuuta 2000 ja 1. helmikuuta 2007 välisenä aikana. He havaitsivat, että eloonjäämisaste kotiutukseen asti oli 14,7 prosenttia yöllä ja 19,8 prosenttia päivällä/iltana. Elvytyksen ja elvytyksen onnistuminen riippuu tietenkin potilaan erityistilanteesta. Kuten Bishop ym.8 totesivat

Tosiasiassa elvytys/ACLS on lääketieteellinen toimenpide, joka onnistuu kohtuullisesti tietyntyyppisillä potilailla, joilla on tietyntyyppisiä sairauksia. Lisäksi on muistettava, että CPR/ACLS:n onnistumisprosentti on myös surkea tietyntyyppisillä potilailla, joilla on tietyntyyppisiä muita sairauksia.

Yksi esimerkki sairauksista, joissa CPR/ACLS:n onnistumisprosentti on surkea, on loppuvaiheen syöpä. Reisfieldin ym.9 tekemässä meta-analyysissä 42 tutkimuksesta vuosilta 1966-2005, joihin kuului 1 707 potilasta, todettiin, että vain 2,2 prosenttia syöpäpotilaista, joiden sydän pysähtyi tehohoidossa, selvisi sairaalasta kotiutumiseen asti.

Tässä loppuelämän loppuvaiheessa käydyssä keskustelussa potilaan kanssa siitä, pitäisikö hänellä olla DNR/DNAR/AND-määräys, on mukana myös hoitavan lääkärin näkemys siitä, miten todennäköistä on, että elvytyksestä/ACLS:stä voisi olla apua potilaalle. Muita meta-analyysejä, jotka antavat lääkärille käyttökelpoisia selviytymistietoja sairaalassa tapahtuvasta eloonjäämisestä ja jotka saattaisivat kertoa potilaille ja heidän perheilleen realistisista selviytymisprosenteista sairauden tyypistä riippuen, ovat Ebellin ja Afonson10 sekä de Vosin ym. tekemät analyysit.11

Monissa tilanteissa, silloinkin kun potilaat kykenevät tekemään omia päätöksiään, perheenjäsenten valistaminen surullisesta todellisuudesta, joka vallitsee, kun elvytyksen eloonjäämisprosentit ovat riippuvaisia kliinisestä tilasta, on tärkeää. Usein perheenjäsenet ohjataan pois potilashuoneesta elvytystoimien aikana, mikä jättää hieman kylmän tunteen prosessista, joka usein johtaa kuolemaan. Albarran et al12 haastattelivat 21 elvytyksestä selviytynyttä sekä vertailukelpoisia kontrolleja ja havaitsivat, että sairaalahoidossa olevat potilaat ilmoittivat suhtautuvansa suopeasti perheen todistamaan elvytykseen; tämä näkemys näyttää vahvistuvan elvytysjaksosta onnistuneesti selviytyneiden keskuudessa. Lukijat voivat olla tai olla eri mieltä Albarranin ym. näkemyksestä, jonka mukaan lääkäreiden olisi pyrittävä helpottamaan elvytystä perheen läsnäollessa määrittelemällä, dokumentoimalla ja toteuttamalla potilaiden mieltymykset. Siitä huolimatta on hyödyllistä sisällyttää potilaan ja perheen kanssa käytäviin keskusteluihin se, mitä todennäköisesti tapahtuu käytännössä, jos koodia kutsutaan.

DNR/DNAR/AND sairaalamääräyksillä on rajoituksia ja vastuita riippumatta siitä, miksi niitä kutsutaan. Huono viestintä määräyksestä potilaan, perheen ja hoitotiimin välillä on yleistä. Potilaalla ja perheellä voi olla virheellinen käsitys siitä, että määräys merkitsee vähemmän hoitoa ja vähemmän toimenpiteitä kuin elvytystä ja koodin kutsumista. Perheenjäsenet, jotka tekevät päätöksen potilaan ollessa siihen kykenemätön, saattavat tuntea syyllisyyttä, hämmennystä tai ylikuormitusta. Sijaispäätöksentekijöiden tulisi käyttää korvaavaa harkintaa – sitä, mitä potilas olisi halunnut – mutta joskus sijaispäätöksentekijä päättää potilaan oletetun toiveen vastaisesti, koska sijaispäätöksentekijän arvot poikkeavat potilaan arvoista eikä hän voi omaksua asianmukaista roolia. Sijaispäätöksentekijä voi haluta turhia toimenpiteitä vastoin lääkärin neuvoja. Näitä rajoituksia ei ratkaista muuttamalla määräyksen nimi DNR:stä DNAR:ksi tai AND:ksi.

Yuen ym.13 puoltavat sitä, että The Joint Commission laatii seuraavan kaltaisia standardeja päätöksentekoa edeltäviä keskusteluja varten:

1. Potilaan hoidon tavoitteiden määrittäminen

2. Päätöksentekijän valistaminen potilaan sairauden kulusta, ennusteesta sekä elvytyksen mahdollisista hyödyistä ja rasitteista, ja vaihtoehdoista

3. Suosituksen antaminen, joka perustuu lääketieteelliseen arvioon elvytyksen onnistumisen todennäköisyydestä ja sen hyödyistä tai rasitteista potilaan tavoitteet huomioon ottaen

4. Osallistuminen hoitavan lääkärin johtamiin keskusteluihin, jotka käydään 72 tunnin kuluessa sairaalahoidosta ja joihin palataan tarvittaessa

5. Keskustelujen sisällön ja johtopäätösten perustelujen dokumentointi potilaskertomukseen

Yuenin ja kollegoiden ehdotukset ovat perusteellisia ohjeita, jotka hoitohenkilökunnat saattavat haluta ottaa käyttöönsä, joiden noudattamiseen talojen henkilökunnan olisi saatava koulutusta ja joita harva vastustaa.

Vaikka DNR/DNAR/AND-sairaalamääräyksillä on rajoituksia, kieli on tärkeää, ja parempi pikakirjoitus auttaa selventämään, mitä tarkoitetaan ja mitä ei tarkoiteta. New York Timesin14 ja USA Todayn15 artikkeleihin (ote sivupalkissa) saadut verkkovastaukset osoittavat jakoa niiden välillä, joiden mielestä AND-määräysten käyttö parantaa prosessia, ja niiden välillä, joiden mielestä niiden käyttö on typerää ja harhaanjohtavaa. Se, että sairaaloiden menettelytavoissa käytetään lyhennettä DNR (ei elvytystä/ACLS) ja DNAR (ei elvytystä/ACLS) tai AND (AND), on vain yksi monista tavoista, joilla sairaalat pyrkivät parantamaan viestintää, joka liittyy päätöksentekoon, joka huipentuu elvyttämättä jättämispäätökseen.

.