Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Monet kliinikot ovat hämmentyneitä Centers for Disease Control and Prevention (CDC) julkaisemasta kehittyvästä opioidien määräämisohjeesta, jonka tarkoituksena on pysäyttää Yhdysvalloissa kasvava opioidiriippuvuus- ja yliannostusepidemia.1 Monet ovat myös huolissaan Yhdysvaltain huumeviraston (U.S. Drug Enforcement Administration) ja osavaltioiden lääkelautakuntien harjoittamasta viranomaisvalvonnasta kroonista kipua sairastavien syöpäpotilaiden ja muiden sairauksien hoidossa.2 Huolimatta CDC:n vakuutuksista, joiden mukaan sen uutta ohjetta ei ole tarkoitettu potilaille, jotka ovat aktiivisessa syöpä- tai sirppisolusairauden hoidossa tai jotka ovat palliatiivisessa hoidossa tai saattohoidossa, lääkäreiden keskuudessa on vallinnut ”pelon ilmapiiri” syövän kivunhoidon ympärillä.3 Ja vaikka syöpälääkärit määräävät edelleen opioideja kroonisesta kivusta kärsiville potilailleen, yhä useammat ovat haluttomia ottamaan opioideja potilaiden hoitosuunnitelmiin, erityisesti jos he epäilevät, että potilaalla saattaa olla päihdehäiriö.

Ei ole vielä näyttöä siitä, että syöpälääkärit, jotka pelkäävät CDC:n ohjeen hoitorajoituksia, sulkisivat nämä potilaat pois vastaanotoltaan. Mutta joissakin tapauksissa muiden lääketieteen erikoisalojen lääkärit eivät vain valikoi ja valitse, vaan ryhtyvät myös äärimmäiseen toimenpiteeseen ja jättävät kroonista kipua sairastavat potilaat pois vastaanotoiltaan.4-6

Tämä reaktio on huolestuttava, mutta se ei ole yllättävää. Potilaiden erottaminen poistaa oikeudelliset riskit, jotka liittyvät opioidien liialliseen määräämiseen (tai liialliseksi katsottuun määräämiseen). Jos potilaan erottaminen lääkkeiden väärinkäytön vuoksi – tai mistä tahansa muusta syystä – ei kuitenkaan tapahdu oikein, se luo uusia oikeudellisia riskejä, jotka liittyvät potilaan hylkäämiseen.

Esimerkiksi kesäkuussa 2019 New Hampshiren lääkelautakunta määräsi sakkoja ja varoitti kivunhoitoon erikoistunutta lääkäriä siitä, että hän oli erottanut potilaan, joka oli valittanut kipulääkityksensä vähenemisestä.7 Tämänkaltaisia tapauksia tulee todennäköisesti olemaan tulevaisuudessa enemmän. Kun lääkäri on suostunut hoitamaan potilasta, hänen on jatkettava hoidon antamista, kunnes hoitosuhde on asianmukaisesti päättynyt. Tässä kerrotaan, miten hoitosuhde lopetetaan oikein.

Kuva: Getty Images

Hoitosuhteen päättämisen syyt

Hoitosuhde potilaaseen voi päättyä neljällä eri tavalla. Ensinnäkin potilas voi irtisanoa lääkärin mistä tahansa syystä milloin tahansa. Toiseksi potilas voi saattaa hoitojakson päätökseen, jolloin hänen hoitotarpeensa päättyy. Kolmanneksi lääkäri ja potilas voivat yhdessä sopia suhteen päättämisestä. Neljänneksi lääkäri voi yksipuolisesti lopettaa suhteen ilman potilaan suostumusta, kun potilas vielä tarvitsee hoitoa. Keskitymme tähän viimeiseen tapaan, jolloin lääkäri irtisanoo potilaan.

Lääkärit lopettavat hoitosuhteen potilaiden kanssa monista eri syistä, joista useimmat koskevat potilaiden paheksuttavaa käytöstä. Esimerkiksi yksi, potilaat eivät maksa lääkelaskujaan huolimatta yrityksistä tarjota sopivaa maksusuunnitelmaa. Toiseksi potilaat käyttäytyvät sopimattomasti, kuten jättävät toistuvasti tapaamisia väliin tai peruvat niitä, käyttäytyvät häiritsevästi tai väkivaltaisesti, väärentävät sairaushistoriaa tai eivät noudata hoitosuunnitelmia. Kolmanneksi potilaat vaativat hoitoja (erityisesti lääkemääräyksiä), joita lääkäri ei ole halukas antamaan. Neljänneksi potilaat nostavat kanteita tai tekevät valituksia.

Potilaiden käytös voi olla yleisin syy siihen, miksi lääkärit lopettavat hoitosuhteensa, mutta se ei ole ainoa syy. Joskus irtisanomisen syy koskee potilaan sijasta lääkäriä. Lääkäri voi esimerkiksi jäädä eläkkeelle tai muuttaa muualle, poistua potilaan vakuutusverkostosta tai vaihtaa ammatinharjoittamisaluettaan terveydellisistä syistä.

Potilaan hylkäämisestä määrättävät rangaistukset

Hoitosuhteen irtisanomiseen voi olla monenlaisia syitä, mutta syy ei lähes koskaan ole juridisesti merkityksellinen sen määrittämiseksi, onko irtisanominen asianmukaista. Peruskoe on ajoitus. Riippumatta siitä, kuinka pakottava syy on kyseessä, lääkärin on ilmoitettava potilaalle asiasta riittävän ajoissa, jotta hoidon jatkuvuus voidaan varmistaa ja jotta potilaalla on riittävästi aikaa saada yhtä pätevää hoitoa muualta.

Potilaan hylkäämisestä on kyse silloin, kun lääkäri lopettaa hoitosuhteen ilman, että potilaalle ilmoitetaan asiasta riittävän ajoissa, jotta hän voi hankkia korvaavan hoitajan. Tämä on eräs hoitovirheen muoto. Potilaat haastavat säännöllisesti lääkäreitä oikeuteen hoidon puutteesta tai viivästymisestä johtuvista vammoista.8 Lisäksi potilaan hylkääminen ei ainoastaan altista lääkäreitä korvausvaatimuksille ja -vastuulle, vaan se altistaa heidät myös lääkärilautakunnan kurinpidolliselle kurinpidolle epäammattimaisesta käytöksestä.7 Koska ammattitaitoa ja etiikkaa koskevien sääntöjen noudattaminen on yleensä sisällytetty työsopimuksiin ja muihin sopimuksiin, niiden rikkominen voi merkitä myös sopimusrikkomusta ja oikeuksien menettämistä.9

Yhteenvetona voidaan todeta, että kunhan lääkärit ilmoittavat asiasta riittävän ajoissa ennen potilaan hylkäämisestä päättymistä, hoitosuhteen päättämiseenkään ei ole tarvittu ”pätevää” syytä. Yksi kova rajoitus kuitenkin on olemassa. Lääkärit eivät saa irtisanoa hoitosuhdetta haitallisesta syrjivästä syystä. He eivät saa irtisanoa potilasta potilaan rodun, ihonvärin, uskonnon, kansallisen alkuperän tai kansalaisuusaseman, sukupuolen, sukupuoli-identiteetin tai sukupuolen ilmaisun, raskauden, seksuaalisen suuntautumisen, iän, vammaisuuden tai sotilaallisen aseman vuoksi.

Potilassuhteen irtisanominen

Jos potilassuhde ei ole enää korjattavissa, lääkäri voi edetä hoitosuhteen päättämiseen. Koska perimmäisenä tavoitteena on hoidon jatkuvuus, kaikki vaatimukset keskittyvät ajoitukseen ja siirtymiseen. Esimerkiksi American Medical Associationin eettisissä säännöissä neuvotaan: ”Harkitessaan tapauksesta vetäytymistä lääkärin on: (a) ilmoitettava potilaalle… riittävän ajoissa, jotta potilas voi hankkia toisen lääkärin, ja (b) helpotettava hoidon siirtämistä tarvittaessa. ”10

Kerro ensin potilaalle kirjallisesti päivämäärä, jolloin potilas ei enää saa hoitoa. Vaikka säännökset vaihtelevat osavaltioittain, säännöt ja ohjeet edellyttävät yleensä, että ilmoitus lähetetään postitse kirjattuna kirjeenä, johon on liitetty vastaanottoilmoitus. Säilytä kopio ilmoituksesta ja postikuitista potilasasiakirjoissa.

”Vaikka lääkärit voivat eettisesti ja laillisesti lopettaa suhteensa potilaisiinsa, harkitse ensin, voidaanko se korjata.”

– Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Twiittaa tätä lainausta

Toiseksi aseta irtisanomispäivä, jotta potilaalla on riittävästi aikaa järjestää vaihtoehtoinen hoito. Valtaosa osavaltioiden lautakunnista ja ammattiyhdistyksistä vaatii tai ehdottaa 30 päivää, mutta jotkut potilaat saattavat tarvita enemmän aikaa uuden lääkärin löytämiseen. Vaikka esimerkiksi 20 prosenttia Yhdysvaltojen väestöstä asuu maaseudulla, vain 3 prosenttia onkologeista asuu maaseudulla11 , mikä vaikeuttaa näiden potilaiden onkologisen hoidon löytämistä. Joka tapauksessa, ellei siirtyminen toiselle lääkärille tapahdu välittömästi, jatka hoidon antamista irtisanomispäivän ja irtisanomispäivän välisenä aikana.

Kolmanneksi auta potilasta löytämään uusi lääkäri. Tämän ei tarvitse olla erityinen lähete. Anna sen sijaan potilaalle yhteystiedot osavaltion lääkäriliittoon tai vastaavaan organisaatioon, joka ylläpitää tietokantaa palveluntarjoajista. Helpota sitten siirtymistä joko tarjoamalla tai siirtämällä nopeasti potilaan potilastiedot.

Kokeile sovittelua ja neuvotteluja ennen potilassuhteen päättämistä

Vaikka lääkärit voivat eettisesti ja juridisesti päättää suhteensa potilaisiinsa, harkitse ensin, voidaanko se korjata.12 Ihannetapauksessa lääkäri on pitänyt kirjaa ongelmista, kuten lääkäreiden tai henkilökunnan huonosta kohtelusta, tapaamisten pitämättä jättämisestä tai suositellun hoidon laiminlyönnistä. Keskustele ongelmakysymyksistä potilaan kanssa ja anna potilaalle mahdollisuus muuttaa käyttäytymistään. Joskus potilaat eivät ymmärrä tekojensa vaikutusta. Lyhyesti sanottuna, selvitä asia, jos mahdollista. ■

Tohtori Pope on terveysoikeuden instituutin johtaja ja oikeustieteen professori Mitchell Hamlinen oikeustieteellisessä korkeakoulussa Saint Paulissa, Minnesotassa (www.thaddeuspope.com).

JULKINEN: Tohtori Pope ei ilmoittanut eturistiriitoja.

1. Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for prescribing opioids for chronic pain. Saatavilla osoitteessa www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Accessed August 21, 2019.

3. Doyle C: Suuri opioidikeskustelu: Syöpäkivun turvallinen hoito. The ASCO Post, 25. joulukuuta 2018.

4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.

8. Dreschler CT: Hoidosta luopuvan lääkärin vastuu. 57 A.L.R.3d 432, 2018.

11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Maaseudun syöpähoidon haasteet Yhdysvalloissa. Oncology 29:633-640, 2015.

12. Willis DR, Zerr A: Potilaan lopettaminen: Onko aika erota? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.

Toimittajan huomautus: Law and Ethics in Oncology -palstan tarkoituksena on antaa yleistä tietoa oikeudellisista aiheista, ei oikeudellista neuvontaa. Lainsäädäntö on monimutkaista, se vaihtelee osavaltioittain, ja jokainen tosiasiallinen tilanne on erilainen. Lukijoita kehotetaan pyytämään neuvoja omalta asianajajaltaan.