POTILAAN ANAMNEESI
Potilaalle esitellään 38-vuotias nainen, jolla on hienoista papuloista ja märkärakkuloista koostuva perioraalinen ihottuma, lievää eryteemaa ja fokaalista hienojakoista hilseilyä, joka säästää vermillionin rajaa useita millimetrejä. Ihottuma, joka polttaa hieman ja tuntuu ”kireältä”, on ollut olemassa useita kuukausia.
Tänä aikana potilas on levittänyt alueelle siskonsa psoriaasivoidetta (clobetasol 0,05 %) useita kertoja viikossa. Jokaisen levityksen jälkeen ihottuma tuntuu ja näyttää paremmalta – mutta vain muutaman tunnin ajan. Kun hän kuitenkin yrittää lopettaa voiteen käytön, kirvely ja kireys pahenevat, kunnes hän antaa periksi ja levittää voiteen uudelleen.
Hän on jo yrittänyt vaihtaa meikkiä ja muita kasvojenhoitotuotteita, mutta tuloksetta. Käynti hänen perusterveydenhoitajansa luona tuotti diagnoosin ”hiivatulehdus”, mutta hänen määräämänsä klotrimatsolivoide vain pahensi tilannetta.
Potilas tuntee olevansa noidankehän loukussa tietäen, ettei klobetasoli oikeasti auta, mutta ei pysty kestämään oireita, jos hän ei käytä sitä. Ystävä ehdottaa lopulta, että hän hakeutuisi ihotautilääkärin vastaanotolle, mitä vaihtoehtoa hän ei ollut harkinnut.
DIAGNOSTIIKKA/KESKUSTELU
Tämä on tyypillinen perioraalisen dermatiitin (POD) tapaus, joka on hyvin yleinen sairaus, mutta joka kuitenkin näyttää hämmentävän muita kuin ihotautilääkäreitä. Kuten niin monien muidenkin sairauksien kohdalla, POD:n etiologia on tuntematon.
Kirjallisuuden mukaan vähintään 90 % POD-potilaista on naisia, mutta kokemukseni mukaan osuus on lähempänä 98 %. Harvinaisia tapauksia nähdään molempien sukupuolten nuorilla lapsilla ja noin viiden vuoden välein aikuisella miehellä.
Mutta se, että sitä esiintyy enimmäkseen 20-50-vuotiailla naisilla, ei tarkoita, että se olisi hormonaalista alkuperää tai liittyisi meikkiin tai kasvohoitoon. Kuten tämä tapaus osoittaa, käytännössä jokainen nainen, jonka olen nähnyt POD:n kanssa, on jo kauan sitten eliminoinut nämä kohteet kokeilemalla ja erehtymällä ennen ihotautilääkärin vastaanotolle tuloa.
Steroidilääkkeiden käyttö, kuten tässä tapauksessa, on yleistä; kuitenkin ainakin puolet tapauksista, joita näen, ei liity niihin. Samoin näemme usein potilaita, jotka hoitivat kasvojen seborreaa tai psoriaasia voimakkailla paikallisilla steroidivoiteilla ja joille kehittyi POD:n kaltainen purkaus hoidetuilla alueilla (esim. silmänympärysiholla tai silmänympärysiholla).
Tämä tapaus havainnollistaa myös ”steroidiriippuvuuden” ilmiötä, jossa oireet pahenevat, kun yritetään vieroittautua steroidivalmisteesta. Tämä lukitsee potilaan noidankehään, joka ei ainoastaan ohenna hoidettua ihoa peruuttamattomasti, vaan myös vaikeuttaa POD:n hoitoa.
Histologisesti POD muistuttaa läheisesti ruusufinniä, ja se reagoi joihinkin samoihin lääkkeisiin. Kliinisesti POD ei kuitenkaan millään tavoin muistuta ruusufinniä, eikä se koske samaa väestöä (”flusher and blusher”).
Tässä tapauksessa havaittu hieno papulopustulaarinen, hieman hilseilevä perioraalinen ihottuma on tyypillinen, samoin kuin vermillionin rajan voimakas säästäminen. POD-vaurioista on viljelty erilaisia mikro-organismeja, mutta mikään niistä ei näytä olevan aiheuttaja.
HOITO/PROGNOSI
Topikaalisia lääkkeitä, kuten klindamysiiniä ja metronidatsolia, on käytetty POD:n hoidossa vaatimattomalla menestyksellä, mutta monet POD-potilaat valittavat jo ennestään herkästä ihosta, jota paikalliset antibiootit ärsyttävät entisestään. Tehokkaampia ja paremmin siedettyjä ovat suun kautta otettavat antibiootit, kuten tetrasykliini (250-500 mg kerran vuorokaudessa) tai minosykliini (50-100 mg kerran vuorokaudessa), joita annetaan yleensä vähintään kuukauden ajan, joskus pidempäänkin. Tämä johtaa yleensä paranemiseen, vaikka uusiutuminen kuukausia myöhemmin ei ole harvinaista.
Tässä ja vastaavissa tapauksissa klobetatsoli on lopetettava vaihtamalla paljon heikompaan steroidivalmisteeseen, kuten 2,5-prosenttiseen hydrokortisoniin tai 0,1-prosenttiseen paikallisesti käytettävään pimekrolimuusivoiteeseen, ja poistamalla steroidit kahden tai kolmen viikon kuluessa. Koska vieroitusoireet voivat tällaisissa tapauksissa olla vakavia, tarvitaan huomattavaa potilasvalistusta ja tiheää seurantaa. Tätä tiettyä potilasta hoidettiin suun kautta otettavalla minosykliinillä (100 mg kahteen kertaan kahden viikon ajan, jonka jälkeen määrä vähenee 100:aan neljännesvuosittain kolmen viikon ajan), ja hänet arvioidaan uudelleen hoitojakson lopussa.
On olemassa koulukunta, joka väittää, että POD:n paras hoito on vetää potilas pois käytännöllisesti katsoen jokaisesta kosketusaineesta, koska monet POD-potilaat levittävät useita tuotteita kasvoilleen epätoivosta. Mikään niistä ei tehoa, ja jotkut mahdollisesti ärsyttävät ja siten ylläpitävät ongelmaa.
POD:n nopea vaste suun kautta otettaviin lääkkeisiin on niin tyypillinen, että se on käytännössä diagnostinen. Jos hoito epäonnistuu, muita erotusdiagnoosin kohteita olisivat: kosketusihottuma, märkärupi, psoriaasi, seborrea ja neurodermatiitti (lichen simplex chronicus).
TOIMENPITEET
1 . POD:iin liittyy hienojakoinen harvahko perioraalinen papulopustulaarinen ihottuma, joka säästää jyrkästi ylemmän vermillion-rajan.
2. Vähintään 90 % POD-potilaista on naisia.
3. Steroidivoiteiden (erityisesti fluorattujen) harkitsematon ja pitkäkestoinen käyttö on osallisena huomattavassa prosenttimäärässä tapauksia.