Abstract
Tavoite: Arvioida integroidun positroniemissiotomografian (18F-fluoro-2-deoksi-d-glukoosia (FDG) sisältävän positroniemissiotomografian (PET/CT) ja tietokonetomografian (PET/CT) tarkkuutta preoperatiivisessa rintakehänsisäisessä imusolmukkeiden staging-tutkimuksessa potilailla, joilla on ei-pienisoluinen keuhkosyöpä (NSCLC), ja selvittää invasiivisen staging-tutkimuksen merkitys positroniemissiotomografian (PET)/ tietokonetomografian (CT) tulosten todentamisessa. Menetelmät: Retrospektiivinen, yhden laitoksen tutkimus peräkkäisistä potilaista, joilla oli epäilty tai patologisesti osoitettu, mahdollisesti leikattavissa oleva NSCLC ja joille tehtiin PET/CT-kuvaus samassa PET-keskuksessa. Imusolmukkeiden vaiheistus vahvistettiin patologisesti kudosnäytteistä, jotka saatiin mediastinoskoopiassa ja/tai thorakotomiassa. PET/CT-tulosten tilastollinen arviointi tehtiin potilaskohtaisesti ja solmukohtaisesti. Tulokset: Yhteensä 1001 solmukeasemaa (723 mediastinaalista, 148 hilarista ja 130 intrapulmonaalista) arvioitiin 159 potilaalla. Solmukkeet olivat positiivisia pahanlaatuisuuden suhteen 48:lla (30,2 %) 159 potilaasta (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) ja 71:llä (7,1 %) 1001 solmukeasemasta (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). Yksimuuttuja-analyysissä imusolmukkeiden osallistuminen liittyi merkitsevästi (p ≪ 0,05) seuraaviin primaarikasvaimen ominaisuuksiin: kasvava läpimitta, maksimaalinen standardoitu hyväksikäyttöarvo >9, keskeinen sijainti ja vaskulaarisen invasiivisuuden esiintyminen. PET/CT:n avulla tauti leikattiin oikein 128 potilaalla 159:stä (80,5 %), ylileikkausta esiintyi yhdeksällä potilaalla (5,7 %) ja alileikkausta 22 potilaalla (13,8 %). PET/CT:n yleinen herkkyys, spesifisyys, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo sekä tarkkuus metastaattisten imusolmukkeiden havaitsemisessa olivat 54,2 %, 91,9 %, 74,3 %, 82,3 % ja 80,5 % potilaskohtaisesti ja 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % ja 95,6 % solmukohtaisesti. N2/N3-taudin osalta PET/CT-tarkkuus oli 84,9 % potilaskohtaisesti ja 95,3 % solmukohtaisesti. Solmukohdan koon osalta PET/CT:n herkkyys pahanlaatuisen osuuden havaitsemisessa oli 32,4 % (12/37) solmukohdissa ≪10 mm ja 85,3 % (29/34) solmukohdissa ≥10 mm. Päätelmät: Tietomme osoittavat, että integroitu PET/CT tarjoaa korkean spesifisyyden mutta alhaisen herkkyyden ja tarkkuuden NSCLC-potilaiden rintakehänsisäisessä solmukohdan vaiheistuksessa, ja korostavat kirurgisen vaiheistuksen jatkuvaa tarvetta.
1 Johdanto
Potilailla, joilla on paikallinen ja kliinisesti resektiokelpoinen ei-pienisoluinen keuhkosyöpä (NSCLC), rintakehänsisäinen imusolmuketilanne on tärkein ennustetekijä, ja se määrittelee terapeuttisen hoidon.
Vaikka tietokonetomografia (CT) on yleisimmin käytetty noninvasiivinen menetelmä arvioitaessa primaarisen kasvaimen ominaispiirteitä (esim,
Viime vuosina on toistuvasti raportoitu, että integroitu 18F-fluoro-2-deoksi-d-glukoosin (FDG) positroniemissiotomografia (PET/CT) ja tietokonetomografia (PET/CT) parantavat NSCLC-potilaiden kokonaisvaltaista työvaiheiden määrittämistä, koska sen avulla voidaan kerätä yhdessä rekisteröityjä, alueellisesti yhteensopivia toiminnallisia ja morfologisia tietoja. Vääriä positiivisia PET/CT-tuloksia on kuitenkin havaittu solmukohdan vaiheistuksessa potilailla, joilla on samanaikaisia tulehdus- tai infektiosairauksia, ja koska PET/CT-kuvauksen alueellinen erottelukyky on edelleen riittämätön, PET/CT-kuvauksella ei välttämättä pystytä tunnistamaan etäpesäkkeitä normaalikokoisissa imusolmukkeissa . Tämän vuoksi keskustelua jatketaan edelleen solmukohdan staging-algoritmista, jossa yhdistetään integroitu PET/CT ja invasiiviset toimenpiteet.
Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli tutkia integroidun PET/CT:n tarkkuutta rintakehän sisäisten imusolmukkeiden preoperatiivisessa staging-menetelmässä potilailla, joilla on paikallistettu ja kliinisesti resektiokelpoinen ei-torakaalinen paksusuolentulehdus (NSCLC), käyttäen vertailustandardeina kirurgisia ja histologisia tuloksia. Toissijaisena tavoitteenamme oli selvittää invasiivisten staging-toimenpiteiden merkitys integroitujen PET/CT-löydösten tarkistamisessa.
2 Potilaat ja menetelmät
2.1 Potilaspopulaatio
Elokuun 2004 ja elokuun 2007 välisenä aikana 466 peräkkäistä potilasta leikattiin kirurgisesti (mediastinoskooppi, etummainen mediastinotomia ja/tai thorakotomia) epäillyn tai patologisesti todetun paikallisen, kliinisesti leikattavissa olevan ei-alkuisen neliasteisen kammiosolmukesyöpäkasvaimen vuoksi. Ennen leikkausta 159:lle näistä potilaista (34,1 %) tehtiin samassa PET-keskuksessa ja samalla integroidulla skannerilla integroitu PET/CT-kuvaus, jotta taudin vaiheistus saatiin päätökseen, ja heidät otettiin mukaan tähän tutkimukseen. Integroidun PET/CT-tutkimuksen lisäksi kaikille tutkimukseen osallistuneille potilaille tehtiin tavanomainen diagnostinen tutkimus, johon sisältyi perusteellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus, laboratoriokokeet, spirometria, rintakehän röntgenkuvaus, aivojen, rintakehän ja ylävatsan tietokonetomografia kontrastiapainotteisena sekä bronkoskopia. Integroitu PET/CT tehtiin 3 viikkoa ennen leikkausta, ja kaikki potilaat antoivat tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen. Potilaat, joille oli tehty PET/CT muualla, jotka saivat induktiosytostaattihoitoa ja/tai sädehoitoa, ja potilaat, joilla oli PET/CT-negatiivinen primaarikasvain, suljettiin pois. Potilastiedot kerättiin takautuvasti ja analysoitiin prospektiivisesti kootusta sähköisestä tietokannasta. Tutkimuspopulaation tärkeimmät kliiniset ja patologiset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1.
Tutkimuspopulaation ominaisuudet (n = 159).
Tutkimuspopulaation (n = 159) ominaispiirteet.
2.2 Integroitu PET/CT
Potilaita pyydettiin paastoamaan vähintään 6 tuntia ennen tutkimusta, ja seerumin glukoosipitoisuus alle 160 mg dl-1 varmistettiin. Kuvien otto integroidulla PET/CT-skannerilla (Discovery ST; GE Medical systems) suoritettiin 60 minuutin kuluttua FDG:n (4,5-5,5 MBq kg-1) laskimonsisäisestä antamisesta. Kuvauskentän määrittämisen jälkeen tehtiin tietokonetomografiakuvaus (140 kV, putkivirta 60 mA s-1), jota käytettiin sekä anatomiseen paikannukseen että vaimennuskorjauksen laskemiseen. Tämän jälkeen PET-tiedot kerättiin kolmiulotteisesti (3D) kallonpohjasta lantionpohjaan kahdeksasta yhdeksään vuodeasentoon. PET:n hankinta-aika oli 3 minuuttia vuodeasentoa kohti. Koronaaliset, sagittaaliset ja poikittaiset tietokokonaisuudet rekonstruoitiin. Rinnakkaisrekisteröidyt kuvat näytettiin käyttämällä erityistä ohjelmistoa (Advantage 4.2; GE Healthcare), ja integroituja PET/CT-tietoaineistoja arvioi prospektiivisesti yhteisymmärryksessä kaksi ydinlääketieteen erikoislääkäriä (E.P. ja V.A.), jotka olivat tietoisia kliinisistä tuloksista ja erillisistä kontrastilla tehostetun TT:n tuloksista, mutta olivat sokeita histologisille löydöksille. Primaarikasvaimen suurin standardoitu hyväksikäyttöarvo (SUVmax) mitattiin region-of-interest-tekniikalla ja laskettiin ohjelmistolla standardikaavojen mukaisesti. Keuhko- ja välikarsinan imusolmukeasemat, jotka oli lokalisoitu Mountainin ja Dreslerin luokitusjärjestelmän mukaisesti, katsottiin positiivisiksi metastaattisen levinneisyyden suhteen, jos niissä oli kvalitatiivisen analyysin perusteella havaittavissa normaalia tausta-aktiivisuutta korkeampi fokaalisesti suurentunut FDG-kuvaus.
2.3 Leikkaus ja histopatologia
Kaikki 159 potilasta läpikäytiin kirurginen vaiheistus. Invasiiviset mediastinaaliset staging-toimenpiteet tehtiin potilaille (n = 22), jotka PET/CT:n perusteella katsottiin N2/N3-imusolmukepositiivisiksi. Kohdunkaulan mediastinoskooppia käytettiin asemien 2R, 4R, 2L, 4L ja 7 näytteenottoon ja anteriorista mediastinotomiaa asemien 5 ja 6 näytteenottoon. Viisi potilasta jätettiin myöhemmän leikkauksen ulkopuolelle usean aseman N2-taudin (n = 4) tai N3-taudin (n = 1) vuoksi. Seitsemäntoista potilaalle tehtiin invasiivinen mediastinaalinen staging-toimenpide, jota seurasi thorakotomia saman leikkausjakson aikana, koska heillä ei ollut metastaattisia mediastinaalisia imusolmukkeita (n = 7) tai koska heillä oli minimaalinen N2-tauti, joka määriteltiin yhden aseman sisäiseksi etäpesäkkeeksi (n = 10). Lopullinen patologia vahvisti, että mediastinaaliset imusolmukkeet eivät olleet mukana niillä seitsemällä potilaalla, joiden mediastinoskooppilöydökset olivat negatiivisia; se osoitti myös, että mediastinaaliset imusolmukkeet olivat mukana useilla asemilla kahdella niistä kymmenestä potilaasta, joiden mediastinoskooppilöydökset olivat positiivisia. Jäljelle jääneille 137 potilaalle, joiden PET/CT:n mukaan N2-lymfosolmuke oli negatiivinen, tehtiin thorakotomia, keuhkojen resektio ja täydellinen rintakehän lymfadenektomia. Keuhkojen resektioihin sisältyi pneumonektomia (n = 12), bilobektomia (n = 4), lobektomia (n = 128) ja segmentektomia (n = 10). Thorakotomiassa tehtiin rutiininomaisesti täydellinen rintakehän lymfadenektomia, johon kuului kaikkien sellaisten imusolmukkeiden en bloc -resektio, joihin oli pääsy mediastinumissa ja hilumissa. Keuhkojen sisäiset imusolmukkeet (asemat 11 ja 12) poistettiin leikatusta keuhkonäytteestä. Subkarinaalitasolla kontralateraaliset mediastinaaliset imusolmukkeet, jotka sijaitsivat vastakkaisen pääkeuhkoputken päällä, poistettiin seitsemältä potilaalta.
Patologinen tarkastelu (primaarikasvaimen ominaisuudet ja imusolmukkeiden tila) tehtiin tavanomaisilla tekniikoilla, ja tarvittaessa käytettiin immunohistokemiaa. Patologinen TNM-vaiheistus suoritettiin, ja tauti luokiteltiin vaiheeseen IA 47 potilaalla (29,6 %), vaiheeseen IB 44:llä (27,6 %), vaiheeseen IIA kuudella (3,8 %), vaiheeseen IIB 28:lla (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), vaiheeseen IIIA 31:llä (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), vaiheeseen IIIB kolmella (1.9 %; yhdellä potilaalla oli N3-tauti ja kahdella potilaalla T4N0-kasvaimet, joilla oli satelliittikasvainkyhmyjä keuhkojen primaarikasvainlohkossa).
2.4 Tietojen analyysi
Integroidun PET/CT:n herkkyys, spesifisyys, positiivinen ennustearvo, negatiivinen ennustearvo ja tarkkuus rintakehänsisäisten imusolmukkeiden osallisuuden arvioinnissa määriteltiin käyttämällä vertailustandardina histologisia tuloksia. Integroidun PET/CT:n diagnostiset ominaisuudet arvioitiin potilaskohtaisesti ja solmukohtaisesti. Patologiseen imusolmukkeiden osallistumiseen liittyvien primaarikasvaimen ominaisuuksien yksimuuttuja-analyysi tehtiin potilaskohtaisesti käyttäen tarvittaessa chi-neliö χ2-testiä, Fischerin tarkkaa testiä, parittelematonta t-testiä ja varianssianalyysiä (ANOVA). Kaikkien muiden tietojen merkitsevyys analysoitiin χ2-testillä tai Fischerin tarkalla testillä. Todennäköisyysarvo ≪0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi. Yhteensä 1001 solmukeasemaa biopsioitiin ja arvioitiin histologisesti 159 potilaalta. Tutkittujen solmukeasemien keskimääräinen lukumäärä potilasta kohti oli 6,3 (± 1,2) ja leikattujen imusolmukkeiden keskimääräinen lukumäärä potilasta kohti oli 28,9 (± 13,3). Patologisessa tutkimuksessa 111 potilaalla 159:stä (69,8 %) ei ollut imusolmukkeiden osuutta, 17:llä (10,7 %) todettiin N1-tauti, 30:llä (18,9 %) N2-tauti (yksi asema 20, monta asemaa 10) ja yhdellä (0,6 %) N3-tauti. Välikarsinan imusolmukkeissa todettiin skip-metastaasi 23 potilaalla. Yksimuuttuja-analyysissä primaarikasvaimen ominaisuudet, joilla oli merkittävää ennustearvoa patologisen imusolmukkeiden osallistumisen suhteen, olivat: kasvava maksimiläpimitta (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), keskeinen sijainti (p = 0,004) ja vaskulaarisen invasiivisuuden esiintyminen (p = 0,0001). Toisaalta taudin sijainti, histologia, erilaistumisaste ja nekroosin esiintyminen eivät osoittaneet tilastollista merkitsevyyttä suhteessa patologiseen imusolmukkeiden osallistumiseen.
PET/CT tunnisti oikein 102 potilasta 111:stä (91,9 %), joilla ei ollut metastaattista imusolmukkeiden osallistumista histologisessa analyysissä. N1-tauti havaittiin PET/CT:llä oikein 12 potilaalla 17:stä (70,6 %), joilla oli patologisesti osoitettu tauti. N2/N3-tauti määritettiin PET/CT:llä oikein 14 potilaalla 31:stä (45,2 %), joiden histologinen analyysi oli positiivinen. PET/CT-kuvaus aliarvioi virheellisesti 22 potilasta (13,8 %). Näistä potilaista yksi potilas aliarvioitiin N3:sta N2:een, kaksi potilasta N2:sta N1:een, 14 potilasta N2:sta N0:aan ja viisi potilasta N1:stä N0:aan. Aliarvioinnin syynä olivat 17 potilaalla alle senttimetrin etäpesäkkeet ja viidellä potilaalla PET/CT:n kyvyttömyys erottaa toisistaan suuret keskeiset kasvaimet ja viereiset välikarsinan tai keuhkojen imusolmukkeet. PET/CT:ssä yhdeksän potilasta (5,7 %) luokiteltiin virheellisesti liian korkealle: kaksi potilasta N0:sta N1:een ja seitsemän potilasta N0:sta N2:een. Yliarviointi johtui tulehdustiloista (n = 6) ja silikoantrakoosista (n = 3). Integroidun PET/CT:n kokonaisherkkyys oli 54,2 %, spesifisyys 91,9 %, positiivinen ennustearvo 74,3 %, negatiivinen ennustearvo 82,3 % ja tarkkuus 80,5 % rintakehänsisäisten solumetastaasien havaitsemisessa potilaskohtaisesti (taulukko 2 ).
PET/CT:n todennäköisyystaulukko rintakehänsisäisten imusolmukkeiden (LN) osallistumisen tunnistamisessa.
Contingenssitaulukko PET/CT:lle rintakehänsisäisten imusolmukkeiden (LN) osallisuuden tunnistamiseksi.
1001:stä solmukeasemasta, jotka arvioitiin histologisesti, 71 osoittautui positiivisiksi pahanlaatuisuuden suhteen. PET/CT tunnisti oikein 41 metastaattista imusolmukeasemaa (57,7 %; 19 N1, 22 N2). Väärän negatiivisia tuloksia saatiin 30 solmukeasemasta (viisi N1, 24 N2, yksi N3) ja vääriä positiivisia tuloksia 14:stä (viisi N1, yhdeksän N2). Taulukossa 3 esitetään PET/CT:llä tehdyn N-vaiheistuksen ja patologisen N-vaiheen välinen korrelaatio. PET/CT:n yleinen herkkyys, spesifisyys, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo sekä tarkkuus rintakehän imusolmukkeiden osallisuuden havaitsemisessa olivat 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % ja 95,6 % solmukeasemakohtaisesti (taulukko 4 ). Yleisin imusolmukeasema, jossa okkultti etäpesäke löytyi, oli subkarinaalinen taso (8 kpl 30:stä), jota seurasivat oikean ylemmän ja alemman paratrakeaalisen ja hilarisen tason imusolmukkeet (kumpikin neljä kpl 30:stä).
PET/CT- ja histologisten analyysien tulokset solmukeasemittain.
PET/CT- ja histologisten analyysien tulokset solmukeasemittain.
Per-nodal-station diagnostinen tehokkuus PET/CT:ssä.
Per-nodal-station diagnostinen tehokkuus PET/CT:ssä.
71 patologisesti todetun metastaattisen imusolmukeaseman lyhyen akselin läpimitta vaihteli 3:sta 37,5 mm:iin, keskiarvon ollessa 10,4 ± 4 mm. Näistä 71 imusolmukeasemasta 37:n (52,1 %) lyhyen akselin halkaisija oli alle 10 mm. PET/CT:ssä todellisen positiivisen tuloksen antaneiden 41 imusolmukeaseman koko vaihteli 7,5:stä 37:ään.5 mm, keskiarvon ollessa 13,1 ± 5,3 mm. Kaksitoista (29,3 %) 41:stä PET/CT:ssä todellisesti positiivisesta imusolmukeasemasta oli läpimitaltaan lyhyellä akselilla alle 10 mm. Väärän negatiivisen tuloksen PET/CT:ssä antaneiden 30 imusolmukeaseman koko vaihteli 3-15 mm:n välillä, keskiarvon ollessa 7,8 ± 2,7 mm. Kolmenkymmenen väärän negatiivisen imusolmukeaseman kolmestakymmenestä väärästä negatiivisesta imusolmukeasemasta kaksikymmentäviisi (83,3 %) oli halkaisijaltaan lyhyellä akselilla alle 10 mm. PET/CT:llä onnistuttiin tunnistamaan 29 metastaattista imusolmukeasemaa 34:stä (85,3 %), joiden lyhyen akselin halkaisija oli ≥10 mm, ja 12 metastaattista imusolmukeasemaa 37:stä (32,4 %), joiden lyhyen akselin halkaisija oli ≪10 mm.
Koska mediastinaalisten imusolmukkeiden osallistumisella on keskeinen merkitys terapeuttisen päätöksenteon kannalta potilailla, joilla on paikallista NSCLC:tä, tehtiin potilaskohtainen analyysi, jossa N0-tauti ja N1-tauti yhdistettiin PET/CT-diagnostiikan tehokkuuden arvioimiseksi mediastinaalisten solmukemetastaasien havaitsemisessa. Tämän tuloksena PET/CT:n herkkyys oli 45,2 %, spesifisyys 94,5 %, positiivinen ennustearvo 66,7 %, negatiivinen ennustearvo 87,7 % ja PET/CT:n tarkkuus 84,9 % välikarsinan solmukohdan etäpesäkkeiden havaitsemisessa potilaskohtaisesti (taulukko 5 ). Mielenkiintoista oli, että 24 potilaalla 100:sta potilaasta, joilla oli adenokarsinooma, ja seitsemällä (11,9 %) 59:stä potilaasta, joilla oli muita NSCLC:n solutyyppejä, oli mediastinaalinen solmukemetastaasi. Adenokarsinoomaa sairastavilla potilailla esiintyi huomattavasti enemmän mediastinaalisia solmukemetastaaseja kuin muita NSCLC-solutyyppejä sairastavilla potilailla (p = 0,046).
Contingenssitaulukko PET/CT:lle keskiruumiin imusolmukkeiden (LN) osallisuuden tunnistamiseksi.
Toteutettiin solmukohtainen solmukohta-asemakohtainen lisäanalyysi, jossa yhdistettiin N0-tauti ja N1-tauti. Sen tuloksena PET/CT:n herkkyys oli 46,8 %, spesifisyys 98,7 %, positiivinen ennustearvo 71 %, negatiivinen ennustearvo 96,4 % ja tarkkuus 95,3 % välikarsinan solmukemetastaasin havaitsemisessa. Kuten taulukosta 3 käy ilmi, mediastinaalisen imusolmukesairauden yleisin sijainti oli subkarinaalinen asema (13 kappaletta 47:stä), jota seurasi alempi paratracheaalinen asema (10 kappaletta 47:stä). Suurin PET/CT-epätarkkuusaste mediastinaalisten imusolmukeasemien välillä oli asemalla 3, jonka jälkeen tulivat asemat 5, 7 ja 4. Sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia PET/CT-tuloksia saatiin eniten asemalla 7 (3 kappaletta 9:stä ja 8 kappaletta 25:stä). Lopuksi 21 (84 %) 25:stä väärän negatiivisesta välikarsinan imusolmukeasemasta oli läpimitaltaan alle 10 mm lyhyellä akselilla. Näistä 21 imusolmukeasemasta 19 (90,5 %) oli potilailla, joilla oli adenokarsinooma. Näillä potilailla pienikokoisten mediastinaalisten solmukkeiden etäpesäkkeiden osuus oli suurempi kuin potilailla, joilla oli muita NSCLC:n solutyyppejä.
4 Keskustelu
Potilailla, joilla on paikallistettu ja kliinisesti resektiokelpoinen NSCLC, rintakehänsisäisen imusolmukkeen osallistumisen esiintyminen ja laajuus sanelevat hoitostrategian. Erityisesti silloin, kun mediastinaaliset imusolmukkeet ovat mukana, minimaalinen N2-tauti, joka on määritelty yhden aseman intranodaaliseksi etäpesäkkeeksi, ei sinänsä sulje pois leikkausta ensisijaisena hoitomuotona. Toisaalta tekijöitä, joiden tiedetään olevan yhteydessä huonoon ennusteeseen ja jotka tekevät alkuperäisestä resektiosta kannattamatonta, ovat muun muassa usean aseman solmukesairaus, ekstrakapselinen invaasio ja laaja lymfadenopatia.
1960-luvulta lähtien kaulan välikarsinan mediastinoskooppia on käytetty laajalti mahdollisten thorakotomiaehdokkaiden välikarsinan imusolmukkeisiin kohdistuvassa staging-tutkimuksessa. Mediastinoskoopian spesifisyyden voidaan olettaa olevan 100 % ja väärien positiivisten tulosten 0 %, kun taas katsauksessa, jossa tarkasteltiin yli 6500 potilasta, joille tehtiin mediastinoskooppi vuosina 1985-2003, mediastinoskoopian keskimääräinen herkkyys mediastinaalisten imusolmukkeiden osallisuuden havaitsemisessa oli noin 80 % ja keskimääräinen väärien negatiivisten tulosten osuus oli noin 10 % . Väärän negatiivisia tuloksia esiintyy pääasiassa imusolmukeasemissa, joihin ei pääse käsiksi mediastinoskoopialla, vaikka tekniikan tuotto riippuu myös kirurgista . Viime vuosina transbronkiaalinen ja transoesofageaalinen ultraääniohjattu neulabiopsiatekniikka on tarjonnut arvokkaan lisävälineen mediastinoskooppisten ”sokeiden pisteiden” arviointiin. Sen lisäksi, että mediastinoskoopialla ei voida kattavasti kuvata välikarsinaa, sillä on useita puutteita, kuten invasiivisuus, sairastuvuus- ja kuolleisuusriski sekä kustannukset. Tämän vuoksi useita kuvantamistekniikoita on käytetty apuna, jotta mediastinoskooppia voitaisiin käyttää mahdollisimman tehokkaasti.
Viime aikoina on tutkittu integroidun PET/CT:n roolia ei-invasiivisena vaiheistusmenetelmänä NSCLC-potilailla. Aikaisemmassa kirjallisuudessa integroitu PET/CT osoitti huomattavasti suurempaa tarkkuutta kasvaimen yleisessä vaiheistuksessa kuin erikseen tulkittu CT ja PET . PET/CT:n uskottiin olevan erityisen hyödyllinen normaalikokoisissa imusolmukkeissa olevien etäpesäkkeiden tunnistamisessa ja hyperplastisten imusolmukkeiden ja suurentuneiden metastaattisten imusolmukkeiden erottamisessa toisistaan, koska sen avulla voidaan rekisteröidä samanaikaisesti alueellisesti yhteensopivat metaboliset ja anatomiset tiedot. Myöhemmissä tutkimuksissa, joissa keskityttiin PET/CT:n diagnostiseen tarkkuuteen välikarsinan imusolmukkeiden tähystyksessä ja joissa käytettiin tiukkoja PET/CT-löydösten varmistusmenetelmiä, PET/CT:n herkkyys, spesifisyys ja tarkkuus solmukohdan tähystyksessä eivät kuitenkaan ole olleet läheskään ihanteelliset (taulukko 6 ).
Välikarsinan imusolmukkeiden tähystyksen tehokkuus PET/CT:llä.
Mediastinaalisten imusolmukkeiden stagingin tehokkuus PET/CT:n avulla.
Tutkimuksemme vahvistaa integroidun PET/CT:n rajallisen kyvyn tunnistaa oikeaoppisesti varsinainen rintakehänsisäinen imusolmukevaihe potilailla, joilla on potentiaalisesti resektiokelpoinen NSCLC. 159 peräkkäisen potilaan sarjasta, joista 154:lle (96,8 %) tehtiin keuhkojen resektio, johon liittyi systemaattinen keuhko- ja välikarsinan imusolmukkeiden poisto, 22 potilaalla (13,8 %) oli virheellinen alempi ja yhdeksällä (5,7 %) virheellinen ylempi aste. Kaikki integroidun PET/CT:n suorituskykyominaisuudet osoittautuivat selvästi alle 95 prosentin kynnysarvon, jolla testi voisi korvata invasiiviset tähystysmenetelmät.
Klinikkapatologisiin tekijöihin, joiden on todettu olevan yhteydessä virheelliseen PET/CT-porrastukseen (joko ali- tai yliporrastukseen), kuuluu useita sairauksia . PET/CT:n väärien negatiivisten tulosten tärkeimpiä aiheuttajia ovat edelleen alueellisen ja anatomisen resoluution rajoitukset. Tutkimuksessa, johon osallistui 150 potilasta, joilla oli vaiheen T1 NSCLC, PET/CT:llä todettiin pahanlaatuisuus vain 20:ssä (38 %) 52:sta patologisesti todetusta metastasoituneesta imusolmukeasemasta, joiden läpimitta lyhyen akselin suuntaisesti oli ≪10 mm. Vastaavasti tutkimuksessa, johon osallistui 143 potilasta, joilla oli vaiheen T1 NSCLC, Yi ja työtoverit raportoivat, että 12:ssa (80 %) 15:stä PET/CT:n väärästä negatiivisesta tuloksesta helikulaarinen CT osoitti näkyviä imusolmukkeita, joiden keskimääräinen lyhyen akselin halkaisija oli 5,5 mm. Tässä tutkimuksessa PET/CT:llä onnistuttiin tunnistamaan vain 12 (32,4 %) 37:stä metastaattisesta imusolmukeasemasta, joiden lyhyen akselin läpimitta oli ≪10 mm, ja 30:stä väärän negatiivisesta imusolmukeasemasta 25:llä (83,3 %) imusolmukeaseman läpimitta oli alle 10 mm. Mielenkiintoista on, että Nomori ja työtoverit sekä Takamochi ja työtoverit, jotka käyttivät pelkkää PET:tä, raportoivat samankaltaisia tuloksia. Näissä tapauksissa todettiin kuitenkin N2-minimaalinen tauti, joka ei ehkä vaikuta kliinisiin päätöksiin.
Toisaalta aiemmat tai samanaikaiset tulehdus- ja infektiotilat ovat pääasiassa vastuussa PET/CT:n väärän positiivisista tuloksista. Tässä tutkimuksessa havaittiinkin 25,7 %:n väärien positiivisten tulosten osuus rintakehän sisäisessä solmukohdan vaiheistuksessa huolimatta siitä, että granulomatoottisen taudin esiintyvyys alueellamme oli erittäin alhainen. Toisin kuin joidenkin raporttien havainnot, PET/CT:llä näytti olevan rajallinen ennustearvo pitkälle edenneen taudin varmassa tunnistamisessa potentiaalisilla ehdokkailla kirurgiseen resektioon. Koska vääriä positiivisia tuloksia on kuitenkin sarjassamme laskettu pienistä lukumääristä, on noudatettava varovaisuutta tulkittaessa integroidun PET/CT:n positiivista ennustearvoa.
Tässä tutkimuksessa välikarsinan imusolmukesairauden yleisin sijainti oli subkarinaalinen asema, jota seurasi alempi paratracheaalinen asema. Cerfolion ja työtovereiden raportoimien havaintojen mukaisesti PET/CT osoittautui epätarkemmaksi subkarinaalisessa asemassa, jossa havaittiin eniten sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia PET/CT-tuloksia. Nämä tiedot korostavat perusteellisen imusolmukedissektion tarvetta subkarinaalitasolla.
Loppujen lopuksi mediastinaalisten solmukemetastaasien havaitsemisessa PET/CT:n spesifisyys, negatiivinen ennustearvo ja kokonaistarkkuus paranivat epäolennaisesti herkkyyden ja positiivisen ennustearvon alenemisen kustannuksella. Patologisesti todistetun välikarsinan imusolmukkeiden osallistumisen vähäisen esiintyvyyden seurauksena sarjassamme väärien negatiivisten tulosten osuus laski 17,7 prosentista 12,3 prosenttiin, kun taas väärien positiivisten tulosten osuus kasvoi 25,7 prosentista 33,3 prosenttiin.
Tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Ensinnäkin tämän yhden laitoksen tutkimuksen retrospektiivinen luonne on saattanut tuoda vääristynyttä tietoa. Toiseksi, koska sarjassamme on mukana vain potentiaalisia ehdokkaita kirurgiseen resektioon, PET/CT:n herkkyys ja tarkkuus ovat saattaneet olla aliarvioituja. Kolmanneksi mukana oli potilaita, joiden seerumin glukoosipitoisuus oli enintään 160 mg dl-1 , mikä on voinut heikentää FDG:n ottoa metastaattisissa imusolmukkeissa. Neljänneksi on saattanut esiintyä verifiointiharhaa, jossa kirurgit olivat tietoisia PET/CT-tuloksista. Kuitenkin 154 potilaalle 159:stä tehtiin keuhkojen resektio ja systemaattinen keuhkojen ja välikarsinan imusolmukkeiden poisto, jossa poistettiin sekä normaalin että epänormaalin näköiset imusolmukkeet. Vaikka 159 potilaalta tutkittiin 1001 imusolmukeasemaa, väärän negatiiviset ja väärän positiiviset PET/CT-löydökset laskettiin suhteellisen pienistä määristä. Tämä on otettava asianmukaisesti huomioon tietoja tulkittaessa.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että sekä julkaistussa kirjallisuudessa että kokemuksissamme korostetaan, että positiivisen PET/CT-tuloksen kudosvahvistus on jatkuvasti tarpeen arvioitaessa mediastinaalisten imusolmukkeiden osallistumista potilailla, joilla on kliinisesti resekoitavissa oleva NSCLC, jotta voidaan määritellä, ovatko potilaat ehdokkaita potentiaalisesti parantavaan leikkaukseen tai induktiohoitoa sisältäviin hoitoprotokolliin. Toisaalta PET/CT:n spatiaalinen resoluutio on edelleen riittämätön senttimetriä pienempien imusolmukemetastaasien poissulkemiseksi, eikä se poista invasiivisten staging-toimenpiteiden, kuten mediastinoskoopian, tarvetta potilasryhmissä, joissa on suurempi todennäköisyys välikarsinan imusolmukkeiden osallistumiselle (ensisijaisesti potilaat, joilla on keskushermostossa sijaitseva kasvain, histologialtaan adenokarsinooma, PET/CT:ssä todettu hilarinen N1-tauti ja CT:ssä todettu välikarsinan N2-tauti) .
Kun uusia detektorimoduuleja, joilla on korkeampi spatiaalinen ja temporaalinen resoluutio ja herkkyys, kehitetään ja kuvan rekonstruktiovalmiuksia parannetaan, on syytä tehdä lisätutkimuksia, jotta voidaan määritellä tarkemmin todellinen hyöty, joka saadaan integroitua PET/CT:n käyttöönotosta staging-algoritmissa potilailla, joilla on kliinisesti resekoitavissa oleva NSCLC.
Esijoitettu 16th European Conference on General Thoracic Surgery -konferenssissa, Bologna, Italia, 8.-11. kesäkuuta 2008.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.