Reseptilääkepakkaus oli unohtunut vähittäisapteekin takahuoneeseen niin pitkäksi ajaksi, että osa pillereistä oli peräisin ennen vuoden 1969 kuuhun laskeutumista. Useimmat olivat 30-40 vuotta vanhentuneet – mahdollisesti myrkyllisiä, luultavasti arvottomia.

Mutta Lee Cantrellille, joka auttaa Kalifornian myrkytystietojärjestelmän johtamisessa, kätkö oli tilaisuus vastata pysyvään kysymykseen lääkkeiden todellisesta säilyvyydestä:

Cantrell soitti Roy Geronalle, Kalifornian yliopiston tutkijalle San Franciscossa, joka on erikoistunut kemikaalien analysointiin. Gerona oli kasvanut Filippiineillä ja nähnyt ihmisten toipuvan sairauksista ottamalla vanhentuneita lääkkeitä ilman näkyviä haittavaikutuksia.

”Tämä oli todella hienoa”, Gerona sanoo. ”Kuka saa tilaisuuden analysoida lääkkeitä, jotka ovat olleet varastossa yli 30 vuotta?”

Lääkkeiden ikä saattoi olla outo, mutta kysymys, johon tutkijat halusivat vastata, ei ollut. Apteekit eri puolilla maata – niin suurissa terveyskeskuksissa kuin lähiöiden ostoskeskuksissa – heittävät rutiininomaisesti pois tonneittain niukkoja ja mahdollisesti arvokkaita reseptilääkkeitä, kun niiden viimeinen käyttöpäivä umpeutuu.

Gerona ja Cantrell, farmaseutti ja toksikologi, tiesivät, että termi ”viimeinen käyttöpäivä” oli harhaanjohtava nimitys. Lääkkeiden pakkausmerkinnöissä olevat päivämäärät ovat yksinkertaisesti se hetki, johon asti elintarvike- ja lääkevirasto ja lääkeyhtiöt takaavat lääkkeiden tehon, yleensä kaksi tai kolme vuotta. Päivämäärät eivät kuitenkaan välttämättä tarkoita, että lääkkeet ovat tehottomia heti niiden ”vanhentumisen” jälkeen – lääkkeiden valmistajilla ei vain ole kannustinta tutkia, voisivatko ne olla vielä käyttökelpoisia.

ProPublica on tutkinut, miksi Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä on maailman kallein. Yksi vastaus on laajasti ottaen tuhlaus – osa siitä on haudattu käytäntöihin, joita lääketieteellinen laitos ja me muut pidämme itsestäänselvyyksinä. Olemme dokumentoineet, miten sairaalat usein hävittävät kalliita uusia tarvikkeita, miten hoitokodit hävittävät arvokkaita lääkkeitä potilaiden kuoltua tai muutettua pois ja miten lääkeyhtiöt luovat kalliita yhdistelmiä halvoista lääkkeistä. Asiantuntijat arvioivat, että tällainen tuhlaus syö noin 765 miljardia dollaria vuodessa – jopa neljänneksen kaikista maan terveydenhuoltomenoista.

Entä jos järjestelmä tuhoaa lääkkeitä, jotka ovat teknisesti ”vanhentuneita”, mutta joita voitaisiin edelleen käyttää turvallisesti?

Gerona teki laboratoriossaan testejä vuosikymmeniä vanhoille lääkkeille, mukaan lukien joitakin nykyään jo käytöstä poistuneita tuotemerkkejä, kuten laihdutuspillerit Obocell (jota aikoinaan esiteltiin lääkäreille ”herra Obocell” -nimisellä pullealla hahmolla) ja Bamadex. Pullot sisälsivät yhteensä 14 erilaista yhdistettä, muun muassa antihistamiineja, kipulääkkeitä ja piristeitä. Kaikki testatut lääkkeet olivat alkuperäisissä suljetuissa pakkauksissaan.

Löydökset yllättivät molemmat tutkijat:

”Kappas vain”, Cantrell sanoo, ”vaikuttavat aineet ovat pirun vakaita.”

Cantrell ja Gerona tiesivät, että heidän löydöksillään oli suuri merkitys. Ehkä mikään terveydenhuollon ala ei ole viime vuosina herättänyt yhtä paljon vihaa kuin reseptilääkkeet. Uutismedia on täynnä tarinoita lääkkeistä, jotka on hinnoiteltu tavoittamattomissa oleviksi, tai siitä, että tärkeistä lääkkeistä on pulaa, toisinaan siksi, että niiden tuottaminen ei ole enää kannattavaa.

Tällaisten lääkkeiden heittäminen pois, kun niiden voimassaolo päättyy, on kaksin verroin vaikeaa. Bostonin ulkopuolella sijaitsevan Newton-Wellesleyn sairaalan apteekkari kertoo, että 240-paikkainen sairaala pystyy palauttamaan joitakin vanhentuneita lääkkeitä hyvitystä vastaan, mutta joutui viime vuonna tuhoamaan noin 200 000 dollarin edestä. Mayo Clinic Proceedings -lehdessä julkaistussa kommentissa viitattiin samanlaisiin tappioihin läheisessä Tufts Medical Centerissä. Jos tämä toistetaan sairaaloissa eri puolilla maata, lasku on merkittävä: noin 800 miljoonaa dollaria vuodessa. Eikä tässä ole mukana kustannuksia, jotka aiheutuvat vanhentuneista lääkkeistä pitkäaikaishoidon apteekeissa, vähittäisapteekeissa ja kuluttajien lääkekaapeissa.

Kun Cantrell ja Gerona julkaisivat tutkimuksensa Archives of Internal Medicine -lehdessä vuonna 2012, jotkut lukijat syyttivät heitä vastuuttomuudesta ja siitä, että he olisivat neuvoneet potilaita ottamaan vanhentuneita lääkkeitä. Cantrellin mukaan he eivät suositelleet vanhentuneiden lääkkeiden käyttöä, vaan tarkastelivat vain mielivaltaista tapaa, jolla päivämäärät on asetettu.

”Reseptilääkkeiden päiväysprosessin tarkentaminen voisi säästää miljardeja”, hän sanoo.

Mutta lyhyen huomionpurkauksen jälkeen heidän tutkimuksensa vastaanotto hiipui. Tämä herättää vielä suuremman kysymyksen:

Kävi ilmi, että FDA, joka auttaa päivämäärien asettamisessa, on jo pitkään tiennyt, että joidenkin lääkkeiden säilyvyysaikaa voidaan pidentää, joskus jopa vuosilla.

Itse asiassa liittovaltion hallitus on säästänyt omaisuuden tekemällä näin.

Vuosikymmenien ajan liittovaltion hallitus on varastoinut valtavia varastoja lääkkeitä, vastalääkkeitä ja rokotteita turvallisiin paikkoihin eri puolilla maata. Lääkkeiden arvo on kymmeniä miljardeja dollareita, ja ne tarjoaisivat ensimmäisen puolustuslinjan laajamittaisen hätätilanteen sattuessa.

Tällaisten varastojen ylläpitäminen on kallista. Lääkkeet on säilytettävä turvassa ja oikeassa kosteudessa ja lämpötilassa, jotta ne eivät hajoa. Onneksi maan on harvoin tarvinnut hyödyntää monia lääkkeitä, mutta tämä tarkoittaa, että ne saavuttavat usein vanhentumispäivämääränsä. Vaikka hallitus vaatii apteekkeja heittämään vanhentuneet lääkkeet pois, se ei itse aina noudata näitä ohjeita. Sen sijaan se on yli 30 vuoden ajan vetänyt joitakin lääkkeitä pois ja testannut niiden laatua.

Ajatus siitä, että lääkkeiden viimeinen käyttöpäivä on määrätty, juontaa juurensa ainakin puolen vuosisadan takaa, kun FDA alkoi vaatia valmistajia lisäämään tämän tiedon pakkausmerkintöihin. Määräaikojen avulla virasto voi varmistaa, että lääkkeet toimivat turvallisesti ja tehokkaasti potilaille. Uuden lääkkeen säilyvyysajan määrittämiseksi sen valmistaja antaa lääkkeelle kovaa lämpöä ja kastelee sitä kosteudella, jotta nähdään, miten se hajoaa rasituksessa. Lisäksi tarkistetaan, miten se hajoaa ajan mittaan. Tämän jälkeen lääkeyhtiö ehdottaa FDA:lle viimeistä käyttöpäivää, joka tarkistaa tiedot varmistaakseen, että ne tukevat päivämäärää, ja hyväksyy sen. Huolimatta lääkkeiden erilaisesta koostumuksesta useimmat ”vanhenevat” kahden tai kolmen vuoden kuluttua.

Kun lääke on tuotu markkinoille, valmistajat tekevät testejä varmistaakseen, että se jatkaa tehoaan merkittyyn viimeiseen käyttöpäivään asti. Koska niitä ei vaadita tarkistamaan sitä pidemmälle, useimmat eivät tee niin, lähinnä siksi, että säädösten vuoksi valmistajien on kallista ja aikaa vievää pidentää viimeistä käyttöpäivää, sanoo Yan Wu, analyyttinen kemisti, joka kuuluu American Association of Pharmaceutical Scientists -yhdistyksen fokusryhmään, joka tarkastelee lääkkeiden pitkäaikaista pysyvyyttä. Hänen mukaansa useimmat yritykset myyvät mieluummin uusia lääkkeitä ja kehittävät uusia tuotteita.

Farmaseutit ja tutkijat sanovat, että lääkeyrityksille ei ole taloudellista ”voittoa” tutkia lisää. Ne saavat enemmän myyntiä, kun sairaalat, vähittäisapteekit ja kuluttajat hylkäävät lääkkeet ”vanhentuneina”, vaikka niiden turvallisuus ja tehokkuus ovat säilyneet.

Teollisuuden virkamiehet sanovat, että potilasturvallisuus on niiden tärkein prioriteetti. Lääkealan kaupparyhmän Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) tiede- ja sääntelyn puolestapuhujien johtaja Olivia Shopshear sanoo, että vanhenemispäivät valitaan ”sen ajanjakson perusteella, jolloin jokin tietty erä säilyttää identiteettinsä, tehonsa ja puhtautensa, mikä tarkoittaa potilasturvallisuutta.”

Tämän sanottuaan lääketieteen ammattilaiset pitävät salaisuutenaan, että monet lääkkeet säilyttävät kykynsä torjua vaivoja vielä kauan sen jälkeen, kun niiden merkinnät sanovat, etteivät ne enää kestä. Eräs apteekkari kertoo ottavansa joskus kotiinsa apteekistaan vanhentuneita reseptivapaita lääkkeitä, jotta hän ja hänen perheensä voivat käyttää niitä.

Lääkkeitä varastoivat liittovaltion virastot – mukaan lukien armeija, tautien torjunta- ja ennaltaehkäisykeskukset ja veteraaniasiainministeriö – ovat jo kauan sitten huomanneet, että vanhentumispäivämäärien tarkistamisella voidaan saavuttaa säästöjä.

Ilmavoimat kysyivät vuonna 1986 lääkevalvontaviranomaiselta (FDA), voisivatko ne pidentää eräiden lääkkeitten vanhentumispäivämäärää, koska he toivoivat, että ne voisivat säästää lääkkeiden uusintakustannuksissa. Vastauksena FDA ja puolustusministeriö perustivat säilyvyysajan pidentämisohjelman.

Vuosittain varastoissa olevat lääkkeet valitaan niiden arvon ja vireillä olevan vanhentumisajan perusteella ja analysoidaan erissä sen selvittämiseksi, voitaisiinko niiden päättymispäiviä turvallisesti pidentää. Useiden vuosikymmenien ajan ohjelmassa on havaittu, että monien lääkkeiden todellinen säilyvyysaika on huomattavasti pidempi kuin alkuperäiset viimeiset käyttöpäivät.

Vuonna 2006 tehdyssä tutkimuksessa, joka koski 122:ta ohjelmassa testattua lääkettä, kävi ilmi, että kaksi kolmasosaa vanhentuneista lääkkeistä oli stabiileja joka kerta, kun erää testattiin. Journal of Pharmaceutical Sciences -lehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan niiden jokaisen viimeinen käyttöpäivä oli pidentynyt keskimäärin yli neljällä vuodella.

Tutkimuksen mukaan eräiden lääkkeiden, joiden teho ei säilynyt, joukossa olivat yleinen astmainhalaatiolääke albuteroli, paikallinen ihottumasuihke difenhydramiini ja lidokaiinista ja adrenaliinista valmistettu paikallispuudute. Cantrell ja tohtori Cathleen Clancy, George Washingtonin yliopiston lääketieteellisen keskuksen yhteydessä toimivan voittoa tavoittelemattoman organisaation National Capital Poison Centerin apulaisylilääkäri, eivät kuitenkaan olleet kuulleet kenenkään vahingoittuneen minkään vanhentuneen lääkkeen vuoksi. Cantrellin mukaan lääketieteellisessä kirjallisuudessa ei ole kirjattu yhtään tällaista haittaa.

Marc Young, farmaseutti, joka oli mukana johtamassa jatko-ohjelmaa vuosina 2006-2009, sanoo, että ohjelma on tuottanut ”naurettavaa” tuottoa. Hän sanoo, että liittovaltion hallitus säästi joka vuosi 600-800 miljoonaa dollaria, koska sen ei tarvinnut korvata vanhentuneita lääkkeitä.

Puolustusministeriön virkamies, jolla on noin 13,6 miljardin dollarin arvosta lääkkeitä varastossaan, sanoo, että vuonna 2016 pidennysohjelman toteuttaminen maksoi 3,1 miljoonaa dollaria, mutta se säästi ministeriön 2,1 miljardin dollarin arvoiselta vanhentuneiden lääkkeiden korvaamiselta. Sijoitetun pääoman tuoton suuruus on arkipäiväistä: ”Meillä ei ollut aavistustakaan siitä, että jotkin valmisteet olisivat niin pirun vakaita – niin vankasti säilyviä, että ne pysyisivät säilyvyysajan jälkeen”, sanoo Ajaz Hussain, yksi tiedemiehistä, joka aiemmin auttoi valvomaan jatko-ohjelmaa.

Hussain on nykyään kansallisen lääketeknologia- ja koulutusinstituutin (National Institute for Pharmaceutical Technology and Education) johtaja, joka on 17 yliopiston muodostama järjestö, joka työskentelee lääkkeiden kehittämiskustannusten alentamiseksi. Hän sanoo, että lääkkeiden korkeiden hintojen ja lääkepulan vuoksi on aika tarkastella uudelleen lääkkeiden vanhentumisaikoja kaupallisilla markkinoilla.

”On sääli heittää hyviä lääkkeitä pois”, Hussain sanoo.

Jotkut terveydenhuollon tarjoajat ovat vaatineet muutosta lääkkeiden vanhenemispäivämääriin – tuloksetta. Vuonna 2000 American Medical Association, joka ennakoi nykyistä reseptilääkekriisiä, hyväksyi päätöslauselman, jossa vaadittiin toimia. Se kirjoitti, että monien lääkkeiden säilyvyysaika näyttää olevan ”huomattavasti pidempi” kuin niiden viimeinen käyttöpäivä, mikä johtaa ”tarpeettomaan tuhlaukseen, korkeampiin lääkekustannuksiin ja mahdollisesti tarpeellisten lääkkeiden saatavuuden heikkenemiseen joillakin potilailla.”

Viitaten liittovaltion hallituksen pidennysohjelmaan AMA lähetti kirjeet FDA:lle, U.S. Pharmacopeial Conventionille, joka asettaa standardit lääkkeille, ja PhRMA:lle, jotka pyysivät vanhenemispäivämäärien uudelleentarkastelua.

Kukaan ei muista yksityiskohtia – vain sen, että pyrkimys epäonnistui.

”Mitään ei tapahtunut, mutta yritimme”, sanoo reumatologi Roy Altman, joka on nyt 80-vuotias ja joka auttoi AMA:n raportin kirjoittamisessa. ”Olen iloinen, että aihe otetaan uudelleen esille. Mielestäni tuhlausta on paljon.”

Bostonin ulkopuolella sijaitsevassa Newton-Wellesleyn sairaalassa apteekkari David Berkowitz kaipaa, että jokin muuttuisi.

Ensimmäisenä arkipäivänä Berkowitz lajitteli lääkkeitä sisältäviä laatikoita ja laatikoita sairaala-apteekin takakäytävällä, ja hän vilkuili lääkkeiden viimeinen käyttöpäivä. Apteekin apulaisjohtajana hän hallinnoi huolellisesti sitä, miten laitos tilaa ja jakaa lääkkeitä potilaille. Apteekin johtaminen on kuin työskentelyä ravintolassa, koska kaikki on pilaantuvaa, hän sanoo, ”mutta ilman ilmaista ruokaa.”

Liittovaltion ja osavaltioiden lait kieltävät apteekkareita luovuttamasta vanhentuneita lääkkeitä, ja Joint Commission, joka akkreditoi tuhansia terveydenhuolto-organisaatioita, vaatii laitoksia poistamaan vanhentuneet lääkkeet varastoistaan. Niinpä Newton-Wellesleyssä vanhentuneet lääkkeet siirretään apteekin takaosassa oleviin hyllyihin ja merkitään kyltillä, jossa lukee: ”Do Not Dispense”. Kasat kasvavat viikkoja, kunnes ulkopuolinen yritys kuljettaa ne pois ja hävittää ne. Sitten säiliöt täyttyvät uudelleen.

”Kyseenalaistan useimpien lääkkeiden vanhenemispäivämäärät”, Berkowitz sanoo.

Yksi muovilaatikoksi on kasattu EpiPenejä – laitteita, jotka ruiskuttavat automaattisesti adrenaliinia vakavien allergisten reaktioiden hoitoon. Ne maksavat lähes 300 dollaria kappale. Nämä ovat hätäapupakkauksista, joita käytetään harvoin, mikä tarkoittaa, että ne vanhenevat usein. Berkowitz laskee ne ja heittää jokaisen kolahtaen erilliseen astiaan: ”… siinä on 45, 46, 47 …”. Hän lopettaa 50:een. Se on lähes 15 000 dollaria pelkästään EpiPenien tuhlausta.

Toukokuussa Cantrell ja Gerona julkaisivat tutkimuksen, jossa tutkittiin 40 EpiPeniä ja EpiPen Jrs:ää, pienempää versiota, jotka olivat vanhentuneet yhdestä 50 kuukauteen. Kuluttajat olivat lahjoittaneet laitteet, mikä tarkoitti, että niitä oli voitu säilyttää olosuhteissa, joissa ne hajoavat, kuten auton hansikaslokerossa tai höyryävässä kylpyhuoneessa. EpiPenit sisältävät myös nestemäistä lääkettä, joka on yleensä vähemmän stabiilia kuin kiinteät lääkkeet.

Testaus osoitti, että 40:stä vanhentuneesta laitteesta 24:ssä oli vähintään 90 prosenttia ilmoitetusta määrästä epinefriiniä, mikä riittää pitämään sitä yhtä tehokkaana kuin silloin, kun ne valmistettiin. Kaikissa laitteissa oli vähintään 80 prosenttia niiden ilmoitetusta lääkepitoisuudesta. Lopputulos? Jopa vähemmän kuin ihanteellisissa olosuhteissa säilytetyt EpiPenit voivat kestää kauemmin kuin niiden merkinnöissä lukee, ja jos muuta vaihtoehtoa ei ole, vanhentunut EpiPen voi olla parempi kuin ei mitään, Cantrell sanoo.

Newton-Wellesleyssä Berkowitz pitää taulukkoa jokaisesta vanhentuneesta lääkkeestä, jonka hän heittää pois. Apteekki lähettää takaisin sen, mitä se voi hyvittää, mutta se ei läheskään korvaa sitä, mitä sairaala on maksanut.

Lääkkeiden, joita on niukasti saatavilla, poisheittäminen tuo lisää ahdistusta. Berkowitz poimii laatikollisen natriumbikarbonaattia, joka on välttämätöntä sydänleikkauksissa ja tiettyjen yliannostusten hoidossa. Sitä säännöstellään, koska sitä on niin vähän saatavilla. Hän pitää kädessään violettia atropiinirasiaa, joka antaa potilaille piristysruiskeen, kun heidän sydämensä lyöntitiheys on alhainen. Siitäkin on pulaa. Liittovaltion hallituksen varastossa molempien lääkkeiden viimeistä käyttöpäivää on pidennetty, mutta Berkowitzin ja muiden sairaala-apteekkien on heitettävä ne pois.

Vuonna 2006 tehdyssä FDA:n tutkimuksessa pidennysohjelmasta sanottiin myös, että se lykkäsi diureettisen mannitolin erien viimeistä käyttöpäivää keskimäärin viidellä vuodella. Berkowitz joutuu heittämään omansa pois. Vanhentunut naloksoni? Lääke kumoaa hätätilanteessa huumausaineiden yliannostuksen, ja se on tällä hetkellä laajassa käytössä opioidi-epidemiassa. FDA pidensi varastoitujen lääkkeiden viimeistä käyttöpäivää, mutta Berkowitz joutuu heittämään sen roskiin.

Harvoin lääkeyhtiö pidentää omien tuotteidensa viimeistä käyttöpäivää pulan vuoksi. Näin kävi kesäkuussa, kun FDA postitti Pfizerilta pidennetyt käyttöpäivämäärät injektoitavien atropiini-, dekstroosi-, adrenaliini- ja natriumbikarbonaatti-eriensä erille. Viraston ilmoitus sisälsi pidennettyjen erien eränumerot ja lisäsi erien vanhenemispäivämääriä kuudesta kuukaudesta vuoteen.

Uutiset saivat Berkowitzin juoksemaan vanhentuneiden lääkkeidensä luokse katsomaan, voisiko jotain niistä laittaa takaisin hänen varastoonsa. Hänen tiiminsä pelasti neljä laatikollista ruiskuja tuhoutumiselta, mukaan lukien 75 atropiinia, 15 dekstroosia, 164 adrenaliinia ja 22 natriumbikarbonaattia. Kokonaisarvo: 7 500 dollaria. Yhdessä silmänräpäyksessä ”vanhentuneet” lääkkeet, jotka olivat roskakasassa, palautettiin takaisin apteekin tarjontaan.

Berkowitz sanoo arvostavansa Pfizerin toimia, mutta hänen mielestään sen pitäisi olla standardi, jotta varmistetaan, että yhä tehokkaita lääkkeitä ei heitetä pois.

”Kysymys kuuluu: Pitäisikö FDA:n tehdä enemmän säilyvyystestejä?” Berkowitz sanoo. ”Voisivatko he keksiä turvallisen ja järjestelmällisen tavan vähentää sairaaloissa hukkaan meneviä lääkkeitä?”

Neljä FDA:n jatko-ohjelman parissa työskennellyttä tutkijaa kertoi ProPublicalle, että jotakin tällaista voisi toimia sairaala-apteekeissa säilytettäville lääkkeille, joissa olosuhteita valvotaan tarkasti.

Greg Burel, CDC:n varastojen johtaja, sanoo olevansa huolissaan siitä, että jos lääkevalmistajat pakotettaisiin pidentämään viimeistä käyttöpäivää, se voisi kostautua, jolloin tiettyjen lääkkeiden tuottaminen olisi kannattamatonta, mikä vähentäisi lääkkeiden saatavuutta tai nostaisi hintoja.

Mayo Clinic Proceedings -lehdessä vuonna 2015 ilmestyneessä kommentissa nimeltä ”Extending Shelf Life Just Makes Sense” (Säilyvyysajan pidentäminen on vain järkevää) ehdotettiin myös, että lääkevalmistajia voitaisiin vaatia asettamaan alustava viimeinen käyttöpäivämäärä ja päivittämään se sitten pitkäaikaisen testauksen jälkeen. Riippumaton organisaatio voisi myös tehdä samanlaisia testejä kuin FDA:n pidennysohjelmassa, tai pidennysohjelman tietoja voitaisiin soveltaa asianmukaisesti varastoituihin lääkkeisiin.

ProPublica kysyi FDA:lta, voisiko se laajentaa pidennysohjelmaansa tai jotakin sen kaltaista sairaala-apteekkeihin, joissa lääkkeitä varastoidaan vakaassa tilassa samanlaisissa olosuhteissa kuin kansallisessa varastossa.

”Virastolla ei ole kantaa ehdottamaanne konseptiin”, eräs virkamies kirjoitti takaisin sähköpostitse.

Mikä tahansa ratkaisu onkin, lääketeollisuutta on kannustettava muutokseen, sanoo FDA:n entinen tutkija Hussain. ”FDA:n on otettava johtoasema, jotta ratkaisu syntyy”, hän sanoo. ”Heitämme pois tuotteita, jotka ovat varmasti vakaita, ja meidän on tehtävä asialle jotain.”