Mitä psoriaasi on?

Psoriaasi on krooninen tulehduksellinen ihosairaus, jolle ovat ominaisia selvästi erottuvat, punaiset ja hilseilevät plakit (paksuuntunut iho). Se luokitellaan useisiin alatyyppeihin.

Kuka sairastaa psoriaasia?

Psoriaasiin sairastuu 2-4 % miehistä ja naisista. Se voi alkaa missä iässä tahansa, myös lapsuudessa, ja sen puhkeamishuiput ovat 15-25-vuotiaana ja 50-60-vuotiaana. Sillä on taipumus jatkua koko elämän ajan, ja sen laajuus ja vaikeusaste vaihtelee. Se on erityisen yleinen valkoihoisilla, mutta sitä voi esiintyä kaikenrotuisilla ihmisillä. Noin kolmanneksella psoriaasia sairastavista potilaista on psoriaasia sairastavia perheenjäseniä.

Mikä aiheuttaa psoriaasia?

Psoriaasi on monitekijäinen. Se luokitellaan immuunivälitteiseksi tulehdussairaudeksi (IMID).

Geneettiset tekijät ovat tärkeitä. Yksilön geneettinen profiili vaikuttaa psoriaasityyppiin ja sen hoitovasteeseen.

Genominlaajuisissa assosiointitutkimuksissa raportoidaan, että histokompatibiliteettikompleksi HLA-C*06:02 (joka tunnettiin aiemmin nimellä HLA-Cw6) liittyy varhain puhkeavaan psoriaasiin ja gutaattipsoriaasiin. Tämä suuri histokompatibiliteettikompleksi ei liity niveltulehdukseen, kynsien dystrofiaan tai myöhään alkavaan psoriaasiin.

Psoriaasin syitä koskevien teorioiden on selitettävä, miksi iho on punainen, tulehtunut ja paksuuntunut. On selvää, että immuunitekijät ja tulehdussytokiinit (viestiproteiinit), kuten IL1β ja TNFα, ovat vastuussa psoriaasin kliinisistä piirteistä. Nykyiset teoriat tutkivat TH17-reittiä ja sytokiini IL17A:n vapautumista.

Mitkä ovat psoriaasin kliiniset piirteet?

Psoriaasi ilmenee tavallisesti symmetrisesti jakautuneina, punaisina, hilseilevinä plakkeina, joiden reunat ovat hyvin määritellyt. Suomu on tyypillisesti hopeanvalkoinen, paitsi ihopoimuissa, joissa plakit näyttävät usein kiiltäviltä ja niissä voi olla kostea kuoriva pinta. Yleisimmät paikat ovat päänahka, kyynärpäät ja polvet, mutta mikä tahansa ihon osa voi olla kyseessä. Plakit ovat yleensä hyvin pysyviä ilman hoitoa.

Kutina on useimmiten lievä, mutta voi joillakin potilailla olla vakava, mikä johtaa raapimiseen ja jäkälöitymiseen (paksuuntunut nahkamainen iho, jossa on lisääntyneitä ihomerkkejä). Ihossa voi esiintyä kivuliaita halkeamia tai halkeamia.

Kun psoriaasiplakit häviävät, niistä voi jäädä ruskeita tai vaaleita jälkiä, joiden voi olettaa haalistuvan useiden kuukausien kuluessa.

Miten psoriaasi luokitellaan?

Psoriaasin tietyt piirteet voidaan luokitella, jotta voidaan määritellä asianmukaiset tutkimukset ja hoitopolut. Päällekkäisyyksiä voi esiintyä.

• Aikainen alkamisikä < 35 vuotta (75 %) vs myöhäinen alkamisikä > 50 vuotta
• Akuutti esim. guttate psoriasis vs. krooninen plakkipsoriaasi
• Paikallinen esim. päänahka, palmoplantaarinen psoriaasi vs yleistynyt psoriaasi
• pienet plakit < 3 cm vs suuret plakit > 3 cm
• ohuet plakit vs paksut plakit
• Kynsien osallistuminen vs ei kynsien osallistumista

Psoriaasin tyypit

Psoriaasin tyypilliset mallit.

Post…streptokokin aiheuttama akuutti psoriaasi

• Laajalle levinneet pienet plakit
• Liukenee usein muutaman kuukauden kuluttua

Psoriaasi psoriaasi

Pieni plakkipsoriaasi

• Usein myöhäinen alkamisikä
• Plaakit < 3 cm

Krooninen plakkipsoriaasi

• Pysyvä ja hoitoa-resistentti
• Plakit > 3 cm
• Kyynärpäät ovat useimmiten kyseessä, Polvet ja alaselkä
• Vaihtelee lievästä hyvin laajaan

Krooninen plakkipsoriaasi

Epävakaa plakkipsoriaasi

• Olemassa olevien tai uusien plakkien nopea laajeneminen
• Koebnerin ilmiö: Uusia plakkeja ihovauriokohdissa
• Infektioiden, stressin, lääkkeiden tai lääkkeiden vieroituksen aiheuttama

Fleksuraalinen psoriaasi

• Vaikuttaa vartalon poimuihin ja sukupuolielimiin
• Sileä, hyvin-
• Candida-hiivojen kolonisoima

Flexural psoriasis

Psoriaasi päänahassa

>
• Tiheästi ensimmäinen tai ainoa kohta kasvot, korvat ja rinta
• Malassezian kolonisoima

Sebopsoriaasi

Palmoplantaarinen psoriaasi

• Kämmenet ja/tai jalkapohjat
• Keratoderma
• Kipuiset halkeamat

Palmoplantarinen psoriaasi

Kynsien psoriaasi

• Pitting, onykolyysi, kellastuminen ja harjanteet
• Yhteydessä tulehdukselliseen niveltulehdukseen

Kynsipsoriaasi

Kynsipsoriaasi psoriaasi (harvinainen)

• Voi edeltää tai olla edeltämättä jokin muu psoriaasin muoto
• Akuutti ja krooninen muoto
• Voi johtaa systeemiseen sairauteen, johon liittyy lämpötilan säätelyhäiriö, elektrolyyttitasapainon häiriöt, sydämen vajaatoiminta

Erythroderminen psoriaasi

Yleisluonteista pustuloosia (pustulosis generalisoitunut pustulosis) ja paikallisluonteista pustuloosia (pustulosis localisoituneena pustulosena) ei luokitella psoriaasien spektriin.

Miten kliiniset piirteet vaihtelevat eri ihotyypeillä?

Plaktaasipsoriaasi on yleisin psoriaasin muoto kaikissa roturyhmissä. Muilla kuin valkoihoisilla on yleensä laajempi ihon osallistuminen kuin valkoihoisilla. Aasialaisissa väestöissä on raportoitu olevan suurin osuus kehon pinta-alan osallisuudesta. Värillisellä iholla plakit ovat tyypillisesti paksumpia ja niissä on enemmän hopeaista hilseilyä ja kutinaa. Varhaisten laikkujen vaaleanpunaista sävyä voi olla vaikeampi havaita, mikä johtaa matalaan PASI-arvioon. Paksut plakit voivat näyttää violeteilta tai tummilta. Plakkipsoriaasi häviää yleensä niin, että värilliseen ihoon jää hyperpigmentaatio tai hypopigmentaatio, mikä vaikuttaa edelleen elämänlaatuun myös taudin häviämisen jälkeen.

Muiden psoriaasityyppien esiintyvyys vaihtelee eri ihotyypeillä. Palmoplantaarisen psoriaasin on raportoitu olevan yleisin intialaisessa väestössä. Muilla kuin valkoihoisilla esiintyy todennäköisemmin pustulaarista ja erytrodermista psoriaasia kuin valkoihoisilla, kun taas fleksuraalista psoriaasia sanotaan esiintyvän värillisellä iholla harvemmin.

Plaktaasipsoriaasi värillisellä iholla

Tekijät, jotka pahentavat psoriasista

• Streptokokin aiheuttama nielurisatulehdus ja muut infektiot
• Vammat, kuten viiltohaavoja, hiertymiä, auringonpolttama (koebneroitunut psoriaasi)
• Aurinkoaltistus 10 %:lla (aurinkoaltistuksesta on useammin hyötyä)
• Ylipaino
• Tupakointi
• Ylimääräinen alkoholin nauttiminen
• Sstressitapahtuma
• Lääkkeet kuten litium, beetasalpaajat, malarialääkkeet, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ja muut
• Oraalisten steroidien tai voimakkaiden paikallisten kortikosteroidien lopettaminen.

Psoriaasiin liittyvät terveystilat

Psoriaasia sairastavilla potilailla on muita ihmisiä todennäköisemmin muita tässä lueteltuja terveystiloja.

• Tulehduksellinen niveltulehdus ”nivelpsoriaasi” ja spondyloartropatia (jopa 40 %:lla potilaista, joilla on varhain alkanut krooninen plakkipsoriaasi)
• Tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti ja haavainen paksusuolen tulehdus)
• Uveiitti (silmätulehdus)
• Keliakia
• Metabolinen oireyhtymä: lihavuus, hypertensio, hyperlipidemia, kihti, sydän- ja verisuonisairaudet, tyypin 2 diabetes
• Paikallinen palmoplantaarinen pustuloosi, yleistynyt pustuloosi ja akuutti yleistynyt eksanthematoottinen pustuloosi

Miten psoriaasi diagnosoidaan?

Psoriaasi diagnosoidaan sen kliinisten piirteiden perusteella. Tarvittaessa diagnoosia tuetaan tyypillisillä ihobiopsialöydöksillä.

Psoriaasin arviointi

Lääketieteelliseen arviointiin kuuluu huolellinen anamneesi, tutkiminen, kysyminen psoriaasin vaikutuksesta jokapäiväiseen elämään ja liitännäissairauksien arviointi.

Validoituja välineitä, joita käytetään psoriaasin arviointiin, ovat mm:

• Psoriaasin pinta-ala- ja vaikeusasteindeksi (PASI)
• Psoriaasin pinta-ala- ja vaikeusasteindeksi (SAPASI)
• Lääkärin/potilaan kokonaisarviointi (PGA)
• Kehon pinta-ala (BSA)
• Psoriaasin log-based Area and Severity Index (PLASI)
• Simplified Psoriasis Index
• Dermatology Life Quality Index (DLQI)
• SKINDEX-16

Psoriaasin vaikeusaste luokitellaan lieväksi 60 prosentilla potilaista, keskivaikeaksi 30 prosentilla ja vaikeaksi 10 prosentilla.

Taudin liitännäissairauksien arviointiin voi kuulua mm:

• Psoriaasiartriitin seulonta-arviointi (PASE) tai psoriaasin epidemiologinen seulontatyökalu (PEST)
• Kehon painoindeksi (BMI, ts. pituus, paino, vyötärönympärys)
• Verpaine (BP) ja elektrokardiogrammi (EKG)
• Verensokeri- ja glykosyloidut hemoglobiinipitoisuudet
• Lipidiprofiili, virtsahappo

Psoriaasin hoito

Yleisiä neuvoja

Psoriaasia sairastavien potilaiden on varmistettava, että he ovat hyvin perillä ihosairaudestaan ja sen hoidosta. Tupakoimattomuudesta, liiallisen alkoholin välttämisestä ja optimaalisen painon ylläpitämisestä on hyötyä.

Topikaalinen hoito

Lievää psoriaasia hoidetaan yleensä pelkillä paikallisilla aineilla. Se, mikä hoito valitaan, voi riippua kehon kohdasta, psoriaasin laajuudesta ja vaikeusasteesta.

• Pehmentävät aineet
• Kivitervavalmisteet
• Ditranoli
• Salisyylihappo
• D-vitamiini D-analogi (kalsipotrioli)
• Topikaaliset kortikosteroidit
• Kalsipotrioli/betametasonidipropionaatti-yhdistelmä voide/geeli tai vaahto
• Kalsineuriinin estäjä (takrolimuusi, pimekrolimuusi)

Fototerapia

Useimmat psoriaasikeskukset tarjoavat ultraviolettisäteilyä (UV-säteilyä) sisältävää valohoitoa, usein yhdistettynä paikallisiin tai systeemisiin aineisiin. Valohoitotyyppejä ovat muun muassa

• Karkeakaistainen UVB-säteily
• Laajakaistainen UVB-säteily
• Fotokemoterapia (PUVA)
• Kohdistettu valohoito

Systeemihoito

Keskivaikean tai vaikean asteisen psoriasiksen kohdalla on perusteltua käyttää systeemistä lääkettä ja/tai valohoitoa. Yleisimmät hoidot ovat:

• Metotreksaatti
• Siklosporiini
• Akitretiini

Muita psoriaasin hoitoon satunnaisesti käytettäviä lääkkeitä ovat mm. seuraavat:

• Mykofenolaatti
• Apremilast
• Hydroksiurea
• Atsatiopriini
• 6-merkaptopuriini

Systeemisiä kortikosteroideja on parasta välttää psoriaasin vaikean vieroitusoireisen leimahduksen ja haittavaikutusten riskin vuoksi.

Biologiset lääkkeet

Biologiset lääkkeet tai kohdennetut hoidot varataan tavanomaiselle hoidolle vastustuskykyiseen vaikeaan psoriaasiin lähinnä kustannussyistä, sillä haittavaikutukset ovat verrattavissa muihin systeemisiin lääkkeisiin. Näitä ovat mm:

• tuumorinekroositekijän estäjät (anti-TNFα) infliksimabi, adalimumabi ja etanersepti
• Interleukiini (IL)-12/23-antagonisti ustekinumabi
• IL-17-antagonistit, kuten sekukinumabi
• Iksekitsumabi
• Brodalumabi
• Guselkumabi
• Tildrakitsumabi
• Risankitsumabi.

Monia muita monoklonaalisia vasta-aineita tutkitaan psoriaasin hoidossa.

Proteiinikinaasireittien kautta vaikuttavia oraalisia aineita tutkitaan myös. Useita JAK:n (Janus-kinaasi) estäjiä tutkitaan psoriaasin hoitoon, mukaan lukien tofacitinibi ja TYK2:n (tyrosiinikinaasi 2) estäjä BMS-986165; molemmat ovat vaiheen III tutkimuksissa psoriaasin hoitoon.