Mitä jokaisen kliinikon tulisi tietää

Kliiniset piirteet ja esiintyvyys

Sikiön takykardia määritellään sydämen sykkeeksi, joka on suurempi kuin 160-180 lyöntiä minuutissa. Tällä nopealla sykkeellä voi olla säännöllinen tai epäsäännöllinen rytmi, joka voi olla ajoittainen tai jatkuva. Sikiön jatkuva takykardia on harvinaista, sillä se koskee alle 1 %:a kaikista raskauksista.

Riskitekijät

On olemassa useita äidin tiloja, jotka lisäävät sikiön takykardian todennäköisyyttä. Kilpirauhasen toimintaa stimuloivista vasta-aineista johtuva kilpirauhasen liikatoiminta, systeemisiin infektioihin liittyvä kuume ja päihteiden väärinkäyttö voivat johtaa sikiön sydämen sykkeen nousuun yli normaalin alueen. Astman hoidossa tai tokolyysiin käytettävät beeta-agonistit voivat läpäistä istukan ja aiheuttaa sikiön takykardiaa. Sikiön takykardia voi olla myös kohdunsisäisen infektion ja korioamnioniitin oire ja liittyä sikiön aineenvaihdunnan häiriöihin.

Ulkoisten tekijöiden lisäksi synnynnäinen sydänsairaus altistaa sikiön takyarytmian kehittymiselle. Ektooppiset lyönnit, vaikka sikiön sydän olisi normaali, lisäävät todennäköisyyttä, että sikiölle kehittyy jatkuva takyarytmia.

Diagnoosi ja erotusdiagnostiikka

A. Diagnoosin asettaminen

Sikiön takykardian diagnoosi tehdään tavallisesti toimiston auskultaation yhteydessä tai ultraäänitutkimuksen yhteydessä. Sikiön syketaajuus, joka on yli 160-180 lyöntiä minuutissa, edellyttää äidin perusteellista anamneesia ja tutkimusta, jossa seulotaan mahdolliset altistavat tekijät. Nesteen vuotaminen emättimen kautta tai kohdun arkuus tunnusteltaessa voi viitata kohdunsisäiseen infektioon. Sikiön takykardia synnytyksen aikana voi viitata korioamnioniittiin tai metabolisen asidemian kehittymiseen. Kilpirauhasen toimintakokeet, verenkuva ja erotusarvot, näytteet viljelyä ja herkkyyttä varten sekä virtsan toksikologinen seulonta voivat olla aiheellisia.

Sikiön kattava anatominen tutkimus, jossa kiinnitetään erityistä huomiota sydämen seulontanäkymiin, olisi tehtävä. Merkittävä takyarytmia voi johtaa hydropsin kehittymiseen, joten sydänpussin, keuhkopussin, askituksen ja ihonalaisen nesteen arviointi on aiheellista. (Kuva 1) Lapsiveden tilavuus on myös kvantifioitava, sillä oligohydramnion voi viitata kalvon repeämiseen, kun taas polyhydramnion liittyy usein kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan, joka on sekundaarinen jatkuvan takyarytmian seurauksena.

Kuva 1. Lapsiveden määrä.

Edullinen yksityiskohtainen sikiön kaikukardiografia on myös perusteltua, jotta voidaan varmistaa varmuudella syketaajuus ja -rytmi, vahvistaa normaali sydämen anatomia ja arvioida takykardiaan liittyvät hemodynaamiset seuraukset. Tavanomaisen kaksiulotteisen kuvantamisen ja värivirtauskartoituksen lisäksi M-moodi ja pulssidoppler ovat ratkaisevan tärkeitä sikiön rytmihäiriön luonnehdinnan kannalta.

B. Erotusdiagnostiikka

Vaikka sikiön takykardian diagnosointi on yksinkertaista, takykardian luonteen selvittäminen edellyttää usein lisäarviointia ja konsultaatiota sikiön kaikukardiografian asiantuntijan, kuten äitiys- ja sikiölääketieteen erikoislääkärin, radiologin tai lastenkardiologin kanssa. Sikiön sinustakykardiaa esiintyy yleisimmin tapauksissa, jotka liittyvät äidin sairauksiin, kuten Gravesin tautiin tai infektioon, tai jotka ovat seurausta huumeiden käytöstä. Sikiön syketaajuus on yleensä alle 200 lyöntiä minuutissa, ja sillä on taipumus korjaantua, kun edeltävä tila on korjattu tai altistus poistettu. Tämäntyyppisessä takykardiassa on 1:1, eteisestä kammioon johtuminen, jonka alkuperä on sinussolmukkeessa.

Ylimääräiset lyönnit sen sijaan laukeavat sydämen seinämässä olevista ektooppisista pesäkkeistä ja johtavat sikiön sykkeen epäsäännölliseen rytmiin. Ennenaikaisia eteiskontraktioita (PAC) ja ennenaikaisia kammiosupistuksia (PVC) esiintyy 1-2 %:ssa kaikista raskauksista, ja ne ovat vastuussa yli 90 %:sta kohdussa havaituista rytmihäiriöistä, joista eteisekstrasystoliat ovat yleisimpiä. (Kuva 2 ja kuva 3) Ektooppiset lyönnit esiintyvät odotettua aikaisemmin, ja niitä voi seurata kammiosupistus. Sitä seuraava eteisen supistuminen on yleensä viivästynyt kompensoivan tauon vuoksi.

Kuva 2.

Kuva 3.

Joissain tapauksissa ektooppiset lyönnit voivat kytkeytyä sinuslyönteihin, mikä johtaa eteisen bigeminiaan tai trigeminiaan. (Kuva 4 ja Kuva 5) Näiden ylimääräisten lyöntien uskotaan olevan sekundaarisia sikiön johtumisjärjestelmän kypsymättömyydestä, ja niillä on taipumus hävitä spontaanisti raskausajan edetessä. Tämän vuoksi ekstrasystoleja pidetään hyvänlaatuisina ja hyvin siedettyinä, eivätkä ne yleensä vaadi kohdussa annettavaa hoitoa, jos niiden taustalla ei ole sydämen epämuodostumia tai kasvaimia, jotka stimuloivat näitä kohtuja. (Kuva 6 ja Kuva 7) Kuitenkin 2-3 %:ssa tapauksista tapahtuu eteneminen kliinisesti merkittäväksi rytmihäiriöksi.

Kuva 4.

Kuva 5.

Kuva 6.

Kuva 7.

Takyarytmiat, kuten supraventrikulaarinen takykardia, eteislepatuksen ja eteisvärinän kaltaiset rytmihäiriöt, ovat tavallisesti sikiölle ominaisia, ja niillä on potentiaalia vaikuttaa haitallisesti sikiön hyvinvointiin. Kaiken kaikkiaan nämä vakavat takyarytmihäiriöt muodostavat alle 10 prosenttia raskaudenaikaisista rytmihäiriöistä. Yleisin takyarytmia on supraventrikulaarinen takykardia (SVT), joka muodostaa jopa 5 prosenttia kaikista sikiön rytmihäiriöistä. Sekä pulssidoppler- että M-mode-kaikukardiografiaa voidaan käyttää SVT:n tunnistamiseen, jonka eteislyöntitiheys on yleensä 220-240 lyöntiä minuutissa ja eteis-kammiojohtuminen 1:1. (Kuva 8)

Kuva 8.

Tämä nopea eteisen reaktivaatio johtuu nopeasti johtavasta, liitännäisväylästä, joka sallii sähköisen toiminnan uudelleentulon kammiosta eteiseen. SVT voi olla jatkuvaa tai ajoittaista vastauksena usein esiintyviin eteisekstrasystoleihin. Synnynnäistä sydänsairautta esiintyy jopa 5 %:ssa SVT-tapauksista ja hydrops fetalis 30-50 %:ssa.

Vaikka SVT on sikiön takykardian todennäköisin sisäinen syy, eteislepatus ja eteisvärinä ovat muita mahdollisuuksia. Erottelu tehdään usein M-moodikaikutsukardiografian avulla, jolla osoitetaan eteisten supistusten tyypillinen sahalaitainen ulkonäkö lepatuksessa tai eteisten toiminnan epäsäännöllisen epäsäännöllinen ulkonäkö fibrillaatiossa. SVT:ssä eteis- ja kammiotaajuudet ovat samat; eteisvärinässä ja -värinässä nämä taajuudet ovat erilaiset riippuen eteis-kammiokatkoksen asteesta.

Eteisvärinässä eteis- ja kammioaktiivisuuden välillä ei yleensä ole mitään suhdetta johtumisen estymisen vuoksi, ja eteisvärinässä voi olla 2-1-, 3-1- tai jopa 4-1-johtuminen eteisvärinän taajuuden ollessa yli 300-400 bpm. Eteislepatus ja -fibrillaatio ovat suhteellisen harvinaisia, ja kammiotakyarytmiat erittäin harvinaisia verrattuna sikiön SVT:hen.

Hoito

Kammiotakyarytmiat

Sikiön takykardian ulkoiset syyt on tunnistettava ja hoidettava asianmukaisesti. Äidin kilpirauhasen liikatoiminnasta johtuvaa sinustakykardiaa voidaan hoitaa kilpirauhaslääkkeillä, kuten metimatsolilla. Antibiootteja tarvitaan äidin systeemisiin infektioihin, ja parasetamolia voidaan käyttää lyhytaikaisesti äidin kuumeen alentamiseksi ja sittemmin sikiön sykkeen normalisoimiseksi. Kaikki lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa sinustakykardiaa, on myös lopetettava. Valitettavasti kohdunsisäinen infektio, johon liittyy korioamnioniitti, on indikaatio synnytyksen evakuoinnille, mikä voi johtaa raskauden keskeytykseen tai ennenaikaiseen synnytykseen terminaalisynnytyksen sijaan.

Vaikka PAC:t ja PVC:t voivat laukaista SVT:n puhkeamisen, ne ovat hyvänlaatuisia, eikä niillä ole merkittäviä seurannaisvaikutuksia useimmissa tapauksissa. Kun näitä ylimääräisiä lyöntejä havaitaan, on tehtävä sikiön kaikukardiografia, jotta voidaan sulkea pois niihin liittyvät sydänpoikkeavuudet ja varmistaa diagnoosi. Tupakointi, alkoholi ja kofeiinia sisältävien tuotteiden nauttiminen on lopetettava. Näissä tapauksissa suositellaan sarjaseurantaa toimistolla tehtävällä auskultaatiolla tai ultraäänitutkimuksella 1-2 viikon välein, kunnes uusia ekstrasystoleja ei enää havaita. Jos seurantatutkimuksissa havaitaan sikiön takykardia, suositellaan sikiön kaikukardiografian uusimista ja lastenkardiologin konsultaatiota.

Toisin kuin ekstrasystoliat, sikiön takyarytmiat voivat vaatia toimenpidettä riippuen raskausiästä, samanaikaisesta synnynnäisestä sydänsairaudesta ja hemodynaamisen haitan riskistä. Tämä riski riippuu sikiön syketaajuudesta, takyarytmian tyypistä ja siitä, onko se ajoittainen vai jatkuva. Hydropsin esiintyminen osoittaa, että takyarytmia ei ole hyvin siedetty ja että lääkehoitoa tai synnytystä on harkittava raskausikään perustuen. Kun lisäksi esiintyy suuria sydänvikoja ja ennuste on huono, potilas ja hänen perheensä saattavat toivoa odotushoitoa

Jos hemodynaamista kompromissia ja hydropsia ei esiinny, odotushoito voi olla järkevää myös ajoittaisen SVT:n tapauksissa. Jos SVT:tä esiintyy alle 50 %:ssa tapauksista 24 tunnin tarkkailujakson aikana, se häviää usein spontaanisti päivien tai viikkojen kuluessa. Usein toistuvat uudelleenarvioinnit ovat kuitenkin tarpeen, jotta voidaan sulkea pois pysyväksi SVT:ksi muuttuminen, joten monet potilaat ja lääkärit päättävät jatkaa lääkehoitoa, jos se on kaukana terminaalista. Kohdunsisäinen konversio normaaliin sinusrytmiin edellyttää rytmihäiriölääkkeiden antamista äidille.

Digoksiini on sikiön SVT:n hoidossa yleisimmin käytetty lääke, jota annetaan äidille 0,25 mg:n annoksena 8 tunnin välein suun kautta, jotta äidin plasmapitoisuus olisi 0,8-2 ng/ml. Digoksiinin turvallisuudesta huolimatta on suositeltavaa konsultoida aikuiskardiologia, kun raskaana oleville naisille määrätään rytmihäiriölääkkeitä. Perusteellinen sydämen perustutkimus, mukaan lukien elektrokardiogrammi, on perusteltua, jotta sitä voidaan verrata myöhempiin testeihin lääkehoidon aloittamisen jälkeen. Tämä on vielä tärkeämpää, kun käytetään rytmihäiriölääkkeitä, kuten flekanidia tai prokainamidia. Flekanidia käytetään usein toisen linjan lääkkeenä, jos digoksiini ei johda kardioversioon.

Jopa silloin, kun sinusrytmiä ei saavuteta, sikiön sykkeen laskeminen alle 200 lyöntiin minuutissa pienentää hemodynaamisen vaaran riskiä. Hydropsitapauksissa digoksiinin transplacentaalinen siirtyminen vähenee, joten flekanidia käytetään usein ensilinjan hoitona. Sotaloli on toinen yleisesti käytetty toisen linjan aine sikiön takyarytmihäiriöiden hoidossa. Kaiken kaikkiaan rytmihäiriölääkkeiden antaminen äidille johtaa onnistuneeseen kardioversioon 80-90 prosentissa tapauksista.

Hydropsitapauksissa tämä osuus kuitenkin laskee 65-75 prosenttiin, ja vaikka normaali sinusrytmi saataisiinkin palautettua, hydropsin häviäminen kestää viikkoja. Samanlaisia hoitokeinoja käytetään eteislepatuksessa ja -värinässä, mutta tavoitteena on usein vain syketaajuuden hallinta, koska näitä takyarytmioita on paljon vaikeampi muuttaa sinusrytmiksi.

Intrapartum

Riippumatta siitä, onko takykardian syy sikiön ulkopuolinen vai sikiön sisäsyntyinen, sikiön jatkuva takykardia synnytyksen sisäisenä aikana rajoittaa kykyä seurata sikiön vastetta synnytykselle, jotta voidaan varmistaa sikiön hyvinvointi. Sikiön uusi takykardia synnytyksen aikana voi viitata kohdunsisäiseen infektioon tai sikiön asidemiaan, joten pikainen arviointi, harkitut toimenpiteet ja oikea-aikainen synnytys ovat aiheellisia.

Sikiön sinustakykardiaa aiheuttavat ratkaisemattomat äidin tilat tai tuloksettomasti hoidetut sikiön takyarytmiat edellyttävät lähes varmasti keisarileikkausta, jollei toimenpidettä ole suunnitelmissa jättää tekemättä samanaikaisen sydämen epämuodostuman vuoksi. Synnytyskokeilua ja emättimen kautta tapahtuvaa synnytystä voidaan harkita tapauksissa, joissa on tapahtunut spontaani tai lääkkeillä aikaansaatu muutos normaaliin sinusrytmiin. Suunnitellusta synnytystavasta riippumatta vastasyntyneen välitöntä arviointia varten olisi oltava käytettävissä takyarytmihäiriöiden hoitoon perehtyneitä neonatologeja ja lastenkardiologeja.

Synnytyksen jälkeinen aika

Keisarileikkaussynnytystä vaativien kohdalla odotetaan normaalia postoperatiivista kulkua ja emätinsynnytystä vaativien kohdalla normaalia synnytyksen jälkeistä aikaa. Kaikki äidille annetut rytmihäiriölääkkeet voidaan lopettaa. Sitoutuminen ja imetys voivat viivästyä, jos vauva vaatii pitkää tarkkailua vastasyntyneiden teho-osastolla ja pitkää sairaalahoitoa. Kaiken kaikkiaan odotettavissa on normaali synnytyksen jälkeinen kulku.

Komplikaatiot

A. Tilasta johtuvat komplikaatiot

Sikiön takykardian suurimmat riskit ovat hemodynaaminen häiriö, hydropsin kehittyminen ja sikiön kohdunsisäinen kuolema. Paras strategia näiden komplikaatioiden välttämiseksi on tunnistaa ja hoitaa äidin tilat, jotka aiheuttavat sikiön sinustakykardiaa, ja synnyttää määräaikaisia raskauksia tai hoitaa lääkkeellisesti ennenaikaisia raskauksia, joissa on sikiön takyarytmioita, joilla on huonoon ennusteeseen liittyviä piirteitä. Kohdunsisäisestä infektiosta tai sikiön asidemiasta johtuvaan sikiön takykardiaan voi liittyä haitallisia seurauksia, kuten vastasyntyneen asfyksia, hypoksis-iskeeminen enkefalopatia ja aivohalvaus.

B. Hoidon seurauksena ilmenevät komplikaatiot

Rytmihäiriölääkkeiden raskaudenaikaisesta antamisesta on raportoitu sekä äidin että sikiön haittavaikutuksia. Vaikka PR-välin pidentyminen voi muuttaa SVT:tä sairastavan sikiön sinusrytmiin, sama vaikutus voi olla haitallinen terveelle äidille. Rytmihäiriölääkkeet voivat aiheuttaa äidille hengenvaarallisia rytmihäiriöitä ja sikiölle äkkikuolemia. Äidin lääkehoitoa vaativien sikiön rytmihäiriöiden optimaalinen hoito edellyttää huolellista lääkevalintaa yhteistyössä lasten- ja aikuiskardiologien kanssa ja molempien potilaiden tiivistä seurantaa.

Prognoosi ja lopputulos

A. Äidin ja sikiön/neonataaliset tulokset

Sikiön takykardian komplisoimien raskauksien lopputulos liittyy rytmihäiriön taustalla olevaan syyhyn. PAC:t ja PVC:t ovat hyvänlaatuisia ja ennuste on erinomainen. Tapauksissa, joissa nämä ekstrasystoliat johtavat SVT:hen ja kohdunsisäinen lääkehoito onnistuu, odotetaan myös suotuisaa lopputulosta. Suurinta osaa näistä lapsista hoidetaan rytmihäiriölääkkeillä 12 kuukauden ajan, ja noin 80 % ei tarvitse mitään toimenpiteitä tämän ensimmäisen vuoden jälkeen.

Tapauksissa, joissa takyarytmia jatkuu, voidaan tarvita rytmihäiriölääkkeitä tai SVT:n tapauksessa akkommodaaristen ratojen ablaatiota. Näissä tapauksissa ennuste pysyy hyvänä, mutta on varovaisempi, jos samanaikaisesti esiintyy rakenteellisia sydänvikoja. Sikiön takykardia, joka liittyy korioamnioniittiin tai metaboliseen asidemiaan, on myös yleensä suotuisa, mutta siihen voi liittyä pysyviä neurologisia vammoja, jotka liittyvät aiheuttavaan tilaan.

B. Vaikutukset pitkäaikaiseen terveyteen

Yleisesti sikiön takyarytmialla ei ole pysyvää vaikutusta naisen hyvinvointiin lukuun ottamatta lisääntynyttä keisarinleikkauksen riskiä ja sen vaikutuksia tulevaan terveyteen. Jos krooninen sairaus, kuten Gravesin tauti tai päihteiden väärinkäyttö, on aiheuttanut sikiön takykardian, tarvitaan asianmukainen lähete ja hoito pitkän aikavälin ennusteen optimoimiseksi. Raskauden menetys kohdunsisäisen infektion vuoksi tai ennenaikaisen lapsen syntymä kalvon repeämisen ja korioamnioniitin vuoksi voi vaikeuttaa potilaan fyysistä ja psyykkistä terveyttä. Eloonjääneiden neurologisella vajaatoiminnalla tai ennenaikaisuuden komplikaatioilla voi olla myös psykologisia seurauksia vanhempien hyvinvointiin. Suurimmassa osassa sikiön takykardiatapauksia on kuitenkin odotettavissa suotuisa äidin lopputulos.

Mitä on näyttöä erityishoidosta ja hoitosuosituksista

Cuneo, BF. ”Sikiön takykardian hoito”. Heart Rhythm. vol. 5. 2008. pp. 1216-8. (Katsaus sikiön takykardian hoitovaihtoehtoihin.)

Lopriore, E, Aziz, MI, Nagel, HT, Blom, NA, Rozendaal, L. ”Long-term neurodevelopmental outcome after fetal arrhythmia”. Am J Obstet Gynecol. vol. 201. 2009. pp. 46.e1-5. (Yksi harvoista tutkimuksista, joissa tarkastellaan takyarytmioiden neurologisia kehitystuloksia.)

Kleinman, CS, Nehgme, RA. ”Sydämen rytmihäiriöt ihmisen sikiössä”. Pediatr Cardiol. vol. 25. 2004. pp. 234-51. (Sikiön kaikukardiografian ”isän”, edesmenneen Charlie Kleinmanin upea katsaus.)

Matta, MJ, Cuneo, BF. ”Doppler-echokardiografia sikiön sydämen rytmihäiriöiden hallinnassa”. Clin Obstet Gynecol. vol. 53. 2010. s. 899-914. (Katsaus sikiön rytmihäiriöiden diagnostiikkaan ja hoitoon.)

Rasiah, SV, Ewer, AK, Miller, P, Kilby, MD. ”Prenatal diagnosis, managment and outcome of fetal dysrhythmia: a tertiary fetal medicine centre experience over an eight-year period”. Fetal Diagn Ther. vol. 30. 2011. s. 122-7. (Kokemuksia yhdestä lähetekeskuksesta.)

Simpson, JM. ”Sikiön rytmihäiriöt”. Ultrasound Obstet Gynecol. vol. 27. 2006. pp. 599-606. (Toinen hyvä katsaus sikiön rytmihäiriöistä.)

van den Heuvel, F, Bink-Boelkens, MT, du Marchie Sarvaas, GJ, Berger, RM. ”Sikiön takyarytmioiden lääkehoito: olemmeko valmiita systemaattiseen ja näyttöön perustuvaan lähestymistapaan?”. Pacin Clin Electrophysiol. vol. 31. 2008. pp. S54-7. (Keskustelua sikiön takykardian hoitomenetelmästä.)