Esittely

Vahva yhteys obstruktiivisen uniapnean (OSA) ja eteisvärinän välillä on havaittu johdonmukaisesti sekä epidemiologisissa että kliinisissä kohorteissa, ja useat tutkimukset osoittavat, että OSA:lla on yhteys suurentuneeseen eteisvärinän uusiutumisriskiin kemiallisen tai sähköisen kardioversion tai keuhkovaltimoiden eristämisen jälkeen katetriablaation avulla. Journal of the American Heart Association -lehden tässä numerossa julkaistu Neilanin ym. tutkimus1 täydentää yhä useampia tutkimuksia, jotka osoittavat, että OSA:han liittyy kohonnut eteisvärinän uusiutumisriski keuhkovaltimoiden eristämisen jälkeen ja että jatkuvan positiivisen hengitystiepaineen (CPAP) hoito näyttää poistavan tämän ylimääräisen riskin.2, 3, 4 Näissä tutkimuksissa on tiettyjä merkittäviä metodologisia rajoituksia. OSA:n esiintyminen arvioitiin järjestelmällisesti vain yhdessä tutkimuksessa4 ; muissa tutkimuksissa se perustui keuhkovaltimoiden eristyshetkellä aiemmin tehtyyn OSA-diagnoosiin. Näin ollen ”ei-OSA”-ryhmät sisälsivät lähes varmasti monia potilaita, joilla oli OSA, mikä todennäköisesti johtaa siihen, että OSA:n yhteyttä eteisvärinän uusiutumiseen aliarvioidaan verrattuna kontrolliryhmiin, joilla ei ole OSA:ta, ja samalla OSA:n hoidosta saatavat hyödyt yliarvioidaan. CPAP-hoitoon sitoutuminen perustui yleensä omaan ilmoitukseen, joten se todennäköisesti yliarvioitiin, mikä johtaisi CPAP-hoidon hyötyjen aliarviointiin. Mikä tärkeintä, mikään näistä tutkimuksista ei ollut satunnaistettu kliininen tutkimus. Koska CPAP-hoidon noudattamatta jättäminen voi olla merkki muiden suositeltujen lääkehoitojen huonommasta noudattamisesta, mikä voi vaikuttaa eteisvärinän uusiutumiseen, tämä voi johtaa CPAP-hoidon hyötyjen yliarviointiin. Näistä rajoituksista huolimatta näissä kliinisissä kohorteissa tehtyjen havaintojen johdonmukaisuus lisää näyttöä, joka osoittaa vahvasti, että OSA on eteisvärinän syy eikä vain korrelaatio.

Obstruktiiviselle uniapnealle on ominaista toistuvat episodit, joissa nielu romahtaa osittain tai kokonaan unen aikana, mikä johtaa suuriin negatiivisiin rintakehänsisäisen paineen heilahteluihin yrittäessä tuulettaa tukkeutuneiden hengitysteiden läpi (Muellerin manööveri), ajoittaiseen hyperkapniseen hypoksiaan ja heräämiseen obstruktiivisten tapahtumien päättyessä. Negatiivinen rintakehän sisäinen paine johtaa suuriin muutoksiin transmuraalisessa paineessa ja eteisen tilavuudessa, kun taas sekä hyperkapninen hypoksia että herääminen lisäävät sympaattisen hermoston aktivoitumista ja johtavat suuriin verenpaineen nousuihin. Nämä OSA:n seuraukset ovat todennäköisesti vastuussa hyvin dokumentoiduista sydämen rakenteellisista muutoksista, kuten vasemman kammion massaindeksin5 ja vasemman eteisen tilavuuden kasvusta.6 Otoksessa potilaita, joilla oli vakava OSA, normaali vasemman kammion ejektiofraktio ja joilla ei ollut aiemmin esiintynyt eteisvärinää ja jotka tutkittiin sydämen magneettikuvantamismenetelmällä ennen CPAP-hoidon aloittamista sekä 6 ja 12 kuukautta sen aloittamisen jälkeen, osoitettiin, että CPAP-hoito yhdistettiin vasemman kammion massaindeksin sekä vasemman ja oikeanpuoleisen eteisen tilavuuden huomattavaan pienenemiseen.7 Koska vasemman eteisen läpimitta on tunnetusti eteisvärinän uusiutumisen ennustaja, sydämen rakenteelliset muutokset ovat todennäköisesti vastuussa OSA-potilailla havaituista suurista uusiutumisluvuista. Neilan ja kollegat pyrkivät tutkimaan tätä mahdollisuutta selvittämällä, johtaako OSA:n hoito edulliseen sydämen uudelleenmuodostukseen eteisvärinää sairastavassa väestössä ja vähentääkö tällainen hyödyllinen uudelleenmuodostus keuhkovaltimoiden eristämisen jälkeen uusiutuvan eteisvärinän riskiä.1 Tätä kysymystä käsitellessään he hyödynsivät sydämen magneettikuvausta, joka tehtiin rutiiniluonteisesti ablaatiota edeltävässä arvioinnissa, ja he esittivät tähän mennessä suurimman otoksen OSA-potilaita, jotka on arvioitu tällä nykyaikaisella sydämen rakenteen ja toiminnan mittarilla. Aiempien kaikukardiografiatutkimusten mukaisesti he havaitsivat, että OSA:n voimakkaimmat rakenteelliset korrelaatiot ovat suurempi vasemman kammion massaindeksi ja suurempi vasemman eteisen halkaisija. Lisäksi nämä erot johtuvat lähes kokonaan CPAP-menetelmää käyttämättömistä potilaista, kun taas CPAP-menetelmää >4 tuntia yössä käyttävien potilaiden vasemman kammion massaindeksi ja vasemman eteisen läpimitta ovat käytännöllisesti katsoen samat kuin ”ei-OSA”-ryhmän potilaiden. Koska CPAP-hoito oli aloitettu ennen magneettikuvausta, kirjoittajat päättelevät, että CPAP-hoito johti edulliseen sydämen uudelleenmuodostukseen. Vaikka tiedot ovat johdonmukaisia tämän tulkinnan kanssa, sydämen kuvantamisen saatavuus vain yhtenä ajankohtana rajoittaa huomattavasti rakenteellista uudelleenmuodostusta koskevien johtopäätösten voimakkuutta.

Kirjoittajat eivät valitettavasti hyödyntäneet käytettävissä olevia tietoja täysimääräisesti ratkaistakseen esittämänsä tärkeän kysymyksen: johtuuko toistuvan eteisvärinän vähäisempi esiintyvyys hoidetussa OSA:ssa hoidon oletetusta suotuisasta vaikutuksesta sydämen rakenteeseen (ja päinvastoin, selittävätkö sydämen rakenteelliset poikkeavuudet lisääntyneen uusiutumisriskin hoitamattomassa OSA:ssa). Virallista välitysanalyysia ei ole esitetty. Kirjoittajien esittämä monimuuttujainen suhteellisten vaarojen regressio viittaa kuitenkin siihen, että rakenteelliset muutokset eivät ehkä ole hoitamattoman OSA:n lisääntyneen uusiutumisriskin taustalla, ainakaan vasemman eteisen ulottuvuuden osalta. Vaikka vasemman eteisen ulottuvuus liittyykin tässä mallissa merkitsevästi lisääntyneeseen uusiutumisriskiin, hoitamattomassa OSA:ssa (verrattuna siihen, ettei OSA:ta ole) toistuvan eteisvärinän mukautettu vaarasuhde on 2,8 (95 prosentin luottamusväli 2,0-3,9), mikä on samanlainen kuin näiden ryhmien välinen karkea ero uusiutumisessa. Tämä on yhdenmukainen samankaltaisissa tutkimuksissa saatujen samankaltaisten tulosten kanssa2, 3 , vaikka koska sydämen kuvantamista ei toistettu lähtötilanteen arvioinnin jälkeen, voidaan olettaa, että seuranta-aikana tapahtunut uudelleenmuodostus olisi saattanut pienentää uusiutumisriskiä. (Vasemman kammion massaindeksistä ei voida tehdä johtopäätöksiä, sillä sitä ei otettu mukaan tähän malliin). Kun otetaan huomioon OSA:n suuri esiintyvyys eteisvärinäpotilailla ja CPAP-hoidon ilmeiset suuret vaikutukset keuhkovaltimoiden eristämisen jälkeisen uusiutumisen määrään, ei olisi vaikeaa suunnitella riittävän tehokasta satunnaistettua kliinistä tutkimusta, jonka avulla voitaisiin lopullisesti määrittää, vähentääkö CPAP-hoito todella eteisvärinän myöhäisen uusiutumisen riskiä, ja tällä löydöksellä olisi merkittäviä vaikutuksia kliiniseen käytäntöön. Upottamalla sydämen rakenteen uusintamittaus sopivin väliajoin CPAP-hoidon aloittamisen jälkeen olisi mahdollista selvittää OSA-hoidon todellinen vaikutus sydämen uudelleenmuodostukseen ja tarjota tilaisuus testata virallisesti, missä määrin tällainen uudelleenmuodostus välittää havaittua uusiutuvan eteisvärinän riskin vähenemistä.

On kuitenkin hyvä syy olettaa, että mekanismit, joilla CPAP-hoito suojaa uusiutuvalta eteisvärinältä, eivät toimi sydämen rakenteellisen uudelleenmuodostuksen kautta. On osoitettu, että paroksismaalisen eteisvärinän riski on selvästi suurentunut välittömästi hengityskatkon jälkeisenä aikana,8 mikä viittaa siihen, että hengitysesteiden akuutit vaikutukset voivat olla tärkeitä eteisvärinän induktion laukaisijoita. Tämä voi heijastaa akuuttien kaasunvaihdon poikkeavuuksien vaikutuksia, autonomisen toiminnan muutoksia tai suurten rintakehänsisäisten paineenvaihtelujen mekaanisia vaikutuksia. Hengitysesteiden aiheuttama hypoksemia mainitaan yleisesti eteisvärinän mahdollisena välittäjänä OSA:ssa, vaikka viime aikoina on ehdotettu, että hyperkapnialla olisi tärkeä rooli, sillä se vähentää akuutisti alttiutta eteisvärinälle pidentämällä eteisten tehokasta tulenkestoaikaa mutta lisää alttiutta eteisvärinälle eteisten johtumisaikojen pidentymisen kautta, mikä säilyi eukapniaan palaamisen jälkeen eläinmallissa9 . Sydämen sympaattisen ja parasympaattisen aktiivisuuden lisääntymisen on osoitettu edeltävän eteisvärinän puhkeamista tahdistimen aiheuttamissa eteisvärinän malleissa10. Uudemmissa tutkimuksissa on ehdotettu molempien autonomisten järjestelmien merkitystä eteisvärinän riskin lisääntymisessä indusoitujen apneoiden jälkeen.11, 12 Linz on korostanut negatiivisen rintakehänsisäisen paineen erityistä merkitystä eteisvärinän etenemisen edistämisessä vagaalisen aktivaation kautta, mikä johtaa eteisen tehokkaan refraktorisen jakson huomattavaan lyhenemiseen.12 Näissä eläinmalleissa yhdistetty beetasalpauksen ja atropiinin yhdistelmä,11 oikean etummaisen ganglionipleksuksen ablaatio,11 tai munuaisten sympaattisen denervaatio,12 mutta ei pelkkä beetasalpauksen yhdistelmä esti eteisvärinän induktiota. Suuret muutokset eteisen ulottuvuudessa, jotka on osoitettu Muellerin manööverin aikana ihmisillä13 , saattavat myös akuutisti muuttaa eteisen elektrofysiologiaa.

Se, altistavatko toistuvalle eteisvärinälle uniapnean akuutit vaikutukset vai OSA:sta johtuvat krooniset rakenteelliset muutokset, voi olla tärkeä terapeuttinen merkitys. Jos kyse on ensin mainitusta, uusiutumisriskin pienentämiseksi saatetaan tarvita OSA:n spesifistä hoitoa CPAP:lla tai vaihtoehtoista hoitoa, joka hillitsee OSA:ta. Tämä on todennäköisesti huomattava kliininen haaste, sillä vain puolet Neilanin tutkimuksessa1 diagnosoidun OSA:n saaneista potilaista käytti CPAP-hoitoa; tämä luku olisi todennäköisesti vieläkin alhaisempi, jos OSA havaittaisiin eteisvärinäpotilaiden rutiiniseulonnassa, koska suurin osa näin havaituista OSA-tapauksista ei raportoi liiallisesta uneliaisuudesta4. Toisaalta, jos akuuttien uniapneatapahtumien autonomiset vaikutukset laukaisevat toistuvan eteisvärinän, voi olla olemassa tehokkaita vaihtoehtoja OSA:n uusiutumisen estämiseksi niille monille potilaille, joilla on samanaikainen eteisvärinä ja OSA ja jotka eivät siedä CPAP-hoitoa. Näihin voivat kuulua farmakologiset menetelmät, munuaisten sympaattisen denervaation lisääminen tai ablaatiomenetelmän muuttaminen siten, että siihen sisällytetään sekä ylemmän laskimolaskimon että keuhkovaltimon eristäminen, kuten muualla on ehdotettu OSA:ta sairastavien potilaiden kohdalla.14

Tiedonantovelvoitteet

Ei ole.

Lähdeviitteet

.