Texasin San Antoniossa sijaitsevan The San Antonio Orthopaedic Groupin ortopediset kirurgit tarkastelevat tässä raportissa subscapularis-jänteen repeämiä koskevaa uusinta tutkimusta. He tarjoavat taustatietoa tämän tilan anatomiasta, etiologiasta (syistä), diagnoosista ja hoidosta. Mukana on sekä konservatiivista (ei-operatiivista) hoitoa että kirurgista hoitoa.
Subscapularis-lihas on yksi niistä neljästä lihaksesta ja jänteestä, jotka ympäröivät olkapäätä, jota kutsutaan kiertäjäkalvosimeksi. Kiertäjäkalvosimen repeämät (RCT) koskevat yleensä infraspinatus- tai supraspinatus-jänteitä. Kirurgit alkavat kuitenkin nähdä yhä useammin subscapulariksen repeämiä aktiivisilla senioreilla.
Subscapularis-lihas kiertää olkapäätä sisäänpäin (sisäkierto). Se vakauttaa olkapäätä ja auttaa estämään anteriorisen (eteenpäin) sijoiltaanmenon. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, miten subscapularis toimii yhdessä infraspinatus-lihaksen kanssa sujuvan artrokinetiikan (nivelen liikkeen) aikaansaamiseksi.
Ensimmäinen EMG-tutkimus subscapulariksen dynaamisesta lihastoiminnasta on julkaistu. Sen lisäksi, että subscapularis toimii sisärotaattorina, se näyttää myös auttavan käden abduktiossa (käsivarren siirtämisessä poispäin kehosta). Se toimii olkapään stabiloijana sekä tämän liikkeen että sisärotaation aikana.
Nykyaikaisen uuden teknologian avulla tutkijat ovat myös löytäneet käsitteen nimeltä jänteen jalanjälki. Tällä tarkoitetaan jänteen muotoa, kun se asettuu tai liittyy luuhun. Subscapularis-jänteen muoto, leveys ja koko on nyt kartoitettu.
Subscapularis-jänteen jalanjälki on Nevadan osavaltion ääriviivojen muotoinen. Se on puolisuunnikkaan muotoinen, ja sen yläosassa on leveämpi alue. Se, että tiedetään, missä repeämä sijaitsee jalanjäljessä, auttaa ohjaamaan hoitoa.
Vaikka subscapulariksen repeämiä voi esiintyä yksinään, ne syntyvät yleensä, kun muut kiertäjäkalvosimen jänteet ovat vaurioituneet. Trauman aiheuttamat vammat ja degeneratiiviset prosessit ovat kaksi yleisintä syytä subscapulariksen repeämille. Trauma johtaa todennäköisemmin eristettyyn subscapularis-jänteen repeämään. Nuoremmat potilaat ja erityisesti miehet ovat alttiita tämäntyyppiselle subscapularis-vammalle.
Degeneratiiviset prosessit ovat yleisempiä vanhemmilla aikuisilla. Esimerkiksi muiden kiertäjäkalvosimen jänteiden vikaantumisesta johtuva rasitus jalanjälkeen (paikka, jossa subscapularis asettuu) on todennäköisempää ikääntyessä.
Rullapyörähdysvaikutus on kuvattu liittyen ikään liittyviin subscapularisjänteen degeneratiivisiin häiriöihin. Tällä viitataan impingementin (puristuksen) vaikutukseen, joka voi aiheuttaa alapinnan alapuolisten kuitujen repeämisen. Tätä tilaa kutsutaan nimellä TUFF (traumatic undersurface fiber failure). Kun subscapularis-jänne kulkee processus coracoideuksen alta, se joutuu puristuksiin tai puristuksiin.
Processus coracoideus on pieni sormimainen rakenne lapaluun (lapaluun) ylemmässä ulko-osassa. Se osoittaa viistosti eteenpäin ja toimii yhdessä acromionin (kaareva luu olkavarren yläosassa) kanssa olkanivelen stabiloimiseksi. Coracoid processuksen muodosta ja siitä, miten subscapularis kulkee sen alla, johtuu, että jänne voi rullata ja puristua kuin märkä pyyhe. Tätä tarkoitetaan rullapyöritysilmiöllä.
Tarkan diagnoosin tekemiseksi kirurgin on tutkittava olkapää huolellisesti. Kipumallit ja liikehäiriöt auttavat diagnoosin tekemisessä. Uusia kliinisiä testejä kehitetään ja testataan parhaillaan. Vanhat testit (lift off, Napoleon, belly press) eivät ole niin tarkkoja kuin luulimme. Itse asiassa pienissä tai osittain paksuissa subscapularis-repeämissä nämä testit ovat hyvin epätarkkoja.
Belly-off-merkki on hyvin herkkä kaikenkokoisissa subscapularis-repeämissä. Kun käsivarsi on sisäkierretty ja käsi lepää vatsaa vasten, potilas yrittää nostaa kättä pois vatsasta, kun tutkija vastustaa liikettä. Kyvyttömyys siirtää kättä pois vatsalta on merkki siitä, että subscapularis ei toimi kunnolla. Testi edellyttää kuitenkin, että potilas käyttää ulkoisia kiertäjälihaksia. Jos nämä ovat revenneet massiivisessa kiertäjäkalvosimessa, testiä ei voi käyttää.
Uusi testi nimeltä karhunhalaustesti voi olla vastaus. Tässä testissä potilas asettaa asianomaisen olkapään käden vastakkaisen olkapäänsä päälle. Sormet ovat suorat ja osoittavat taaksepäin. Kyynärvarsi ja kyynärpää nostetaan ylös (kyynärpään kärki osoittaa eteenpäin).
Tutkija yrittää vetää potilaan kättä ylös ja pois olkapäästä. Potilas yrittää pitää käden olkapäällä. Kun scapularis on normaali ja vahva, potilaan pitäisi pystyä pitämään käsi alhaalla. Jos scapularis subscapularis on revennyt, tutkija pystyy helposti nostamaan potilaan käden irti olkapäästä. Verrattuna muihin subscapulariksen repeämiä mittaaviin testeihin bear-hug on tarkin testi. Tarvitaan kuitenkin lisää tutkimuksia, jotta voidaan vahvistaa tämän testin käyttö osittais- ja kokopaksuisten repeämien yhteydessä.
Tällä välin on tutkittu preoperatiivista kuvantamista diagnostisena välineenä. Tietokonetomografia- ja magneettikuvaukset eivät ole olleet kovin onnistuneita subscapularis-repeämien tunnistamisessa. Artroskooppinen tutkimus on edelleen herkin ja luotettavin testi. Se on invasiivisempi, erityisesti niiden potilaiden osalta, joilla ei ole kiertäjäkalvosimen repeämää. Se on kuitenkin ensimmäinen vaihe kiertäjäkalvosimen repeämän hoidossa. Jos siis potilaan anamneesi ja kliininen tutkimus viittaavat subscapularisrepeämän suuntaan, on suositeltavaa tehdä artroskopiatutkimus.
Jos diagnoosi varmistuu, että kyseessä on subscapularisrepeämä, on tehtävä päätös tehokkaimmasta hoidosta. Konservatiivinen (ei-operatiivinen) hoito on mahdollista, mutta vain harvoilla, valikoiduilla potilailla. Yleensä nämä potilaat joko eivät halua leikkausta tai ovat lääketieteellisesti liian epävakaita minkäänlaiseen leikkaukseen.
Useimmat subscapularis-jänteen repeämän saaneet tarvitsevat leikkausta hyvän lopputuloksen saavuttamiseksi. Toimenpide voidaan tehdä avoimella viillolla tai artroskooppisesti useiden porttien (pienten pistoreikien) kautta.
Kirurgi voi todeta, että repeämää on mahdotonta korjata. Yleensä jänne kuitenkin ommellaan takaisin paikalleen. Luonnollinen jalanjälki palautetaan niin pitkälle kuin mahdollista. Artroskooppisella lähestymistavalla kirurgi voi tarkastaa alapinnan repeämät (traumatic undersurface fiber failure eli TUFF). Ilman tätä artroskopiatutkimusta monet alapinnan repeämät jäisivät huomaamatta.
Artroskooppien erityiset tyypit ja käyttö sekä portaalien sijainti kuvataan ja käsitellään yksityiskohtaisesti. Kirjoittajat tarjoavat sekä viivapiirroksia että artroskooppisia valokuvia, jotka auttavat kirurgia ymmärtämään tämän tilan artroskooppista hoitoa. Erityiset leikkaustekniikat (esim. luupohjan valmistelu, ankkurin asettaminen, ompeleiden läpivienti, solmujen solmiminen) kuvataan vaihe vaiheelta.
Leikkausta seuraa kuntoutusohjelma, jossa käsivarsi asetetaan oikein ja ulkokiertoa rajoitetaan ensimmäisten kuuden viikon ajan. Kun slingiä ei enää tarvita, aktiivinen liike ja rajoitettu venyttely sallitaan. Fysioterapeutti ohjaa potilasta kuntoutusprosessin läpi ja siirtyy vahvistavaan ja aggressiiviseen venyttelyohjelmaan oikeaan aikaan.
Stephen S. Burkhart ja Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis jänteen repeämät: Diagnosis and Treatment Strategies. Teoksessa Current Orthopaedic Practice. September/October 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.