Supraventrikulaarinen takykardia, alkudiagnoosi ja hoito
Kun supraventrikulaarinen takykardia (SVT) aiheuttaa oireita, se vaatii välitöntä lääkärinhoitoa. Vaikka monet lääkärit uskovat, että SVT:n tarkka tyyppi on tunnistettava ennen hoidon antamista, tämä ei pidä paikkaansa: hoito voidaan usein aloittaa turvallisesti ja tehokkaasti tuntematta tarkkaa SVT:tä räätälöimällä se elektrokardiogrammissa (EKG) ja anamneesissa havaitun kammiovasteen ominaisuuksien mukaan.
Kammiovasteen ominaisuuksien määrittäminen supraventrikulaarisessa takykardiassa
- Takykardian alkamisvauhti (äkillinen vai asteittainen)
- Syketaajuus
- Regulaarinen vs. Epäsäännöllinen
Nämä ominaisuudet vaihtelevat 7 supraventrikulaarisen takykardian (SVT) tyypin ja eteisen ennenaikaisten supistusten (jotka eivät teknisesti ole SVT:tä, mutta sisältyvät yleisenä ”SVT:n naamioijana”) välillä:
| SVT | Käynnistymisvaihe | Reg? | Rate | P-QRS-suhde | Adenosiinin jälkeen | Syyt | |
| Sinus Tach | Hidas | Reg | 220 miinus ikä | P ennen QRS:ää | Transienttinen hidastuminen | Hypovolemia, Sepsis, kipu, PE, MI, ahdistus, liikunta, kilpirauhasen liikatoiminta, CHF | |
| Kammiovärinä | Kohtauksellinen (tai krooninen) |
Irreg | 100-220 | Fibrillatorinen ”kiemurtelu”, ei P-aaltoja | Kammiolisälyöntitiheys hidastuu ohimenevästi | Sydän tai keuhkosairaus, kilpirauhasen liikatoiminta, leikkaus, keuhkoahtaumatauti, verenmyrkytys, sepsis | |
| Kammiovärinä | Kiireetön | Äkillinen | Reg* | 150 | Flutteriaallot usu. 2:1 | Kammiotaajuus hidastuu ohimenevästi | Sydänsairaus |
| Multifokaalinen eteisvärinä | Hidas | Irreg | 100-150 | Ps:n ulkonäkö muuttuu ennen QRS:ää | Ei vastetta | keuhkosairaus (usu. COPD), teofylliini | |
| AVNRT** | Sudden | Reg | 150-250 | Ei Ps; tai, pieni P (R’) QRS:n jälkeen | Takykardia loppuu | Ei tunneta | |
| AVRT‡ sis. WPW | Sudden | Reg | 150-250 | P kapean QRS:n jälkeen; kun leveä QRS tai a-fib+WPW, ei Ps | Takykardia pysähtyy | Ei tunneta; Ebsteinin anomalia harvoin | |
| Esimerkkiset ennenaikaiset supistukset | Hidas | Irreg | 100-150 | P ennen QRS:ää | Ei vastetta | Stimulantit, ml. kofeiini | |
| Kammiovärinä | Kiireellinen | Reg | 150-250 | P ennen QRS , usein purskeina | Takykardia pysähtyy ~70%:lla | Sydän- ja keuhkosairaudet |
* Eteislepatus voi olla epäsäännöllistä, jos vaihteleva AV-johtuminen.
** AVNRT = Atrioventrikulaarisen solmun re-entrinen takykardia.
‡ AVRT = Atrioventrikulaarinen reciprocating tachycardia; WPW = Wolff-Parkinson Whiten oireyhtymä.
Miten arvioidaan supraventrikulaarista takykardiaa (SVT)
Jos potilaalla ei ole pulssia, älä kutsu sitä supraventrikulaariseksi takykardiaksi (SVT): se on sydänpysähdys, johon liittyy pulssitonta sähköistä toimintaa (PEA). Aloita elvytys ja hoida ACLS:n PEA-algoritmien mukaisesti. Vakaammilla potilailla arvioi SVT vaiheittain seuraavasti.
Ensin älä katso P-aaltoja: katso kammiovastetta siihen, mitä eteisissä tapahtuu. Kysy sitten:
- Onko QRS-kompleksi leveä vai kapea?
- Ovatko QRS:t säännöllisiä vai epäsäännöllisiä? (Säännöllinen on < 10 %:n vaihtelu lyönti lyönniltä lyönnille, tavallisesti < 5 % säännöllisissä takykardioissa).
- Oliko alkaminen äkillinen vai hidas (anamneesin ja mahdollisen sydänseurannan perusteella alkamishetkellä)?
Sitten etsi P-aaltoja pitäen mielessä nämä periaatteet ja sudenkuopat:
- P-aallot seuraavat QRS:ää AVRT:ssä ja AVRT:ssä; kaikissa muissa SVT:ssä ne edeltävät QRS:ää, jos Ps:ää esiintyy.
- Nopeaa kammiotaajuutta omaavissa SVT:ssä P-aallot jäävät usein T-aaltojen peittoon, mutta ne voivat näkyä ”kumpareena” T:ssä.
- Sykkeen ollessa 150 tulisi epäillä, että kyseessä on eteislepatus.
Narrow QRS Complex SVT. Kun takykardiassa on kapea QRS-kompleksi, se on paljon helpompi diagnosoida supraventrikulaariseksi takykardiaksi. Tunnista SVT-tyyppi käyttämällä American College of Cardiologyn (ACC) kapean QRS-kompleksin SVT-algoritmin erotusdiagnoosia.
Lean QRS-kompleksin takykardia. Leveän QRS-kompleksin takykardioiden alkuperä voi olla joko eteisperäinen (jos kimppuhaaralohko tai liitännäisväylä on olemassa) tai kammioperäinen (V-tach, V-fib), joten ne ovat hankalampia ja usein vaarallisempia. Käytä American Heart Associationin (AHA) algoritmia leveän QRS:n takykardioiden erotusdiagnostiikkaan (ja soita kardiologille).
How to Manage Supraventricular Tachycardia
AHA:n takykardian hallinta-algoritmi antaa hyvän yleiskuvan. Sähköistä kardioversiota suositellaan kaikille epästabiileille takykardioille, joilla on pulssi (esim. hypotensio, muuttunut psyykkinen tila, keuhkoödeema, syvä ahdistus jne.). NEJM:n kirjoittaja Mark Link väittää, että adenosiinia voidaan kokeilla ensin, koska se voi muuttaa jotkut epävakaat potilaat vakaiksi. Adenosiinia ei pitäisi antaa henkilöille, joilla on ”bronkospastinen keuhkosairaus” – lähinnä astma, jossa on aiemmin ollut merkittävä bronkospasmi. Tohtori Link ei myöskään suosittele kalsiumkanavasalpaajia ensilinjan käyttöön SVT:n diagnostiikassa/hoidossa, koska niillä on taipumus laskea akuutisti verenpainetta.
Jotkut asiantuntijat suosittelevat vagaalisia manöövereitä, joita seuraa tarvittaessa 6 mg:n adenosiini stabiilissa kapeakompleksisessa SVT:ssä, ja myös leveäkompleksisissa takykardioissa, jotka ovat varmasti säännöllisiä. Vakaat, epäsäännölliset laajakompleksiset takykardiat ovat yleensä Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymää tai eteisvärinää, jossa on poikkeava johtuminen, eikä adenosiinia pidä antaa, sillä se voi aiheuttaa kammiovärinää näillä potilailla. Diltiatseemia ja verapamiilia ei pitäisi käyttää tässä tapauksessa, koska ne voivat aiheuttaa vakavan ja vaarallisen hypotension. Rytmihäiriölääkkeet, kuten prokaiiniamidi, ibutilidi, lidokaiini, amiodaroni ja sotaloli, ovat turvallisempia ja käyttökelpoisempia aineita stabiileihin laajan QRS-kompleksin epäsäännöllisiin takykardioihin.
Potilailla, joilla on hemodynaaminen epävakaus, onko takykardia syy vai seuraus? Esimerkiksi eteisvärinää voi usein esiintyä septisen sokin tai sepelvaltimoiden iskemian aiheuttaman stressin aikana; sitä, vaikuttaako takykardia myös osaltaan hypotensioon (tehden siten SVT:stä ”epästabiilin” ja kardioversiota vaativan), voi usein olla mahdotonta selvittää luotettavasti. Potilailla, joilla on eteisvärinä, jonka syketaajuus on alle 150 minuutissa, rytmihäiriö on asiantuntijoiden mukaan harvoin osasyynä hemodynaamiseen epävakauteen.
Lähteet:
Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Supraventrikulaarisen takykardian diagnostiikka ja hoito. BMJ 2012;345:e7769
Mark Link, MD. Supraventrikulaarisen takykardian arviointi ja ensihoito. NEJM 2012; 367: 1438-1448.