Timothy C. Hain, MD -Sivu on viimeksi muokattu:

Saatat olla myös kiinnostunut monista migreeniä käsittelevistä sivuistamme tällä sivustolla

Takaraivohermon neuralgia johtuu yleensä takaraivohermoon (ON) kohdistuneesta traumasta, joka johtuu usein auto-onnettomuudesta, jossa pää osuu pääntukeen. Muita syitä ovat ylemmän kaularangan (C1-C2) spondyloosi tai harvoin diabeteksen tai kasvaimen aiheuttamat fokaaliset neuropatiat (Ehni ja Benner, 1984). Niskan kiropraktiset manipulaatiot ovat toinen mahdollinen lähde.

Niskahermo voi jäädä kietoutumaan trapezius- ja semispinalis capitis -lihasten kiinnityskohtien alle takaraivoluun (Loukas ym., 2006).

Niskahermoneuralgiassa esiintyy voimakasta takaraivokipua aiheuttavia paroksyymeja, jotka usein muistuttavat vaikeaa migreeniä. Kipu voi olla niin voimakasta, että verenpaine nousee äärimmilleen. Jotkut kirjoittajat raportoivat takaraivoneuralgian aiheuttamasta silmäkivusta. (Mason ym., 2004), ja jopa hammaskivusta on raportoitu (Sulfaro ym., 1995). Suuren takaraivohermon kokeelliset injektiot ihmisillä aiheuttavat voimakasta kipua kolmoishermojakaumassa (Piovesan ym., 2001).

Joskus takaraivohermon neuralgiaa sairastavilla potilailla on myös huimausta, joka johtuu oletettavasti kaularangan huimauksen muunnoksesta. Katso lisätietoja tästä monimutkaisesta aiheesta kohdunkaulan huimausta käsittelevältä sivulta.

Monilla takaraivoneuralgiaa sairastavilla potilailla on myös tyypillisiä migreenin oireita. Tämä saattaa johtua kiputulon ”konvergenssista”, joka laukaisee migreenin yhteisen reitin. (Cady, 2007)

Niskahermossa on kaksi haaraa — suurempi ja pienempi. Useimmiten vamma kohdistuu suurempaan ON. ON saa suurimman osan alkuperästään C2-hermojuuresta. C2-hermojuuren ja mahdollisesti myös ylemmän hermojuuren vaurio voi aiheuttaa takaraivoneuralgian.

Kattava katsaus takaraivoneuralgiaan löytyy artikkelista Vanelderen ym. (2010).

• Epidemiology of occipital neuralgia.
• Niskahalvausneuralgian erotusdiagnostiikka
• Vähemmän yleisiä mahdollisuuksia
• Mitkä testit soveltuvat takaraivoneuralgian hoitoon?
• Miten takaraivoneuralgiaa hoidetaan ?
• Takaraivohermon hermosäryn kestävät hoitomuodot
• Oraaliset lääkkeet hermokipuun
• Topikaaliset lääkkeet hermokipuun
• Kipuun käytettävät antikonvulsantit.
• Kipuun käytettävät masennuslääkkeet.
• Tapausesimerkki hoidetusta takaraivoneuralgiasta:

Epidemiology of occipital neuralgia.

Occipitoneuralgia on hyvin harvinainen, ainakin migreeniin verrattuna. Meidän vastaanotollamme oli vuoden 2014 loppuun mennessä 30 potilasta, joilla oli diagnosoitu takaraivoneuralgia, kun migreenipotilaita oli lähes 3000. Otoneurologian vastaanotollamme ON:n ja migreenin suhde on siis noin 1:100. Potilaidemme joukossa naiset ovat enemmistönä (25/30), ja keski-ikä on 52 vuotta. Tämä on samanlainen jakauma kuin migreenipotilaillamme.

Occipitaalineuralgiaa sairastavilla potilailla on suurempi riita-asian esiintyvyys kuin potilailla, joilla on useimmat muut sairaudet. Tämä johtuu siitä, että pään tai kaulan trauma on tavallinen vammamekanismi takaraivoneuralgiassa.

Niskahalvausneuralgian erotusdiagnostiikka

Henkilöllä, jolla on voimakasta arkuutta juuri niskahalvauksen alapuolella, luettelo tavallisimmista kipulähteistä on mm. seuraavat:

• takaraivoneuralgia
• kaularangan fasettikipu (johon liittyy jokin ylemmistä kaularangan faseteista)
• migreeni ja sen variantit (jännitys-, klusterikipu)
• myofaskiaalinen kipuoireyhtymä, jossa on triggerpiste takaraivon alueella
• faktaalinen (mm.ts. väitetään kipua saadakseen vahvoja kipulääkkeitä tai taloudellista korvausta)

Vähemmän yleisiä mahdollisuuksia

• Vaikka voisi kuvitella, että herpes zoster voisi vaikuttaa takaraivohermoihin, tapausselostuksia on vain sporadisesti (esim. Ipekdal ym., 2013).
• On on raportoitu ON:ia jäljittelevästä kaulanikamatulehduksesta (Kim ym., 2014).
• Korkean kaulan alueen leikkaus voi tietysti aiheuttaa kipua, ja ON:stä on raportoitu korkean kaulan alueen leikkauksen jälkeen (esim. Conroy ym., 2010).
• Vaikka takaraivovaltimon tulehdus voisikin teoriassa aiheuttaa samankaltaista kipua, jokseenkin samaan tapaan kuin ohimovaltimotulehdus, niin tämäkin on äärimmäisen harvinainen tilanne.
• Kummallista kyllä, Pubmedissä ei ole yhtään kiropraktiseen manipulaatioon liittyvää ON-raporttia. Meihin on otettu yhteyttä ainakin yhdestä päinvastaisesta tapauksesta. Jos hyväksytään teesi, että piiskanisku voi aiheuttaa ON:n ja että kiropraktinen ”napsuttelu” muistuttaa piiskaniskua, niin tätä koskevien artikkelien puuttuminen on epänormaalia. Ehkä ero on siinä, että ruoskaniskussa liikkeet tapahtuvat pitch-tasossa, kun taas kiropraktisessa hoidossa rotaatiot tapahtuvat yleensä vaakatasossa.
• Vaikka ”Eaglesin syndrooma” aiheuttaa niskakipua, kipu paikallistuu enemmän nielurisojen alueelle.

Mitkä testit soveltuvat takaraivoneuralgian hoitoon?

Kuten monet muutkin yleiset terveysongelmat (esim. psykiatriset sairaudet, migreeni), takaraivoneuralgia diagnosoidaan pelkästään oireiden perusteella – ei ole olemassa veri- tai kuvantamistutkimuksia, joilla voitaisiin todistaa, että traumaattisen vamman jälkeiset oireet ovat ”todellisia” eikä ”keksittyjä”, kun yritetään saada jotakin etua, kenties korvausta auto-onnettomuudesta. Kuitenkin yleensä tarkkanäköinen kliinikko voi tehdä järkevän johtopäätöksen – – estojen helpottuminen ja voimakkaan kivun merkit (kuten hypertensio) hyökkäysten aikana antavat usein mahdollisuuden tehdä järkevän johtopäätöksen.

Kallonpohjan magneettikuvaus tai tietokonetomografia on yleisin tutkimus. Kaularangan TT-kuvaus on luultavasti hyödyllisin, koska se visualisoi kaularangan fasettinivelet. Voidaan kuitenkin perustellusti käyttää myös magneettikuvausta, johon liittyy kaulan pehmytkudoskuvantaminen, trauman jälkeen, jolloin etsitään objektiivista näyttöä vaurioista.

Vaskulaarinen kuvantaminen voidaan tehdä kaulavaltimon tai selkärangan dissekaation tai verisuonten kompression etsimiseksi. Tämä on kuitenkin erittäin epätodennäköistä, emmekä suosittele verisuonten kuvantamista rutiinitutkimuksena.

Miten takaraivoneuralgiaa hoidetaan ?

Okkipitaalineuralgia voi olla erittäin kivulias, ja hoitomuotoja on useita. Yleensä käytetään hermoblokkeja. Lääkkeistä ei yleensä ole apua takaraivoneuralgiassa, mutta kun ON yhdistyy migreeniin (mikä on yleistä), on järkevää hoitaa molempia. (Sahai-Srivastava ym. 2011.)

Blokit ovat lääkeinjektioita, joiden tarkoituksena on tilapäisesti vaimentaa kipuhermoja. Niitä tekevät tavallisesti anestesiologit kipuklinikalla tai neurologit päänsärkyklinikalla. Yllä on esimerkki. Takaraivoneuralgiassa, jos vammakohta on itse hermo, kuten silloin, kun hermo on kolhiintunut auton niskatukeen, hermo pitäisi tukkia. Hermoilla on melko pitkä kulku, ja optimaalisesta estokohdasta on kirjoitettu useita artikkeleita (esim. Natsis ym., 2006).

Jos vammakohta on jokin ylemmän kaularangan hermojuurista, saatetaan joutua käyttämään monimutkaisempaa C2-kaulahermon estoa. Tämä edellyttää yleensä röntgenkontrollia.

Jos salpa toimii tilapäisesti, se yleensä häviää, kun puudutusvaikutus lakkaa. Pysyvämmän vaikutuksen saamiseksi on pysyvämpi toimenpide hermon vaurioittaminen. Tässä osittainen hermovaurio voi tehdä hermosta entistä ärsyttävämmän, ja täydellinen hermon tuhoaminen voi johtaa denervaatiokipuun.

Jos takaraivohermon esto ei tehoa, kipu tulee todennäköisesti jostain muualta. Olemme kohdanneet kaularangan fasettisairautta sairastavia potilaita, joilla on ON:tä muistuttavaa kipua. Koska kaularangan fasettihermo on lähempänä selkäydintä kuin takaraivohermo, takaraivohermon salpaaminen jättää kaularangan fasettikivun koskemattomaksi. Vastaavasti takaraivohermon vamma, joka on lähellä selkäydintä ennen kallon sisään tuloa, jäisi koskemattomaksi perifeerisen takaraivohermon salpauksella.

Röntgenkuvassa näkyvät takaraivohermostimulaattorin johtimet.

Takaraivohermon hermosäryn kestävät hoitomuodot

Yleishuomautuksena voidaan todeta, että näissä kaikissa on tehtävä jotakin melko pitkäkestoista — yleensä vahingoitetaan takaraivohermoa.

• Radiofrekvenssiganglio-neurektomiassa (RFGN) hermoa vahingoitetaan kuumentamalla sitä mikroaalloilla. Se on vähemmän invasiivinen kuin rhizotomia, koska tarvitaan vain neulaa eikä avoleikkausta. Tämän toimenpiteen suorittavat yleensä kipuklinikan lääkärit. Vanelderenin (2010) mukaan pulssimuotoinen radiotaajuushoito on lupaava hoito. Sen onnistumisprosentti on noin 50 prosenttia, ja onnistuminen korreloi useiden toimenpiteiden käytön kanssa. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). RFGN:n ongelmana on denervaatiokipu — joka voi olla pahempi kuin alkuperäinen hermosärky.
• Takaraivohermon dekompressiokirurgia voidaan tehdä useissa paikoissa. Ducic ym (2014) raportoivat 86 %:n vastausprosentin 14 hermon dekompressiotutkimuksen meta-analyysissä. Tämä on erinomainen tulos verrattuna muihin tässä tarkasteltuihin lähestymistapoihin. Myös tohtori Jho raportoi menestyksestä dekompression avulla. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Näistä neurokirurgien raporteista huolimatta emme tiedä yhtään potilasta, jolla kumpikaan näistä lääkäreistä olisi onnistunut tässä leikkauksessa.
• Ritsotomialeikkaus tarkoittaa hermojen leikkaamista. Ritsotomiaa voidaan käyttää hermosäryn muuttamiseksi tunnottomuudeksi. Toki rhizotomia voi aiheuttaa myös denervaatiokipua. Andrychowski et al (2009) käsittelevät kirurgisia lähestymistapoja. Meistä tämä vaikuttaa samankaltaiselta kuin RFGN, mutta vähemmän kehittyneeltä.
• Ganglioneurektomia on rajumpi kirurginen toimenpide kuin rhizotomia. Acarin ym. mukaan (2008) C2- tai C3-ganglionektomiaan liittyy lyhytaikaista kivunlievitystä (alle 3 kk).
• Niskahermostimulaattori (ks. edellä)– Tämä laite on jotakuinkin kuin istutettu TENS-yksikkö, vain takaraivohermoa varten. Sillä on monia teknisiä ongelmia (Mcgreevey et al, 2012). Niiden on kuitenkin raportoitu tuottavan hyviä ja kestäviä tuloksia (Slavin ym., 2006; Weiner ym., 1999). Ducic ym. (2014) raportoivat meta-analyysissä, että onnistumisprosentti oli 68 %, mutta vakavien komplikaatioiden osuus oli 31,5 %. Vakaviin komplikaatioihin kuuluu lyijyn siirtyminen.
• Cryo — Tämä on toinen tapa vahingoittaa hermoa. Vaikka sillä saattaa olla joitakin etuja RFGN:ään verrattuna, mukaan lukien osittainen vaurioituminen täydellisen hermoleikkauksen sijaan, ON:n hoitoon sopivia antureita ei ole saatavilla Yhdysvalloissa.
• Botox — Tässä ideana on blokata niskahermon ympärillä oleva lihas. Tästä ei ole kokemusta, ja se on myös kallis toimenpide, jonka vakuutus ei yleensä korvaa. Me pidämme ajatuksesta, että se on väliaikainen.
• Fenoli — Toinen denervaatiomenetelmä, johon liittyy fantomikivun vaara. Vaarana on fenolin aiheuttama ihon nekroosi. Tämä ei vaikuta meistä kovin järkevältä ajatukselta.

Tätä kirjoitettaessa (2015) mikään näistä menetelmistä ei vaikuta täysin tyydyttävältä, mutta dekompressioleikkaus ja RFGN (hyvin varovaisesti tehtynä) vaikuttaisivat meistä sopivimmilta juuri nyt. Hoidot näyttävät kehittyvän hyvin hitaasti. Mielestämme on hämmentävää, että takaraivohermon katkaisua RFGN:n tai pelkän rhizotomian avulla ei tehdä useammin. Koska riita-asioita käsittelevillä potilailla näyttää usein olevan oireita, jotka voivat jatkua kohtuullisista hoidoista huolimatta, on mahdollista, että ON:n usein riitaisan kontekstin ja hoitojen nykyisten vaikeuksien välillä on jonkinlainen vuorovaikutus. Toisin sanoen on vaikeampaa todistaa, että hoito tehoaa potilasryhmissä, jotka eivät suostu raportoimaan paranemisesta. Kipulääkäreillä on myös huomattavia esteitä saada korvausta takaraivoneuralgian hoidosta. Tämä vaikuttaa todennäköisesti myös osaltaan ON:n vaikeaan hoitotilanteeseen.

Oraaliset lääkkeet hermokipuun

Aspiriinia tai parasetamolia, ei-steroidisia analgeetteja, kuten torodolia, ja huumausaineita käytetään usein neuralgian hoitoon. Yleensä ei-narkoottiset kipulääkkeet eivät ole riittävän vahvoja hallitsemaan neuralgiakipua, mutta niitä kannattaa kuitenkin kokeilla. Narkoottiset lääkkeet aiheuttavat voimakasta riippuvuutta, ja yleensä yritetään käyttää ensin muita lääkkeitä.

Topikaaliset lääkkeet hermokipuun

Hermokivun paikallishoito on yleensä hyvä idea. Sillä vältetään monet haittavaikutukset ja vältetään riippuvuus.

• Zostrix on voide, jota saa reseptivapaasti. Sitä käytetään sekä niveltulehdukseen että postherpeettiseen neuralgiaan. Sitä ei käytetä kolmoishermoneuralgiaan. Se alkaa vaikuttaa vasta neljän päivän käytön jälkeen. Zostrix toimii tyhjentämällä aine P:tä hermopäätteistä.
• Joskus käytetään myös ksylokaiinivalmisteita, jollaisia käytetään esimerkiksi auringonpolttamiin. 5-prosenttista lidokaiinigeeliä on tutkittu ja sen on osoitettu tuottavan hyviä tuloksia ilman sivuvaikutuksia (Rowbotham et al, 1995).
• Aspiriinia liuotettuna kloroformiin käytetään joissakin maissa hermosärkyyn. Tekniikkana on murskata aspiriinitabletit, liuottaa ne kloroformiin ja levittää kipualueelle (King, 1993). Rubinin (2001) mukaan Zostrixista on ristiriitaista näyttöä, ja edellä mainitulla aspiriinivalmisteella on ”kyseenalainen arvo”.
• EMLA-voidetta on myös käytetty. EMLA sisältää paikallispuudutetta — se on samanlainen kuin auringonpolttosuihkeet (esim. ”solarcaine”).
• Ketamiinivoide on raportoitu tehokkaaksi postherpeettiseen neuralgiaan. Soijalesitiinirakeet (250 g Spectrum LE 102) sekoitettiin 150 ml:aan isopropyylipalmitaattia ja sekoitettiin vähintään 12 tuntia. Ketamiinia (10 ml) lisättiin loppupitoisuuteen 5 mg ketamiinia/mol geeliä (Quan et al, 2003). Ketamiinin on todettu olevan käyttökelpoinen myös muita reittejä pitkin.
• Lidokaiinilaastari on saanut FDA:n hyväksynnän kivun hoitoon. Havaintomme mukaan tämä menetelmä on tehokas useimpiin paikallisiin hermokiputyyppeihin, mutta se on erittäin kallis. Emme tiedä, miksi lidokaiinin kaltaisen vanhan lääkkeen laastariin laitettuna pitäisi maksaa niin paljon.

Kipuun käytettävät antikonvulsantit.

Näitä käytetään yleisesti kolmoishermosärkyyn: Tegretol (karbamatsepiini), Dilantin (fenytoiini) ja Neurontin(gabapentiini) ovat yleisimmin käytettyjä lääkkeitä (Robotham ym., 1998) Tämän katsauksen kirjoittaja käyttää usein Trileptalia (okskarbamatsiini). Niitä annetaan samanlaisina annoksina kuin epilepsian hoidossa, mutta potilaalle annetaan enemmän liikkumavaraa annoksen säätämisessä ylös- ja alaspäin hermosäryn aktiivisuuden mukaan. Myös natriumvalproaattia on käytetty tähän tarkoitukseen.

Okskarbatsepiinista (Trileptal) todettakoon, että vaikka se ei ole FDA:n hyväksymä tähän käyttöaiheeseen, se käyttäytyy samalla tavalla kuin karbamatsepiini. Tässä tilanteessa voidaan käyttää liitännäislääkkeitä. Näitä ovat esimerkiksi baklofeeni ja amitryptyliini (ks. jäljempänä).

Kipuun käytettävät masennuslääkkeet.

Näitä käytetään lähinnä postherpeettiseen neuralgiaan eikä ON:iin.Amitriptyliini on yleisimmin käytetty lääke. Nortryptyliiniä, desipramiinia ja muita voidaan myös käyttää. Näillä lääkkeillä on huomattavia sivuvaikutuksia (esim. sedaatio, suun kuivuminen, painonnousu). Jotkut kirjoittajat väittävät, että amitriptyliini olisi aloitettava 3-6 kuukauden kuluessa vyöruusun puhkeamisesta optimaalisen helpotuksen saamiseksi (Bowsher, 1994). SNRI-tyyppisiä masennuslääkkeitä, kuten Cymbalta, käytetään neuropaattiseen kipuun. On ehdotettu, että tässä käytössä olisi vältettävä beetasalpaajia (Yalcin ym., 2009). Toinen SNRI-tyyppinen masennuslääke, venlafaksiini, on erittäin hyvä lääke migreeniin.

Tapausesimerkki hoidetusta takaraivoneuralgiasta:

Keski-ikäinen nainen joutui auto-onnettomuuteen ja sai sen jälkeen voimakasta päänsärkyä, johon liittyi kipua oikean korvan takana, nenäverenvuotoa sekä haju- ja makuaistin menetystä. Oikean korvan takana olevaa aluetta tunnusteltaessa oli arkuutta ja nykimistä. Alustavaksi diagnoosiksi ehdotettiin Eaglesin oireyhtymää, mutta röntgenkuvat eivät vahvistaneet sitä. Takaraivohermon diagnostiset salpaukset poistivat kivun. Myöhemmin hänelle tehtiin RF-ganglioneurektomia, jonka jälkeen päänsärky lievittyi täysin kuuden kuukauden ajan.

Vaikka esitimme tässä onnistuneen tapauksen, käytännössä onnistumisen puute on paljon yleisempää.