Vaikka potilaiden sairaalasta kotiuttamisen periaatteet eivät ole muuttuneet moneen vuoteen (Department of Health, 2003), kotiutussuunnittelun prosessi ja vauhti ovat muuttuneet tunnistamattomasti. NHS:n resursseilla huolehditaan yhä ikääntyvästä väestöstä, jonka tarpeet ovat toisinaan monitahoisia (Glaeconomics, 2008).

Nykyisin NHS käsittää valtavan määrän vaihtoehtoisia palveluita sairaalahoitoon ottamiselle, mukaan lukien inreach- ja outreach-palvelut sekä nopean pääsyn klinikat, joilla pyritään nopeuttamaan kotiuttamista tai siirtämistä. Lisäksi nyt tunnustetaan, että jokaisen potilaan kotiuttamiseen osallistuvan kliinisen alueen, apteekista kuljetuspalveluihin, on tehtävä yhteistyötä päällekkäisyyksien, tuhlauksen ja usein esiintyvien turhautumisten vähentämiseksi (Hindmarsh ja Lees, 2012).

Kymmenen askelta kotiutussuunnitteluun

Ready to Go – No Delays, joka on yksi High Impact Actions (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009) -hankkeen vaikuttavista toimista, tarjoaa 10-vaiheisen prosessin potilaiden kotiutuksen tai siirron suunnittelua varten.

Yksinkertaisten, osastotasolla toteutettavien kotiutusten osalta prosessi olisi standardoitava koko sairaalassa. Avain tämän tai minkä tahansa prosessin saamiseksi toimimaan johdonmukaisesti organisaatiossa on sen mukauttaminen olemassa oleviin järjestelmiin ja prosesseihin; on hyödyllistä ottaa potilaat ja heidän perheensä mukaan tähän prosessiin.

Vaikka nämä 10 vaihetta eivät ole määrääviä, ne kaikki olisi otettava huomioon, ja niiden olisi muodostettava kehys kotiutus- tai siirtoprosessin auditoinnille ja tarkistukselle.

Suunnittelun aloittaminen ennen sisäänpääsyä tai sisäänpääsyn yhteydessä

Valinnaisessa hoidossa suunnittelu voidaan aloittaa ennen sisäänpääsyä, ja se voi olla seulontatyökalun, riskinarvioinnin tai hoitopolun muodossa. Periaatteena on ennakoida mahdolliset viivästykset ja hallita niitä ennakoivasti. Liverpoolin hoitopolun (Liverpool Care Pathway) käyttöönoton ja elämän loppuvaiheen kysymyksiin kiinnitetyn uudenlaisen huomion myötä on olemassa hoitopolkuja, joilla helpotetaan akuuttipalveluihin otettujen elämän loppuvaiheessa olevien potilaiden nopeaa kotiuttamista.

Hätätapauksissa ja kiireettömässä hoidossa etukäteissuunnittelu ei ole mahdollista, joten käytössä on oltava vankat järjestelmät potilastietojen keräämiseksi – keskeisiä lähteitä ovat muun muassa yleislääkäri, perusterveydenhuoltoryhmä ja hoitajat.

Tunnista, onko potilaalla yksinkertaisia vai monitahoisia tarpeita

Potilaan todennäköisen hoidon polun tunnistaminen hoitoonpääsystä alkaen tai sitä ennen mahdollistaisi sen, että voit tunnistaa, milloin yksinkertaisesta tulee monitahoista. Yksinkertainen kotiutus on sellainen, joka voidaan toteuttaa osastotasolla moniammatillisen työryhmän kanssa; rahoituskysymykset, asuinpaikan muutos tai lisääntyneet terveydenhuollon ja sosiaalihuollon tarpeet tekevät kotiutuksesta monimutkaisen.

Kehitä kliininen hoitosuunnitelma 24 tunnin kuluessa sisäänpääsystä

Useimmilla potilailla, jotka on ottanut vastaan nuorempi hoitohenkilökunta, on hoitosuunnitelma pääpiirteittäin. MDT:n osallistumisen laajuus voi olla minimaalinen riippuen sisäänottoajankohdasta. Esimerkiksi klo 17.00 jälkeen vastaanotetut potilaat käydään läpi tiimissä seuraavana päivänä osastokierroksella. Osastokierrokset liittyvät näin ollen erottamattomasti hoitosuunnitelmiin. Viime kädessä hoitosuunnitelman pitäisi sitouttaa ja keskittää koko hoitohenkilökunta potilaan kanssa suunnittelemaan kotiuttamiseen johtavan hoidon osa-alueet.

Koordinoi kotiuttamis- tai siirtoprosessia

Vaikka useimmat kliiniset alueet ovat kehittäneet järjestelmiä, joissa kotiuttamisen suunnitteluun on varattu koordinaattoreita, näiden roolien välillä on suuria eroja. Jotkut käyttävät toimistohenkilökuntaa koordinoimaan yksinkertaisia tehtäviä, kun taas toiset palkkaavat sairaanhoitajia jopa 7. bändiin asti; jotkut vuorottelevat sairaanhoitajia päivittäisen työvuoron koordinaattorin roolissa, kun taas toiset hoitavat vastuuvapauden myöntämisen koordinaattorin roolia kokopäiväisesti. Viestintä, MDT-työskentely ja arviointi ovat kotiutuskoordinaattoreiden kolme keskeistä tehtävää.

Asetetaan odotettu kotiuttamispäivä 48 tunnin kuluessa sisäänpääsystä

Tämä on osoittautunut uskomattoman vaikeaksi toteuttaa ja juurruttaa organisaation filosofiaan. Potilaan kotiutuspäivämäärä olisi arvioitava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa kotiutussuunnitteluprosessin ohjaamiseksi; päivämäärää voidaan sitten tarkentaa arvioimalla uudelleen potilaan edistymistä kliinisen hoitosuunnitelman mukaisesti (Webber-Maybank ja Luton, 2009). Arvioidulla kotiutuspäivämäärällä on kolme tarkoitusta:

• strateginen: sairaalan kokonaiskapasiteetin ennustaminen;
• operatiivinen: kliinisten suunnitelmien edistymisen ja tulosten arviointi;
• yksilöllinen: jotta potilaat ymmärtäisivät odotukset, rajoitukset ja sen, mitä heiltä edellytetään kotiutussuunnitteluprosessissa (Lees ja Holmes, 2005).

Katso kliininen hoitosuunnitelma läpi päivittäin

Edellyttäen, että kliininen hoitosuunnitelma on aloitettu sisäänpääsyn yhteydessä, tarkastelun potilaan kanssa pitäisi olla suhteellisen suoraviivaista. Review, action, progress (RAP) on terveydenhuollon kansallisen johtamis- ja innovaatioviraston (NLIAH, 2008) ehdottama prosessi. Tärkeää on päivittää suunnitelma MDT:n ja potilaan kanssa (Efraimsson ym., 2003).

Potilaiden ja hoitajien osallistaminen

Tällä pyritään hallitsemaan potilaan/huoltajien odotuksia ja ymmärtämään mahdollisia monimutkaisuuksia tai haasteita; siihen osallistuvat pääasiassa terapia- ja sosiaalihuollon yhteistyökumppanit, joita olisi ohjattava kliinisen hoitosuunnitelman kliinisten lähetteiden ja toimien perusteella. Potilaan valinnanmahdollisuudet tukipalvelujen hyödyntämisessä välimuotoisen hoidon, hoitopolkujen ja/tai dementiahoidon piirissä on otettava huolellisesti huomioon. Osallisuus on keskeinen periaate, ei kertaluonteinen toimenpide. Potilaiden osallistaminen vaatii kokemusta ja kärsivällisyyttä, ja se edellyttää usein useita tapaamisia potilaan, hoitajien, hoitohenkilökunnan ja sosiaalihuollon kanssa.

Suunnittele kotiutukset ja siirrot siten, että ne tapahtuvat seitsemän päivän kuluessa

Tämä edellyttää kotiutusta tukevien palveluiden, kuten terapian, röntgenkuvauksen, kuljetuksen, sairaanhoitopiirin hoitopalveluiden ja välimuotoisen hoidon sitoutumista. Jatkuvuus seitsemänä viikonpäivänä on mahdollista vain, jos sairaala- ja lähipalvelut tukevat seitsemän päivän työskentelyä.

Käytä kotiuttamisen tarkistuslistaa 48 tuntia ennen siirtoa

Tarkistuslistaa on osoittautunut vaikeaksi ylläpitää. Periaate ei ole uusi (Lees, 2006); uutta on käsite, jonka mukaan koko luottamusyhteisössä/organisaatiossa on yksi ainoa tarkistuslista, ja sen varmistaminen, että sitä kehitetään yhdessä perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kanssa. Tarkoituksena ei ole toistaa tietoja, vaan varmistaa, että suunnitteluvaiheen ja kotiutusta edeltävän lisääntyneen toiminnan keskellä ei jätetä huomiotta elintärkeitä suunnitteluun liittyviä näkökohtia.

Päätösten tekeminen potilaiden kotiuttamisesta ja siirtämisestä joka päivä

Sairaanhoitajien johtama kotiuttaminen ei koskaan korvaa hoitohenkilökunnan (MDT:n) ja ylempien johtavien kliinisten päätöksentekijöiden, kuten erikoislääkäreiden, roolia, mutta hyvin harkittu toteutus tukee hoitohenkilökuntia tuottamaan palveluita seitsemässä vuorokauden pituisen ajanjakson aikana (Lees, 2007). On ratkaisevan tärkeää, että hoitotyö tarttuu tilaisuuteen kehittää tätä uutta työskentelytapaa.

Johtopäätökset

Kotiuttamisen suunnittelu on monimutkaista toimintaa, erityisesti kun otetaan huomioon sairaalan ulkopuolella tarjottavat uudet palvelut, kuten välimuotoinen hoito, ja kun väestö koostuu yhä useammista ikääntyneistä ihmisistä, joilla on usein erittäin monimutkaisia hoitotarpeita. Tehokas kotiutussuunnittelu on kuitenkin ratkaisevan tärkeää oikea-aikaisen kotiutumisen ja hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi. Se auttaa myös terveydenhuollon tarjoajia käyttämään rajallisia resursseja mahdollisimman tehokkaasti ja välttämään tarpeettomia takaisinottoja.

Oppimisyksikön on laatinut Liz Lees, konsultoiva sairaanhoitaja Heart of England Foundation Trustissa